出凝血基础理论.ppt

1 出凝血基础理论 SYSMEXSHANGHAI 2 患者 血栓 出血 疾病来自血小板凝血因子纤溶 3 一种精细的平衡 Factors Inhibitors Fibrinolysis Coagulation Fibrinolysis Coagulation Factors Inhibitors 存在抑制物 Pharamacologic warfarin heparin AlloorAuto antibodiestoFactors 天然抑制物 ActivatedProteinC ProteinS Anthrombin 出血 血栓 4 止凝血风险 一种连续统一体 因子水平下降纤溶增强 因子水平增强天然抑制物下降 因子抑制物 Acrosstherangeof Normal thereisa30 foldincreaseinThrombingeneration 50 150 150 50 出血的风险 血栓的风险 正常 5 止血 保持血液在血管内呈流动的状态并维持血液循环目的是终止出血并仅针对受伤部位参与成分 血小板 与一期止血有关 凝固系统 与二期止血有关 纤溶系统 感染 创伤复原过程 6 血小板 RBC 出血 黏附 聚集 凝固反应 初级血栓 二级血栓 纤维蛋白凝块 内皮层 血管内皮受损 止凝血的过程 7 止凝血的过程 凝血酶 黏附和聚集 纤维蛋白 止血块 血小板的黏附和聚集 0min 10min 5min 二级止血 初级止血 凝固 8 止凝血的过程 9 一期止血 10 初级止血 最先是由血管受损后引起血小板的的生理反应以阻止出血机制 血小板经凝血酶刺激而活化 血小板经GPIb和vonWillebrand因子 VWF 之间的交互作用黏附变形 血小板颗粒物质的释放以补充更多血小板到受损部位 血小板的聚集在GPIIb IIIa aIIbb3 和纤维蛋白原交互作用下以形成最初的栓子引发二期止血 凝固蛋白 受药物的影响 血小板功能状况及血管壁状况的影响 11 一期止血的检测实验 出血时间 AssessesallcomponentsofVirchow striad 体内测试 直接在患者身上执行 使用替代的工具进行 体外 出血时间的检测血小板聚集 检测血小板聚集的能力 通过体外添加不同的诱导剂 主要用于评价血小板糖蛋白IIb IIIa受体的功能VonWillebrand因子 VWF 测试 测定VWF的数量和功能 协同血小板在受损部位发挥黏附的作用 评价VWF与血小板糖蛋白Ib受体交互作用的功能 12 二期止血 13 二期止血 血液凝固过程机制 凝固蛋白相继激活形成凝血酶 凝血酶使纤维蛋白原形成纤维蛋白 纤维蛋白加固在一级止血中形成的血小板栓子成为更稳固的血栓块 二级止血栓子 防止受损部位进一步的血液流失 14 凝血因子 FactorXII FXII FactorXI FXI FactorX FX FactorIX FIX FactorVIII FVIII FactorVII FVII FactorV FV FactorII 凝血酶原 转化为凝血酶 FIIa FactorI 纤维蛋白原 转化为纤维蛋白 activatedFXII FXIIa activatedFXI FXIa activatedFX FXa activatedFIX FIXa activatedFVIII FVIIIa activatedFVII FVIIa activatedFV FVa 15 凝固的瀑布学说 FXI FIX FVII Fibrinogen Fibrin FXIa FX FXa FII Thrombin FVa FX FXII FXIIa FIXa TF TissueFactorCa CalciumionPL Phospholipid 16 体内 v 体外 凝固 生理 体内 凝固依赖于组织因子途径 目的是形成血栓实验室 体外 凝固依赖于接触系统 经典的瀑布学说原理 通过一步步的生物化学反应使不具活性的酶原依次转化成具有活性的酶 