内科学高血压病.ppt

原发性高血压 高血压病 Primaryhypertension 高血压 指以血压升高为主要表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征原发性高血压 高血压病 90 95 继发性高血压 症状性高血压 5 10 一 高血压诊断标准 中国高血压防治指南 2010 诊断标准 1 诊室血压 SBP 140mmHg或DBP 90mmHg测量3次非同日血压均符合上述标准可诊断为高血压2 24小时动态血压平均值 全天 130 80mmHg 白天 135 85mmHg 夜间 120 70mmHg3 家庭血压 正确的家庭血压测量每日2 3次 建议连续测量7天 血压平均值 135 85mmHg 白大衣高血压 WCH 是指有些患者在医生诊室测量血压时血压升高 但在家中自测血压或24小时动态血压监测 由患者自身携带测压装置 无医务人员在场 时血压正常 这可能是由于患者见到穿白大衣的医生后精神紧张 血液中出现过多儿茶酚胺 使心跳加快 同时也使外周血管收缩 阻力增加 产生所谓 白大衣效应 从而导致血压上升 中国高血压防治指南 2010 SBP与DBP不在同一标准时 以高者为准既往有高血压病史 目前正在服用降压药物 现血压虽未达标准 也应诊断高血压单纯收缩期高血压也可按收缩压水平分为1 2 3级 二 流行病学 原发性高血压是最常见的心血管病长期高血压是多种心 脑血管病的危险因素影响心 脑 肾等重要脏器的结构与功能 最终可导致其功能衰竭 三 发病因素 原发性高血压病因尚不清楚目前认为可能是存在一定的遗传易感性 40 加上多种后天环境因素 60 的相互作用 使正常血压调节机制失代偿所致 9 高血压发病的危险因素 不可改变的危险因素可改变的危险因素 年龄 超重 肥胖者增高4倍男性 55岁 女性 65岁膳食高盐 低钾 低钙性别 2 0 1 2mmHg男性多于女性长期超量饮酒3 5 2 1mmHg遗传因素缺乏体力活动长期精神紧张 高血压发病的危险因素 其他因素 避孕药阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 OSAS 四 发病机制 四 发病机制 一 血压的调节神经调节体液调节二 交感神经系统活性亢进三 肾性水钠潴留四 肾素 血管紧张素 醛固酮系统五 细胞离子转运异常六 胰岛素抵抗七 内皮功能异常 肾素 血管紧张素系统 RAS 五 病理改变 动脉细小动脉硬化玻璃样变中层平滑肌细胞增殖和纤维化管壁增厚 管腔狭窄血管壁重塑或重构大中动脉粥样硬化 五 病理改变 心脏左心室肥厚 扩大心力衰竭高血压心脏病 五 病理改变 3 大脑微小动脉瘤形成 破裂 出血 脑出血脑动脉粥样硬化 血栓形成 脑梗死 腔隙性脑梗死 脑出血 脑梗塞 五 病理改变 4 肾脏肾小动脉硬化肾小球纤维化 萎缩肾功能不全肾功能衰竭 肾损害 5 视网膜损害 影响高血压患者心血管预后的重要因素 心血管危险因素水平分层 血压 mmHg 其他危险因素1级2级3级和病史收缩压140 159或收缩压160 179或收缩压大于180或舒张压90 99舒张压100 109舒张压 110I无其他危险因素低危中危高危II1 2个危险因素中危中危很高危III 3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危IV并存临床情况或糖尿病很高危很高危很高危 一般表现 症状头昏 头痛 头晕 头胀 眼花 耳鸣 心悸 健忘 易怒 失眠 乏力 注意力不集中等症状与血压水平不一定成比例 体征主动脉瓣区第二心音亢进 呈金属音第四心音主动脉瓣区收缩期杂音 收缩早期喀喇音左心室肥大体征 六 临床表现 一般表现多见于中老年人起病隐匿 进展缓慢 多无明显症状 