口服营养补充ONS 与围手术期和术后康复.ppt

围手术期和术后康复ONS指南解读和临床实践 主要内容 关注外科高营养风险和不良结局营养支持和围手术期 ERASONS相关指南推荐围手术期 ERASONS应用 外科病人存在蛋白质 热量营养不良 术前疾病导致了营养摄入的下降或需求上升各种检查需禁食手术应激增加了蛋白质的分解代谢手术并发症进一步加剧了蛋白质的丢失 1 黎介寿 蒋朱明 NutritionriskscreeninginChina slargehospitalsofmetropolitans amiddlepointfindingwith5303cases ASPEN 2 住院患者肠外营养支持的适应症指南系列 一 中华医学会肠外肠内营养学分会 2005年10月中华医学会肠外肠内营养学分会适应症指南编写组 30 60 手术患者存在营养风险胃肠手术营养风险最高 AlmeidaAI etal Nutritionalriskscreeninginsurgery valid feasible easy ClinNutr 2012Apr 31 2 206 11 营养风险导致不良临床结局 MarcSchiesser etal AssessmentofanovelscreeningscorefornutritionalriskinpredictingcomplicationsIngastro intestinalsurgery ClinicalNutrition 2008 27 565 570 微创手术患者的营养风险也需重视 一项前瞻性研究 旨在评估营养风险筛查对外科患者术后预后的预测价值 研究纳入75例择期腔镜下腹部大手术的患者 使用NRS2002进行营养风险筛查 研究显示 34 7 的拟行腹腔镜腹部大手术的住院患者有营养风险 ZhouW etal Nutritionalriskisstillaclinicalpredictorofpostoperativeoutcomesinlaparoscopicabdominalsurgery SurgEndosc 2013Jul 27 7 2569 74 营养风险是腔镜大手术后感染性并发症的危险因素 ZhouW etal Nutritionalriskisstillaclinicalpredictorofpostoperativeoutcomesinlaparoscopicabdominalsurgery SurgEndosc 2013Jul 27 7 2569 74 一项前瞻性研究 旨在评估营养风险筛查对外科患者术后预后的预测价值 研究纳入75例择期腔镜下腹部大手术的患者 使用NRS2002进行营养风险筛查 研究显示 营养风险 NRS 3 与术后感染并发症风险增加显著相关 单变量分析 p 0 008 多变量分析 p 0 017 OR 4 87 外科住院患者出院仍处于高营养风险 出院时有营养风险患者 NRS2002 3分 51 出院时中重度营养不良患者 SGA B C 36 1 中国住院患者营养状态动态调查研究 ChinaMulti center ObservationalsurveyofMalnutritionriskEvaluationinhospitalizedpatient MOMENT 主要内容 关注外科高营养风险和不良结局营养支持和围手术期 ERASONS相关指南推荐围手术期 ERASONS应用 指南推荐 规范化营养支持流程 营养筛查和评估是营养支持实施的第一步 UklejaA etal Standardsfornutritionsupport adulthospitalizedpatients NutrClinPract 2010 25 403 414 目前尚无营养筛查的金标准 NRS2002为CSPEN推荐筛查工具结合临床判断为营养支持提供实施依据营养筛查和评估应覆盖围手术期营养支持全过程 营养支持的方式 营养支持 肠外营养 强化食品 肠内营养 ONS oralnutritionalsupplements 除了正常食物以外 用特殊医学用途 配方 食品经口摄入补充日常饮食的不足 H Lochs etal IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition Terminology DefinitionsandGeneralTopics ClinicalNutrition 2006 25 180 186 ONS是基本的营养支持方式 符合生理方便 快捷 无创安全 经济依从性好并发症少 ONS是基本的营养支持方式 应用于营养风险和营养不良患者 具有以下优点 围手术期 ERASONS相关指南解读 围手术期相关指南ERAS相关指南 2006 ESPEN肠内营养指南 术前有重度营养风险的患者 术前10 14天进行营养支持 A 建议从正常食物中无法得到能量需求的患者在手术前使用ONS C 术后胃肠道术后及早正常进食或使用肠内营养 A 口服摄入量应根据不同的手术以及患者对手术的耐受性差异不同进行选择 C 2008 临床诊疗指南 肠外肠内营养学分册 围手术期术前鼓励那些不能从正常饮食中满足能量需要的患者接受ONS 在住院之前就可以开始肠内营养支持 A 1WeimannA ESPENGuidelinesonEnteralNutrition SurgeryincludingOrganTransplantation ClinicalNutrition 2006 25 224 244 2中华医学会 临床诊疗指南 肠外肠内营养学分册 2008版 人民卫生出版社 2009 1Page 49 52 围术期肠内营养 ONS推荐 ESPEN CSPEN 围术期ONS应用推荐 来自英国的指南 术前存在营养不良的患者需给予ONS剖腹产及妇科手术后24h开始ONS腹部手术后患者条件允许时ONS可在术后24h内开始 需加强监测 PublishedbytheNationalCollaboratingCentreforAcuteCareatTheRoyalCollegeofSurgeonsofEngland 移植术前营养不良者需给予ONS移植术后早期开始EN 器官移植肠内营养 ONS推荐 ESPEN Weimanna A etal