放大的过程 以分钟计量的FactorXII产生大量的凝血酶 目的是形成凝固块 17 更新的二期止血 组织因子联合FVIIa在创伤处启动凝固少量形成的凝血酶激活血小板凝血因子在血小板表面形成复合物大量形成的凝血酶使纤维蛋白原转化成纤维蛋白纤维蛋白加固了血小板栓子 一期止血 并使止凝血完成 18 止凝血发生的时间构成 血小板 凝血因子 纤溶蛋白 一期止血 血管立即收缩 在很短时间内血小板黏附 即时 几分钟内血小板聚集 二期止血 几秒内凝血因子活化 几分钟内纤维蛋白形成 纤溶 纤溶蛋白立即发生激活 血栓的溶解需要几小时 19 出血 平衡被打破 因子 抑制物 纤溶 凝固 存在的抑制物 Pharamacologic warfarin heparin AlloorAuto antibodiestoFactors Thrombosis 20 血栓 平衡被破坏 Fibrinolysis Coagulation Factors Inhibitors Inhibitors ActivatedProteinC ProteinS Anthrombin 21 结论 一期止血 血小板参与的过程 当血管受损时形成止血栓子二期止血 凝血因子参与的过程 始于组织因子暴露 由TF FVIIa复合物 外源途径 激活FXa形成少量的凝血酶 同样的在活化的血小板表面经FIXa和FVIIIa 为中间复合物激活FXa形成凝血酶 大量凝血酶的产生显示出血或血栓的危险 22 凝血实验室检查 23 实验室检查 外源途径 XII 组织因子 PT外源 共同 纤维蛋白原 纤维蛋白凝块 内源途径 XI IX VIII X V II VII APTT内源 共同 途径 共同 24 样本 血液收集于枸橼酸钠抗凝的试管中由于枸橼酸钠结合了钙使血液保持流动 可用于检测凝固功能 将试管经过离心分离血浆层 白细胞 血小板 和红细胞 用于测试的血浆 血浆含有纤维蛋白原 血清不含有纤维蛋白原血浆是 乏血小板的 血小板层留在淡黄色层里 淡黄色层 红细胞层 血浆 25 常用凝固测试 凝血酶原时间 PT 活化的部分凝血活酶时间 APTT 定量纤维蛋白原 FIB 凝血酶时间 TT 特殊凝血因子测试 基于PT的因子测试 FVII FV FX和FII 基于APTT的因子测试 FXII FXI FIX和FVIII 26 凝血酶原时间 PT PT试剂成分凝血酶原 组织因子 重组 人源或动物源性脑粉 脂质 源自血小板从血浆分离后的磷脂 CaCl2 用作再钙化 与枸橼酸钠螯合因试剂中同时含磷脂和脱辅基蛋白而成为 完善的 试剂 凝固形成时间 12秒 37oC孵育 3分钟 0 1ml凝血活酶 Ca 0 1ml血浆 外源途径 VII 组织因子 PT外源 共同 X V II Common Fibrinogen FibrinClot Pathway 27 PT测试 一步法 凝固激活和重钙化同时发生凝血活酶试剂 组织因子 TF 重组 人或动物脑粉 启动凝固 脂质 源自血小板除去血浆的磷脂 提供凝血分子复合物反应必需的表面 CaCl2 再次加入钙离子与枸橼酸钠抗凝剂螯合 蛋白与磷脂结合所必需的 肝素中和剂 排除治疗用的肝素的影响或最小化 因同时含有磷脂和脱辅基蛋白 TF 被称为 完善的 相对于局部 凝血活酶试剂 28 PT的应用 临床应用 诊断 FVII缺乏的初筛实验 治疗 口服抗凝剂治疗监测 OAC 也指抗 vitaminK AVK 治疗 实验应用 外源或组织因子途径 FactorVII 共同途径 FactorsX V II和I 纤维蛋白原 3 4vitaminK 依赖蛋白 FVII FX FII FIX用APTT测定 29 国际标准化比率 标准化 用算数的方法降低PT试剂中的差异 凝血活酶 仅用于监测受长期抗凝剂治疗影响的患者 稳定口服抗凝剂的使用 预防抗凝剂治疗不足下的再次血栓发生 预防抗凝剂治疗过量的出血并发症发生 INR 患者PT 正常平均PT ISI 30 