常于偶尔体格检查时发现或发生并发症时才发现2002年统计18岁以上患病率达到18 8 七 诊断与鉴别诊断 诊断 确定血压升高非同日测量血压 2 3次达到标准 排除继发性高血压 分级与危险分层量化估计预后 临床病史和家族史 重点了解高血压 糖尿病 血脂紊乱 冠心病 卒中 肾病 心律失常 心力衰竭史危险因素 靶器官损害 并存临床情况既往药物治疗 体格检查 测量双上肢血压 必要时测量双下肢血压 体质指数 BMI 腰围 WC 检查眼底 常规实验检查项目 血生化 血钾 空腹血糖 血脂 TC LDL C HDL C TG 血尿酸 血肌酐血红蛋白和红细胞压积尿液分析 比重 尿蛋白 尿糖和尿沉渣镜检心电图 进一步实验检查项目 24h动态血压监测 超声心动图 颈动脉和股动脉超声 空腹及餐后血糖 C反应蛋白 微量白蛋白尿 尿蛋白定量 胸片 鉴别诊断 排除继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的动脉血压升高占所有高血压的5 10 通过治疗原发病可根治或控制 肾实质性高血压 急性或慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎多囊肾肾移植后肾脏损害为主 出现较早 肾血管性高血压 单侧或双侧肾动脉狭窄肾动脉先天性纤维肌性发育不良多发性大动脉炎肾动脉粥样硬化上腹部或肋脊角可闻及血管杂音 3 原发性醛固酮增多症 高血压伴低钾血症 肌无力 周期性麻痹 烦渴 多尿血浆醛固酮增多血浆肾素活性降低 4 嗜铬细胞瘤 阵发性高血压伴交感神经兴奋表现 血糖升高 代谢亢进血和尿儿茶酚胺及其代谢产物3 甲氧基 4 羟基苦杏仁酸 VMA 增高 皮质醇增多症 Cushing综合征高血压伴向心性肥胖 满月脸 水牛背 皮肤紫纹 毛发增多 血糖增高尿17 羟和17 酮类固醇增多 主动脉缩窄 多数先天性血管畸形少数多发性大动脉炎上肢血压增高而下肢血压不高或降低 妊娠高血压 发生于妊娠中后期分娩后或终止妊娠后部分恢复为正常血压部分演变为原发性高血压 注意继发性高血压 40岁以下年轻高血压患者血压升高明显多种降压药物联合疗效不佳急进性或恶性高血压病情突然变化者 进一步实验检查项目 血浆肾素活性血 尿醛固酮血 尿儿茶酚胺大动脉造影肾脏和肾上腺超声 CT或MRI 高血压患者临床评价 评价血压水平排除或诊断继发性病因评价靶器官损害及其严重程度评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症 八 治疗 一 目的与原则最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险降压的同时干预所有可逆性危险因素适当处理并存临床情况 导致心血管死亡的事件链 冠脉血栓形成 猝死 心肌丧失 心力衰竭 死亡 神经内分泌活化 心肌缺血 冠状动脉病变 粥样硬化左心室肥厚 危险因子高脂血症高血压糖尿病吸烟 DzauVetal AmHeartJ 1991 121 1244 心肌梗死 心律失常 重构 心室扩大 二 降压目标一般情况 140 90mmHg老年患者SBP 150mmHg 但舒张压不能低于65 70mmHg合并糖尿病和 或肾病 130 80mmHg 高危组和极高危组 立即开始降压治疗同时纠正其他危险因素治疗并存临床情况改善生活方式或行为 中危组 可观察血压数周同时纠正其他危险因素改善生活方式或行为 低危组 可观察血压数月改善生活方式或行为 改善生活方式或行为 合理膳食适当运动戒烟限酒心理平衡 合理膳食限制钠盐 减少脂肪 增加蔬菜水果 改善饮食结构 节制饮酒 保持正常体重 BMI 25kg m2 坚持适量体力活动 戒烟 保持良好心态 正确对待各种环境压力 给药原则 长期 终身治疗24h平稳降压可耐受的最低水平有效而无明显副作用不影响生活质量 