危重病人的抢救技术ppt课件.ppt

如何做好危重病人的抢救工作 心内科范林 学习目标 1 掌握危重病人的支持性护理措施 各种抢救技术的注意事项 2 熟悉抢救工作的组织管理与抢救设备的管理要点 病情观察的方法 内容 3 能正确实施基础生命支持技术 氧气吸入法 吸痰法及洗胃法 能正确计算给氧的浓度 能准确判断心肺复苏的有效指征 4 具有严谨求实的工作态度和抢救意识 动作轻柔 规范 关爱病人 重点难点 重点 难点 1 危重病人病情观察的内容及支持性护理措施 各种抢救技术的注意事项 抢救设备的管理要点 2 正确实施基础生命支持技术 氧气吸入法 吸痰法及自动洗胃机洗胃法 1 基础生命支持技术 氧气吸入法吸痰法及自动洗胃机洗胃法的操作步骤及注意事项 2 病情观察的内容及方法 胃管洗胃的原理 缺氧对中枢刺激的调节作用 第一节病情观察第二节危重病人的抢救管理和护理第三节危重病人的常用抢救技术 本章主要内容 导入情景 急诊科夜间接诊一位56岁的男性病人 主诉 胸闷 胸痛2小时且含服硝酸甘油无效 该病人既往有高血压病史15年 近两月频繁发作心绞痛 但每次含服硝酸甘油后均能缓解 本次因与他人争执 情绪激动而发病 到急诊室后病人突然意识丧失 颈动脉搏动未触及 请问 1 病人发生了什么情况 2 护士应该观察病人什么内容 3 护士应该如何观察该病人 第一节病情观察 病情观察的方法 病情观察的内容 间接观察法 一 病情观察的方法 利用感觉器官或借助医疗仪器对病人进行观察主要方法包括视诊 触诊 叩诊 嗅诊等 通过与医生或其他医务人员 病人及其家属的交流 以及通过阅读病历 检验报告 交接班报告 以及医疗仪器检查等 了解病人的病情 直接观察法 直接观察法 视诊 触诊 叩诊 用视觉来观察病人全身和局部状态的方法 用手的感觉来感知病人的身体某部位有无异常 用手指或手掌拍击被检查部位体表 据声响来了解脏器大小 形状 位置及密度 inspection palpation percussion 直接观察法 利用耳直接或借助听诊器或其他仪器来听取病人身体各个部分发出的声音 并分析判断声音所代表的不同含义 利用嗅觉来辨别病人的各种气味 嗅诊 smelling auscultation 二 病情观察的内容 一 一般情况 二 生命体征 三 中心静脉压 四 意识状态 五 瞳孔 六 自理能力 一 一般情况 发育与体型饮食与营养状态面容与表情体位 姿势与步态皮肤与黏膜呕吐睡眠排泄物 一 一般情况 发育与体型 发育 正常状态的判断指标 头部的长度为身高的1 7 1 8 胸围约为身高的1 2 双上肢展开的长度约等于身高 坐高约等于下肢的长度体型 临床上把成人的体型分为三种 均称型 正力型 瘦长型 无力型 矮胖型 超力型 一 一般情况 饮食与营养状态 饮食 观察病人的食欲 食量 进食后反应 饮食习惯 有无特殊嗜好或偏食等营养状态 根据皮肤的光泽度 弹性 毛发 指甲的润泽程度 皮下脂肪的丰满程度 肌肉的发育状况等综合判断 临床一般分为良好 中等和不良三个等级 一 一般情况 面容与表情 临床上常见的典型面容有 急性病容 如肺炎球菌肺炎的病人 慢性病容 如恶性肿瘤 肝硬化 严重结核病病人 二尖瓣面容 如风湿性心脏病病人 贫血面容 如各种类型的贫血病人除了以上这四种典型的面容外 临床上还有甲状腺功能亢进面容 满月面容 脱水面容以及面具面容等 一 一般情况 体位 不同疾病可使病人采取不同的体位 例如 昏迷或极度衰竭的病人 不能自行调整或变换肢体的位置 呈被动体位 胆石症 肠绞痛的病人 常辗转反侧 坐卧不宁 采用被迫体位 一 一般情况 