ESPENGuidelinesonEnteralNutrition SurgeryincludingOrganTransplantation ClinicalNutrition 2006 25 224 244 肝移植外科ONS推荐 CSPEN 中华医学会 临床诊疗指南 肠外肠内营养分册 2008版 人民卫生出版社 2009 1 page77 ERAS 指南推荐 ERAS 促进术后快速康复学会 1MortensenK etal ConsensusguidelinesforenhancedrecoveryaftergastrectomyEnhancedRecoveryAfterSurgery ERAS Societyrecommendations WileyOnlineLibrary 2014 2Kristoffer etal ConsensusReviewofOptimalPerioperativeCareinColorectalSurgery ArchSurg 2009 144 10 961 969 3GustafssonUO etal Guidelinesforperioperativecareinelectivecolonicsurgery EnhancedRecoveryAfterSurgery ERAS Society ClinNutr 2012 31 6 783 800 ERAS指南 ERAS结直肠术后护理的共识中的ONS 术后早期给予ONS直到患者可以摄入正常食物 A 营养不良患者ONS应持续到术后几周 A 1LassenK SoopM NygrenJ CoxPBW HendryPO SpiesC Consensusreviewofoptimalperioperativecareincolorectalsurgery EnhancedRecoveryAfterSurgery ERAS Grouprecommendations ArchSurg2009 144 961 969 2HoffmannH etal Fast tracksurgery conditionsandchallengesinpostsurgicaltreatment areviewofelementsoftranslationalresearchinenhancedrecoveryaftersurgery EurSurgRes 2012 49 1 24 34 围术期应行营养筛查 有风险患者应积极干预围术期减少禁食时间 ONS可用于选择性结肠手术后营养补充 GustafssonUO etal Guidelinesforperioperativecareinelectivecolonicsurgery EnhancedRecoveryAfterSurgery ERAS Societyrecommendations ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 直肠 盆腔手术的ERAS指南 选择性直肠 盆腔手术后应使用ONS以保证足量的营养摄入术后4h即可开始ONS NygrenJ etal Guidelinesforperioperativecareinelectiverectal pelvicsurgery EnhancedRecoveryAfterSurgery ERAS Societyrecommendations ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 结肠手术的ERAS指南 胃切除术的ERAS指南 术前营养不良患者需给予ONS 口服免疫营养素对胃癌患者是否有益证据不足 术后早期进食 MortensenK etal ConsensusguidelinesforenhancedrecoveryaftergastrectomyEnhancedRecoveryAfterSurgery ERAS Societyrecommendations BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 主要内容 关注外科高营养风险和不良结局营养支持和围手术期 ERASONS相关指南推荐外科ONS应用 外科ONS应用实践讨论 外科ONS适应症应用时机使用量 ONS在围手术期的应用研究 SS术前术后均ONSSC术前用ONSCS术后用ONSCC不用ONS SmedleyF etal Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare BrJSurg 2004Aug 91 8 983 90 SS组体重减少程度最小CC组体重减少程度最大CS组和CC组体重减少程度相似 围手术期体重的变化 SmedleyF etal Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare BrJSurg 2004Aug 91 8 983 90 CC不用ONSCS术后用ONSSC术前用ONSSS术前术后均ONS 围手术期并发症及住院时间 SS组术后住院时间短于CC组SS组和CS组并发症发生率低于CC组研究显示 围术期ONS可显著降低术后轻微并发症发生率 与CC组比较p 0 050 SmedleyF etal Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare BrJSurg 2004Aug 91 8 983 90 围手术期费用 SS SC及CS组医疗费用少于CC组SS SC及CS组间医疗费用无显著差别使用ONS的患者总费用比不用ONS的患者节省了300英镑 15 SmedleyF etal Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare BrJSurg 2004Aug 91 8 983 90 围手术期ONS应用 SmedleyF etal Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare BrJSurg 2004Aug 91 8 983 90 