小儿急性阑尾炎.ppt

小儿急性阑尾炎 主要内容 一 小儿急性阑尾炎二 新生儿急性阑尾炎 一 概述 最常见的小儿外科急腹症之一婴幼儿发生率低 但误诊率高 并发症多 穿孔率高达40 5岁以上的发病率随年龄递增 12岁为高峰 二 病因 阑尾腔梗阻和病原菌入侵是造成阑尾炎的主要原因 1 阑尾腔的梗阻原因 1 粪石 异物 寄生虫等 2 阑尾壁淋巴滤泡增生 纤维结缔组织增厚或管腔瘢痕狭窄等 3 阑尾位置异常造成曲折 扭转 2 细菌的感染 需氧菌与厌氧菌混合感染需氧菌 大肠杆菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌和链球菌厌氧菌 脆弱类杆菌 产黑色素类杆菌 梭形杆菌 3 神经反射失调 胃肠道功能紊乱致神经支配失调 使阑尾血管和肌肉发生反射性痉挛 加重阑尾腔的阻塞和血运障碍 三 病理 单纯性阑尾炎 阑尾轻度肿胀 粘膜水肿 充血 镜下见粘膜下层有中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润 化脓性阑尾炎约占儿童阑尾炎50 阑尾明显肿胀 浆膜面高度充血 可见脓性渗出物 有脓苔 严重时可穿孔 形成阑尾周围脓肿 或扩散引起腹膜炎 坏疽性阑尾炎各层组织均有炎性细胞浸润 阑尾呈暗紫色 壁有片状或点状坏死 发黑 系膜也明显水肿 血管栓塞 常合并穿孔 并发弥漫性腹膜炎 甚至感染性休克 四 临床表现 一 症状 1 腹痛学龄儿童表现为转移性 6 12h 右下腹疼痛或右下腹持续性腹痛 婴幼儿不能准确诉说腹痛的性质和腹痛的位置 越小越不典型 可有神萎 拒食 腹部拒按等 2 胃肠道症状恶心 呕吐 腹泻 3 全身感染中毒症状中毒症状出现早 发展快 部分早期即有发热 38 左右 二 体征 1 全身情况早期可有体温升高 脉搏反应性加速 婴幼儿可达160次 分左右 可有脱水和酸中毒表现 2 腹部体征右下腹固定压痛腹膜刺激征压痛 反跳痛和肌紧张异位阑尾体征不一 3 其它体征 1 结肠充气试验 用手自左下腹推压降结肠移向横结肠 因气体压力传至盲肠 产生疼痛为阳性 2 腰大肌试验 患儿取左侧卧位 右髋关节过伸 腰大肌受到刺激疼痛为阳性 3 闭孔内肌试验 患儿取仰卧位 使右髋和右大腿屈曲 然后被动向内旋转 引起右下腹疼痛者为阳性 4 直肠指检 如发现直肠右前方有触痛 临床意义表面阑尾位置指向盆腔 三 辅助检查 1 实验室检查 1 血常规白细胞总数及中性粒细胞比例升高 也有个别患儿白细胞上升不明显 2 大 小便常规 一般无明显异常 2 B超 局部可发现回声杂乱 可见阑尾增粗变形 五 诊断 病史 转移性右下腹痛或右下腹持续性痛 胃肠道症状 感染中毒表现 体征 右下腹固定压痛 反跳痛及肌紧张辅助检查 血常规 B超 CT其中体征更具有客观性 诊断价值最大 体检注意事项 1 争取患儿合作2 使用镇静剂3 检查手法轻柔4 反复体检防止误诊的关键 提高警惕 耐心 准确的检查 六 鉴别诊断 1 肠系膜淋巴结炎 常有上感史 发热 咳嗽 腹痛轻微 查体腹部压痛不固定 症状体征分离 2 梅克尔憩室炎临床症状和体征与阑尾炎几近相同 很难区别 阑尾切除手术中探查发现 3 急性胃肠炎 以恶心 呕吐或腹泻为主 腹痛不固定 呈阵发性加剧 腹部压痛不明显 肠鸣音活跃 4 右髂窝脓肿 右下腹外侧有压痛性肿块 髋关节成屈曲状不能伸直 