姿势与步态 健康成人躯干端正 肢体动作灵活自如患病时可以出现特殊的姿势常见的异常步态 蹒跚步态 鸭步 醉酒步态共济失调步态慌张步态剪刀步态间歇性跛行保护性跛行 一 一般情况 皮肤与黏膜 主要观察皮肤和黏膜的颜色 温度 湿度 弹性及有无出血 水肿 皮疹 皮下结节 囊肿等情况 例如 贫血病人 其口唇 结膜 指甲苍白缺氧病人 其口唇 面颊 鼻尖等部位发绀严重脱水 甲状腺功能减退者 皮肤弹性差心源性水肿病人 可表现为下肢和全身水肿肾源性水肿病人 多于晨起眼睑 颜面水肿 一 一般情况 睡眠 注意观察睡眠的形态 时间 有无难以入睡 失眠 梦游或睡眠中易醒等现象 排泄物包括汗液 痰液 粪 尿等 应注意观察其性状 量 色 味 次数等 排泄物 二 生命体征 生命体征是机体内在活动的一种客观反映 是衡量机体身心状况的可靠指标正常人的生命体征在一定范围内相对稳定 当机体患病时 生命体征会发生不同程度的变化 体温 脉搏 呼吸 血压 注意呼吸的频率 节律 性质 深浅度及呼吸音 注意脉率 节律 强弱 注意体温的变化 注意观察收缩压 舒张压和脉压差 二 生命体征 三 中心静脉压 正常值为5 12cmH2O 小于5 12cmH2O表示右心房充盈不佳或血容量不足 大于5 12cmH2O表示右心功能不良 四 意识状态 正常人意识清晰反应敏捷精确 语言流畅 准确 思维合理 情感活动正常 对时间 地点 人物的判断力和定向力正常 意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 意识障碍程度分为嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 四 意识状态 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 是最轻度的意识障碍 轻度刺激唤醒 但反应迟钝 刺激去除后又很快入睡 其程度嗜睡较深有错觉 幻觉 躁动不安 谵语或精神错乱 强刺激可被唤醒 醒后答非所问 停止刺激后又进入熟睡状态 最严重的意识障碍按程度可分为 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷深浅反射均消失 四 意识状态 格拉斯哥昏迷评分量表 GlasgowComaScale GCS 是对病人的意识障碍及其严重程度进行观察与测定的量表 包括睁眼反应 语言反应 运动反应3个子项目 使用时分别测量3个子项目并计分 然后再将各个项目的分值相加求其总和 GCS量表总分范围为3 15分 15分表示意识清醒 按意识障碍的差异分为轻 中 重三度 轻度13 14分中度9 12分重度3 8分低于8分者为昏迷低于3分者为深昏迷或脑死亡 四 意识状态 格拉斯哥昏迷评分量表 四 意识状态 病人能注视检查者及周围的人 貌似觉醒 但不能言语 不能活动 病人出现大 小便失禁 肌肉松弛 但无椎体束征 因此 又叫睁眼昏迷 去皮质综合征 无动性缄默症 病人能无意识地睁眼闭眼 眼球能活动 瞳孔对光反射和角膜反射恢复 但无自发动作 对外界刺激不能产生有意识的反应 大 小便失禁 存在觉醒和睡眠周期 四肢肌张力增高 病理反射阳性 五 瞳孔 正常瞳孔 呈圆形 两侧等大等圆 正常的瞳孔直径为2 5mm 病理情况下 瞳孔的大小可出现变化 瞳孔缩小 瞳孔变大 直径小于2mm瞳孔直径小于1mm称为针尖样瞳孔 单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期 直径大于5mm一侧瞳孔扩大 固定 