围手术期全程给予ONS有助于维持患者体重围手术期ONS有助于改善患者临床结局全程ONS改善临床结局效果更佳围手术期ONS有助于节省医疗费用 SharmaM etal Arandomizedcontrolledtrialcomparingastandardpostoperativedietwithlow volumehigh calorieoralsupplementsfollowingcolorectalsurgery ColorectalDis 2013Jul 15 7 885 91 术后ONS补充 入组择期结直肠手术患者73例 62例随机分组 排除11例 营养支持 SG 组 n 32 常规饮食 CG 组 n 30 随访 n 28 随访 n 27 不接受研究方案3例中断研究1例 不接受研究方案4例 中断研究1例 数据分析 ONS组 对照组 术后ONS有助于增加能量的摄入术后ONS有助于减少住院时间 术后ONS补充 SharmaM etal Arandomizedcontrolledtrialcomparingastandardpostoperativedietwithlow volumehigh calorieoralsupplementsfollowingcolorectalsurgery ColorectalDis 2013Jul 15 7 885 91 术后家庭ONS有助于体重恢复与增加 KeeleAM etal Twophaserandomisedcontrolledclinicaltrialofpostoperativeoraldietarysupplementsinsurgicalpatients Gut 1997Mar 40 3 393 9 Figure3 Weightchangedurningphase1andphase2 Weightsinceadmission kg ONS术前使用显著改善伴营养风险胃癌手术患者的血清白蛋白与血红蛋白指标 陈博等 术前肠内营养支持应用于伴营养风险胃癌患者的临床观察 中华胃肠外科杂志 2013 16 11 1055 1058 安素 组 早餐 250ml 1次 d中餐 500ml 1次 d晚餐 500ml 1次 d口服 使用 术前10天 前瞻性随机对照研究 与对照组 三餐进食等热量等氮匀浆膳 相比 术后3天结果显示 安素 组的血清白蛋白与血红蛋白水平更高 安素 组 n 30 对照组 n 30 BeattieAH etal ArandomisedcontrolledtrialevaluatingtheuseofenteralnutritionalsupplementsPostoperativelyinmalnourishedsurgicalpatients Gut 2000Jun 46 6 813 818 安素 家族 EnsurePlus 400ml d口服 使用 10周 前瞻性 随机对照研究 与对照组 无额外口服营养补充 相比 术后10周结果显示 安素 家族的术后抗生素的使用明显低于对照组 安素 家族 n 52 对照组 n 49 ONS术后使用10周降低患者术后并发症发生率 ONS在结直肠加速康复外科应用 GianottiL etal Safety feasibility andtoleranceofearlyoralfeedingaftercolorectalresectionoutsideanenhancedrecoveryaftersurgery ERAS program IntJColorectalDis 2011Jun 26 6 747 53 ONS在结直肠加速康复外科应用 ONS有助于短半衰期蛋白血清水平的恢复 GianottiL etal Safety feasibility andtoleranceofearlyoralfeedingaftercolorectalresectionoutsideanenhancedrecoveryaftersurgery ERAS program IntJColorectalDis 2011Jun 26 6 747 53 ONS在结直肠加速康复外科应用 ONS耐受性和依从性良好ONS可能有助于降低术后并发症 GianottiL etal Safety feasibility andtoleranceofearlyoralfeedingaftercolorectalresectionoutsideanenhancedrecoveryaftersurgery ERAS program IntJColorectalDis 2011Jun 26 6 747 53 ONS用量和冲调用法 热量 1 06kcal ml 每毫升1大卡左右的热量 方便计算 制剂选择 口感 口味佳 依从性强 包装 400g 罐 小结 围手术期全程及术后康复阶段均可能存在营养风险ONS在围手术期和术后康复营养支持中有着重要地位 有助于改善患者结局ONS是ERAS顺利开展的重要保障 也可用于家庭营养支持整蛋白标准制剂是围术期ONS的首选制剂 ONS应用实例 病例1 择期手术 患者 女性 71岁 病史 肠镜发现回盲部肿瘤2周入院 拟行右半结肠切除术 近期有胃纳减退 体重无明显下降 BMI 19 8 体重 50kg 血常规 WBC9 7 10 9 L RBC3 35 10 12 L Hb98g L HCT30 N79 5 血清蛋白 白蛋白35g L 前白蛋白178g L 治疗经过 营养评价 NRS2002评分 4分SGA B级术前 给予ONS5天 2天在家中 3天病房 每天给予800 1000kcal的整蛋白制剂 安素 术前未灌肠 术后 POD2开始给予ONS 起始量为200kcal d POD3给予400kcal d POD4给予600kcal d POD5 7给予800kcal d POD5停静脉补液 POD6开始进食半流质出院 POD8出院 复评NRS2002为3分 SGA为B级 继续行家庭ONS一个月 每天400kcal 600kcal 疗效 术中肠道清洁度 良排气时间 POD3排便时间 POD4术后并发症 无体重 POD8为49Kg 出院后1月为51kg前白蛋白 POD8为171g L 出院后1月为259g L化疗情况 完成整个疗程 耐受性好 轻度反应 恶心 病例2 急诊手术 患者 男性 80岁