给药原则 较小有效剂量联合用药不宜频繁换药长效 方便 经济遵循个体化给药原则 降压药物治疗 利尿剂 受体阻滞剂钙离子拮抗剂 CCB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体阻滞剂 ARB 受体阻滞剂 利尿剂 双氢克尿噻 氢氯噻嗪 12 5mg 25mgqd吲达帕胺 寿比山 钠催离 1 25mg 2 5mgqd呋塞米20 80mgbid螺内酯20 40mgqd tid 利尿剂尤其适宜于 老年收缩期高血压伴充血性心力衰竭女性高血压合并肥胖合并糖尿病 禁忌症 绝对 痛风相对 妊娠 受体阻滞剂 美托洛尔25mg 100mgbid比索洛尔5mg 10mgqd卡维地洛12 5 25mgqd bid 受体阻滞剂尤其适用于 较年轻患者心率较快患者合并心绞痛合并心肌梗死后伴充血性心力衰竭妊娠 禁忌症 绝对 AVN 病窦 哮喘 COPD 急性心衰相对 周围血管病 糖耐量减低 运动员或经常运动者 钙通道阻滞剂CCB 硝苯地平5mg 10mgtid硝苯地平控释片 拜新同 30mg 60mgqd尼群地平10mgbid CCB 非洛地平缓释片 波依定 2 5mg 5mgqd氨氯地平 络活喜 5mgqd拉西地平4mgqd CCB尤其适用于 老年收缩期高血压合并心绞痛合并颈动脉粥样硬化合并周围血管病妊娠 禁忌症 相对 快速性心律失常 充血性心力衰竭 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI 卡托普利12 5mg 50mgbid tid依那普利10mg 20mgbid贝那普利10mg 20mgqd培哚普利4 8mgqd雷米普利2 5 10mgqd福辛普利10 40mgqd ACEI发挥双系统保护作用 ACEI尤其适用于 伴充血性心力衰竭伴左心室肥大合并心肌梗死后合并糖耐量减低或糖尿病合并糖尿病肾病肥胖患者 禁忌症 绝对 妊娠 高血钾 双侧肾动脉狭窄 血管紧张素 受体阻滞剂ARB 氯沙坦50mg 100mgqd缬沙坦80mg 160mgqd厄贝沙坦150mg 300mgqd替米沙坦20mg 80mgqd ARB尤其适用于 伴充血性心力衰竭合并糖耐量减低或糖尿病合并糖尿病肾病ACEI所致咳嗽 禁忌症 绝对 妊娠 高血钾 双侧肾动脉狭窄 受体阻滞剂 多沙唑嗪1 16mgqd哌唑嗪1 10mgbid tid特拉唑嗪1 20mgqd bid 受体阻滞剂不作为首选药 适用于高血压伴前列腺增生及难治性高血压患者 主要副作用为直立性低血压 降压治疗方案 增强疗效减小剂量减少副作用血压超过目标血压20 10mmHg以上 应考虑选用2种降压药作为初始用药 不同种类降压药物之间的联合用药 实线代表普通高血压人群首选的联合用药 方框表示经对照干预试验证明此类药物有益 新指南联合用药推荐 有并发症和合并症的降压治疗 1 脑血管病CCB2 冠心病A B3 心力衰竭A B4 慢性肾衰竭ACEI5 糖尿病ACEI 顽固性高血压治疗 服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理 必须包括利尿剂 的降压药物 血压仍 140 90mmHg 常见原因 血压测量错误降压方案不合理药物干扰降压作用容量超负荷胰岛素抵抗继发性高血压 三 恶性或急进型高血压 DBP 130mmHg头痛 视力模糊 眼底出血 渗出和乳头水肿 肾损害进展迅速 常死于肾功能衰竭 脑卒中或心力衰竭 四 高血压引起的并发症 高血压 心房颤动 主动脉夹层 痴呆 慢性肾功能衰竭 心力衰竭 左心室肥厚 心肌梗死 高血压脑病 冠心病 脑出血 缺血性脑卒中 子痫 并发症 一 高血压危象有诱因血压急剧上升 头痛 面色苍白或潮红 烦躁 眩晕 恶心 呕吐 心悸气促及视