常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生 瞳孔的形状 大小和对称性 五 瞳孔 正常瞳孔对光反应灵敏 并于光亮处瞳孔收缩 昏暗处瞳孔扩大 当瞳孔大小不随光线刺激而变化时 称瞳孔对光反应消失 常见于危重或深昏迷病人 观察瞳孔要注意两侧瞳孔的形状 对称性 边缘 大小及对光反应 对光反应 六 自理能力 自理能力 self careability 指人们进行自我照顾的能力 需要观察病人的活动能力及活动耐力 有无医疗 疾病的限制 以及是否借助轮椅或义肢等辅助器具 根据病人进食 个人卫生 行走 如厕 上下床等日常生活活动的自理程度 将自理能力分为完全依赖 协助 自理三个等级 病人的自理能力可以通过量表的测定来确定 如用日常生活活动 ADL 能力量表可评定病人生活自理能力 包括生活料理 生活工具使用等 第二节危重病人的抢救管理和护理 抢救工作的组织管理与抢救设备管理 危重病人的支持性护理 一 抢救工作的组织管理与抢救设备管理 一 抢救工作的组织管理 1 建立责任明确的系统组织结构2 制定抢救方案3 做好核对工作4 及时 准确做好各项记录5 护士参加医生组织的查房 会诊及病例讨论6 抢救室内抢救器械和药品管理7 抢救用物的日常维护8 做好交接班工作 一 抢救工作的组织管理 1 建立责任明确的系统组织结构 组成抢救小组 指定抢救负责人 各级医务人员必须听从指挥 既要分工明确 又要密切配合 抢救时护士可在医生未到之前 根据病情需要 给予及时 适当的紧急处理 一 抢救工作的组织管理 根据病人情况 医生 护士共同参与抢救方案的制定 使危重病人能及时 迅速得到抢救 护士应制定护理计划 明确护理诊断与预期目标 确定护理措施 解决病人现存的或潜在的健康问题 2 制定抢救方案 一 抢救工作的组织管理 3 做好核对工作 各种急救药物须经两人核对 正确无误后方可使用 执行口头医嘱时 须向医生复述一遍 双方确认无误后方可执行 抢救完毕后 由医生及时补写医嘱和处方 抢救中各种药物的空安瓿 输液空瓶 输血空瓶 袋 等应集中放置 以便统计和查对 一 抢救工作的组织管理 4 及时 准确做好各项记录 抢救记录要求字迹清晰 及时准确 详细全面 且注明执行时间与执行者 需在抢救病人及时补记抢救记录 一 抢救工作的组织管理 5 抢救室内抢救器械和药品管理 严格执行 五定 制度 定数量品种定点放置定专人管理定期消毒灭菌定期检查维修保证抢救时使用 一 抢救工作的组织管理 7 做好交接班工作 6 抢救用物的日常维护 保证抢救和护理措施的落实 抢救用物使用后 要及时清理 归还原位 并及时补充 要保持整齐清洁如系传染病病人 应严格按有关消毒隔离要求进行消毒 处理 防止交叉感染 二 抢救设备管理 急诊室和病区均应设抢救室 病区抢救室宜设在靠近护士办公室的单独房间内 要求宽敞 整洁 安静 光线充足 抢救室 二 抢救设备管理 抢救车 1 急救药物 2 各种无菌急救包 3 无菌用物 4 非无菌用物 二 抢救设备管理 常用抢救药 二 抢救设备管理 急救器械 氧气筒及给氧装置或中心供氧系统 加压给氧设备 电动吸引器或中心负压吸引装置 电除颤仪 心电监护仪 简易呼吸器 呼吸机 氧气筒 二 抢救设备管理 中心供氧装置 二 抢救设备管理 心电监护仪 二 抢救设备管理 二 抢救设备管理 电除颤仪 二 抢救设备管理 呼吸机 二 抢救设备管理 简易呼吸器 氧气枕 二 抢救设备管理 电动吸引器 第三节危重病人的常用抢救技术 心肺复苏技术 氧气吸入法 吸痰法 洗胃法 一 心肺复苏技术 一 概述 