患侧下肢常有外伤及炎症 B超可协助诊断 5 右侧肺炎 右下腹轻度压痛 腹肌紧张不明显 胸部检查及X线检查可确诊 6 过敏性紫癜 早期出现剧烈腹痛 但感染中毒症状较轻 可伴散在的出血斑点 关节肿胀及便血 七 治疗 手术治疗 鉴于小儿阑尾炎病因和小儿急腹症病理解剖特点 不论何种类型阑尾炎 原则上应早期手术治疗 手术方式包括传统手术和小儿腹腔镜阑尾切除术 非手术治疗 发病时间短 6 12h 或者形成阑尾周围脓肿 术后处理 1 一般处理 单纯性和未穿孔的化脓性阑尾炎术后自由体位 阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎者 麻醉清醒后半卧位 鼓励早期下床活动 肠蠕动恢复 排便 排气后 开始饮水 逐步恢复饮食 注意补水 电解质 维持酸碱平衡 2 抗感染治疗 针对需氧菌及厌氧菌联合用药 如头孢菌素 氨基糖甙类 灭滴灵 术后并发症 1 阑尾切口感染 2 腹腔残余感染 盆腔 肠间隙 肝下脓肿 3 术后肠粘连 肠梗阻 4 五日综合征 小儿阑尾炎手术顺利 术后4 5日 少数可至8日 突然出现腹痛 高热 并发展为类似弥漫性腹膜炎表现 以保守治疗为主 多不必手术 新生儿急性阑尾炎 定义 新生儿急性阑尾炎极为罕见 由于其临床症状不典型 诊断困难 穿孔以及死亡概率比较高 常经需要手术以及尸解证实 新生儿阑尾炎很少见 其实占小儿阑尾炎的0 04 0 1 多数患儿为男性 病因和病理生理 新生儿阑尾细长 长度约2 5 3 5厘米 呈现漏洞状 以相对宽大的基底部开口于盲肠 不易发生阑尾腔内梗阻 因此新生儿的阑尾炎很少见 新生儿期阑尾壁薄 血供贫乏 阑尾壁内大量淋巴组织使其缺乏弹性 肠系膜相对长 细菌侵入可以从肠腔直接侵入 也可以通过血液循环达阑尾 阑尾腔的内部主要细菌为大肠杆菌 肠球菌 或厌氧菌 常由上呼吸道感染 肠炎诱发 部分医学家认为 新生儿阑尾炎是NEC在阑尾的一种表现 常因为阑尾壁缺血坏死造成穿孔 早产儿阑尾炎的发病率随着NEC的发生频率增加而增加 新生儿对感染的抵抗力低下 腹膜腔相对小 网膜小尚未发育 使感染迅速扩散 阑尾炎病情进展往往很快 很快导致阑尾坏死 穿孔 导致腹膜炎 临床表现 无典型症状 发病早期多出现哭闹不安 拒奶 有时伴有发热 发生呕吐后才引起注意 呕吐物可以含有胆汁 进行性腹胀 腹壁红肿 体检可以发现腹胀 但往往无典型的局限性压痛 由于新生儿腹壁薄 腹腔内的脏器防御能力差 发炎的阑尾容易出现穿孔 大网膜短小 即使有腹膜炎的存在 也无腹肌紧张的表现 但在下腹壁往往出现水肿 常为腹部感染的特征 病情变化快 腹胀迅速加重 全腹部叩诊呈鼓音 并有移动性浊音 诊断 根据病史以及临床表现 其实很难明确诊断 腹胀和呕吐是最主要的表现 而发热 血常规白细胞计数对诊断其实没特异性意义 绝大多数病理在腹部X线上发现气腹 因此常诊断为消化道穿孔 很少能在术前诊断阑尾炎 急诊手术时发现阑尾病变 发现以下表现时 需要注意阑尾炎 1 发病早期哭闹不安 拒乳 有时发热 特别是高热 个别小儿出现停止排便 排气 2 腹胀严重 腹肌紧张 下腹壁红肿 腹壁静脉曲张 肝脏浊音界消失 3 腹部X线可见膈下游离气体 有时可见腹腔积液 4 右下腹腔穿刺可见脓性液体 需观察其颜色 透明度 气味 5 超声提示右下腹有脓肿 治疗以及预后 尽早手术治疗效果好 不能及时治疗者 病