二 呼吸心搏骤停的原因及临床表现 三 基础生命支持技术 一 概述 心肺复苏 cardiopulmonaryresuscitation CPR 是对由于外伤 疾病 中毒 意外 低温 淹溺和电击等各种原因 导致呼吸 心搏骤停 必须紧急采取重建和促进心脏 呼吸有效功能恢复的一系列措施 基础生命支持技术 basiclifesupport BLS 是指专业或非专业人员在事发的现场 对病人进行及时 有效的初步救护 为建立并恢复病人的循环 呼吸功能 保证重要脏器的血液供应 为急救赢得时间 为进一步治疗奠定基础 二 呼吸心搏骤停的原因 二 呼吸心搏骤停的原因 1 面色死灰 意识丧失 2 大动脉搏动消失 首选部位颈动脉 其次股动脉 摸不到颈动脉或股动脉搏动 二 呼吸心搏骤停的临床表现 注意对尚有心跳的病人进行胸外心脏按压 会导致严重的并发症 注意不要因听心音 测血压 做心电图而延误宝贵的抢救时间 临床表现 二 呼吸心搏骤停的临床表现 具备意识突然丧失和大动脉搏动消失这两项即可做出心搏骤停的判断 应立即实施BLS技术 喘息性呼吸或呼吸停止 瞳孔散大 皮肤苍白或发绀 心尖搏动及心音消失 伤口不出血等 其他表现 基础生命支持技术 三 基础生命支持技术 三 基础生命支持技术 目的 评估 意识 轻摇或轻拍并大声呼叫病人 如无反应 说明意识丧失大动脉搏动 触摸颈动脉或其他大动脉 确认摸不到动脉搏动 可确认心搏停止呼吸 应在保持气道开放的情况下进行判断 如病人的口鼻部无气体逸出 胸腹部无起伏 说明呼吸停止 1 通过实施基础生命支持技术 建立病人的循环 呼吸功能 2 保证重要脏器的血液供应 尽快促进心跳 呼吸功能的恢复 病人准备使病人仰卧于硬板床或地上 去枕 头后仰 解开病人的领扣 领带及腰带等束缚物护士准备着装整洁用物准备纱布 必要时备木板 脚踏凳 有条件的准备听诊器 血压计 手电筒及心电监护仪环境准备安静 宽敞 光线充足 必要时用屏风遮挡 三 基础生命支持技术 计划 判断意识 判断搏动 人工呼吸 立即呼救 开放气道 摆放体位 胸外心脏按压 三 基础生命支持技术 实施 循环进行 10秒内未扪及搏动 立即启动心肺复苏程序 复苏有效判断 能扪及大动脉搏动 血压维持在60mmHg以上 口唇 面色 甲床等颜色转为红润 室颤波由细小变粗大 恢复窦性心律 瞳孔由大变小 对光反射恢复 呼吸逐渐恢复 昏迷由深变浅 出现反射或挣扎 胸外心脏按压 三 基础生命支持技术 实施 按压部位 胸骨中 下1 3交界处 在胸骨中线与两乳头连线的相交处 Circulation C 胸外心脏按压 三 基础生命支持技术 实施 按压部位 胸骨中 下1 3交界处 在胸骨中线与两乳头连线的相交处 Circulation C 胸外心脏按压 三 基础生命支持技术 实施 按压深度 胸骨下陷至少5cm 成人 儿童 婴儿至少下压胸部前后径的1 3 儿童大约5cm 婴儿大约4cm按压频率 每分钟至少100次以上 但不超过每分钟120次 Circulation C 三 基础生命支持技术 实施 开放气道 Airway A 仰头提颏法 仰头抬颈法 双下颏上提法 方法 开放气道 三 基础生命支持技术 实施 Airway A 方法 1 仰头提颏法 抢救者一手的小鱼际置于病人前额 用力向后压使其头部后仰 另一手示指 中指置于病人的下颌骨下方 将颏部向前上抬起 三 基础生命支持技术 实施 方法 2 仰头抬颈法 抢救者一手抬起病人颈部 另一手以小鱼际部位置于病人前额 使其头后仰 颈部上托 开放气道 Airway A 开放气道 三 基础生命支持技术 实施 Airway A 方法 3 双下颏上提法 抢救者双肘置病人头部两侧 双手示 中 无名指放在病人下颌角后方 向上或向后抬起下颌 人工呼吸 三 基础生命支持技术 实施 使用简易呼吸器进行人工辅助呼吸 口对口人工呼吸法 口对鼻人工呼吸法 口对口鼻人工呼吸法 Breathing Breathing B 人工呼吸 三 基础生命支持技术 实施 口对口人工呼吸法 Breathing B 频率 每6 8秒一次呼吸 每分钟8 10次呼吸 在置入高级气道之前 按压与通气比率为30 2 抢救者用手的拇指和示指捏住病人鼻孔深吸一口气 屏气 双唇包住病人口部 用力吹气 使胸廓扩张吹气毕 松开捏鼻孔的手 抢救者头稍抬起 侧转换气 同时注意观察胸部复原情况 人工呼吸 三 基础生命支持技术 实施 口对口鼻人工呼吸法 Breathing B 抢救者双唇包住病人口鼻部吹气 吹气时间要短 均匀缓缓吹气 防止气体进入胃部 引起胃膨胀 人工呼吸 三 基础生命支持技术 实施 口对鼻人工呼吸法 Breathing B 用仰头提颏法 同时抢救者用举颏的手将病人口唇闭紧 深吸一口气 屏气 双唇包住病人鼻部吹气 不留空隙 使胸廓扩张 人工呼吸 三 基础生命支持技术 实施 Breathing B 使用简易呼吸器进行人工辅助呼吸 采用E C手法 用左手拇指和示指将面罩紧扣于病人口鼻部 固定面罩 中指 无名指和小指放在病人下颌角处 向前上托起下颌 用右手挤压气囊约1 2 2 3处 持续1秒 使胸廓抬举 连续2次 通气频率为8 10次 分 当简易呼吸器连接氧气时 调节氧流量至少10 12L min 三 基础生命支持技术 实施 人工呼吸 使用简易呼吸器进行人工辅助呼吸 Breathing B 基础生命支持技术 注意事项 1 病人仰卧 争分夺秒就地抢救 在发现无呼吸或异常呼吸 叹息样呼吸 的心搏骤停成人病人 应立即启动紧急救护系统 马上做单纯CPR2 按压部位要准确 用力合适 以防胸骨 肋骨压折 严禁按压胸骨角 剑突下及左右胸部 按压要适度 过轻达不到效果 过重易造成肋骨骨折 血气胸 甚至肝脾破裂等 按压深度成人至少5cm 儿童大约5cm 婴儿大约4cm 儿童和婴儿至少为胸部前后径的三分之一 并保持每次按压后胸廓回弹 姿势要正确 注意两臂伸直 两肘关节固定不动 双肩位于双手的正上方 为避免心脏按压时呕吐物逆流至气管 病人头部应适当放低并略偏向一侧 基础生命支持技术 注意事项 3 清除口咽分泌物 异物 保证气道通畅 注意呼吸复苏失败最常见的原因 是呼吸道阻塞和口对口接触不严密4 胸外心脏按压和人工呼吸同时进行 所有年龄段的单人施救按压与呼吸比为30 2 双人施救时成人按压与呼吸比为30 2 儿童和婴儿为15 2 新生儿为3 1 如果考虑是心源性心搏骤停 为15 2 按压间断不超过10秒 检查脉搏不应超过10秒 氧气吸入法 oxygeninhalation 是指通过给氧 提高动脉血氧分压 PaO2 和动脉血氧饱和度 SaO2 增加动脉血的氧含量 CaO2 纠正各种原因造成的缺氧状态 促进组织的新陈代谢 维持机体生命活动的一种治疗方法 二 氧气吸入法 氧气吸入法 氧气吸入法 氧气吸入法 目的 评估 病人的年龄 病情 意识 治疗情况 心理状态及合作程度向病人及家属解释给氧的目的 方法 注意事项及配合要点缺氧程度判断 1 纠正各种原因造成的缺氧状态 提高PaO2和SaO2 增加CaO2 2 促进组织的新陈代谢 维持机体生命活动 缺氧程度 病人准备了解吸氧的目的 方法 注意事项及配合要点 体位舒适 情绪稳定 愿意配合护士准备着装整洁 洗手 戴口罩用物准备1治疗盘内备 小药杯 内盛冷开水 纱布 弯盘 鼻导管 棉签 扳手2治疗盘外备 管道氧气装置或氧气筒及氧气压力表装置 用氧记录单 笔 标志3供氧装置 有氧气筒及氧气压力表和管道氧气装置 中心供氧装置 两种环境准备室温适宜 光线充足 环境安静 远离火源 氧气吸入法 计划 氧气吸入法 计划 氧气筒是无缝钢筒 筒内耐高压达14 7MPa 150kg cm2 容纳氧气约6000升 氧气筒的顶部有一总开关 控制氧气的进出 氧气筒颈部的侧面 有一气门与氧气表相连 是氧气自筒中输出的途径 吸氧浓度 21 4 氧流量 L min 氧气筒及氧气压力表装置 氧气吸入法 计划 医院氧气集中供应站负责供给 由管道将氧气输送到门诊 急诊室 手术室 各个病区等 供应站设总开关控制 各用氧单位有固定在墙上的氧气插孔 连接特制的流量表 打开流量表即可使用 此法迅速 方便 管道氧气装置 中心供氧装置 严守操作规程 注意用氧安全 做好 四防 即防火 防震 防油 防热吸氧时 先调好流量后应用 中途改变流量时 先分离鼻导管 鼻塞 与湿化瓶连接 调好流量后再接上用氧过程中观察病人意识 呼吸 脉搏 血压情况 及血气分析结果 判断用氧的疗效若为急性肺水肿的病人吸氧时 湿化瓶内应盛装20 30 乙醇 减轻缺氧症状对未用或已用空的氧气筒 应分别标 满 或 空 的标志 以免急救时搬错 氧气吸入法 注意事项 氧疗的副作用及预防 当吸氧浓度高于60 持续时间超过24小时 可出现氧疗副作用 常见的副作用有 1 氧中毒 2 肺不张 3 呼吸道分泌物干燥 4 晶状体后纤维组织增生 5 呼吸抑制 氧气吸入法 注意事项 三 吸痰法 吸痰法 aspirationofsputum 指经由口 鼻腔 人工气道将呼吸道的分泌物吸出 以保持呼吸道通畅 预防吸入性肺炎 肺不张 窒息等并发症的一种方法临床吸痰装置有中心吸引器 中心负压装置 电动吸引器两种 它们利用负压吸引原理连接导管吸出痰液 电动吸引器 电动吸引器由马达 偏心轮 气体过滤器 负压表 安全瓶 贮液瓶组成 吸痰法 吸痰法 吸痰法 目的 评估 病人的年龄 病情 意识 治疗情况 有无将呼吸道分泌物排出的能力 心理状态及合作程度向病人及家属解释吸痰的目的 方法 注意事项 及配合要点 1 清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 2 促进呼吸功能 改善肺通气 3 预防并发症发生 病人准备了解吸痰的目的 方法 注意事项 及配合要点 体位舒适 情绪稳定护士准备着装整洁 洗手 戴口罩用物准备治疗盘内置盖罐2只 一次性无菌吸痰管数根 无菌纱布 无菌血管钳或无菌镊 弯盘 无菌手套 必要时备压舌板 开口器 舌钳 牙垫治疗盘外置电动吸引器或中心负压吸引装置 手消毒液 必要时备电插板等环境准备室温适宜 环境清洁 光线充足 环境安静 吸痰法 计划 吸痰法 实施 吸痰法 注意事项 严格执行无菌操作 治疗盘内吸痰用物应每天更换1 2次吸痰导管每次更换 气管切开者 每进入气管抽吸一次更换导管一根每次吸痰时间 15秒 以免造成缺氧选择粗细适宜的吸痰管 吸痰管不宜过粗 特别是小儿吸痰吸痰动作轻稳 防止呼吸道黏膜损伤痰液黏稠时 可配合叩击 雾化吸入等方法 提高吸痰效果贮液瓶内的液体应及时倾倒 不得超过瓶的2 3 贮液瓶内应放少量消毒液 使吸出液不致黏附于瓶底 便于清洗消毒 洗胃法 gastriclavage 是将胃管经鼻腔或口腔插入胃内 反复注入和吸出一定量的溶液 以冲洗并排除胃内容物 减轻或避免吸收中毒的胃灌洗方法 四 洗胃法 洗胃法 洗胃法 洗胃