PT延长的原因 缺乏或异常 FVII 外源途径 FV FX FII prothrombin 和FI 纤维蛋白原 PT和APTT同时延长VitaminKantagonists PT能敏感的检测到3 4的vitaminK 依赖的促凝蛋白减少 FVII FX 和FII FIX用APTT测定 抗凝剂的药学原理是使vitaminK 依赖因子不能与钙离子结合从而降低血液凝固性肝脏疾病 vitaminK 依赖蛋白合成的地方 香豆素 warfarin 和凝固蛋白清除的地方 31 活化的部分凝血活酶时间 APTT试剂组成激活剂使FXII转化成FXIIa磷脂 替代 体内 凝固反应发生的血小板的表面 CaCl2 再次用到的钙离子与枸橼酸钠螯合所说的 部分凝血活酶 是指没有用到组织因子 两步法 活化和重钙化 内源途径 XII APTT内源 共同 IX VIII 纤维蛋白凝块 凝固形成的时间 30秒 37 C孵育 3分钟 0 1ml血浆 XI X V II 途径 纤维蛋白原 0 1ml激活剂 0 1mlCaCl2 共同 32 APTT实验 部分凝血活酶 没有用组织因子作为凝固的启动 激活 两步法实验 激活 重钙化试剂成分 激活剂 FXII转化为FXIIa 磷脂 替代体内凝固反应发生的血小板磷脂表面 缓冲液 使血浆混合反应的pH变化最小化 CaCl2 再次加入钙离子与枸橼酸钠螯合 33 APTT试剂激活剂 激活剂类型 微粒激活剂 Kaolin 硅藻类 微粉化或胶体氧化硅 寅式盐 非微粒激活剂 鞣化酸 液体激活剂 激活剂使用的基本原理 为反应的发生提供较大的表面 测试所需的孵育影响时间 替代最初的玻璃表面用于执行部分凝血活酶时间测定 PTT PTT凝固时间的缩短减少了测试的不精密度 34 APTT试剂中的磷脂 来源 人胎盘 兔脑 牛脑 大豆 提纯 或合成类脂质浓度 高水平 对狼疮抗凝物不敏感 掩盖或模糊了抑制物 低水平 对狼疮抗凝物敏感 强调抑制物的影响 磷脂的类型 用低水平的磷脂酰丝氨酸作为试剂对狼疮抗凝物较敏感 35 APTT的应用 初筛实验 内源 和严重的共同途径 的因子缺乏实验室监测 未组分肝素 其它抗栓药物监测 直接凝血酶抑制剂 狼疮抗凝物实验室检测 36 APTT延长的原因 最常见的原因 肝素 或治疗剂污染 狼疮抗凝物其它原因 凝血因子缺乏 FVIII 血友病A或VonWillebrand病 FIX FXI FXII 肝脏疾病 大部分凝血因子产生的地方 凝血因子的大量消耗 如DIC 37 凝血疾病的筛查 APTT PT XII XI IX VIII X V II I VII 若仅aPTT延长 最可能的缺乏是FactorsXII XI IX或VIII若仅PT延长 最可能是FactorVII缺乏当两种初筛实验均延长时 缺乏的是共同途径的FactorsX V II 和I 38 延长的PT APTT 39 PT和APTT小结 当患者需要使用PT和APTT来筛查时 都可能有潜在的出血 若样本不存在华法令或肝素 那么 PT延长而APTT正常 FVII的缺乏 PT正常而APTT延长 内源凝血因子的缺乏 FVIII FIX FXI 或FXII PT和APTT同时延长 共同途径的因子缺乏 FX FV FII 或纤维蛋白原 PT 通过INR 用于口服抗凝剂治疗的监测 warfarin APTT用于肝素抗凝治疗的监测APTT受抑制物影响如狼疮抗凝物 40 纤维蛋白原测试 凝固形成时间 15seconds 37 C孵育 2minutes 0 2ml血浆 0 2ml稀释的凝血酶 定量测定纤维蛋白原测定血浆中存在的纤维蛋白原的总量低水平 称为低纤维蛋白原血症 可遗传获得但多见于获得性引起 如 DIC 肝脏疾病或降纤治疗高水平可见于感染 因纤维蛋白原是急性时相蛋白 FibrinClot II Fibrinogen 凝血酶时间 TT 评估血浆中纤维蛋白原的功能TT凝固时间延长 HEPARIN 直接凝血酶抑制剂 低纤维蛋白原血症 纤维蛋白原结构异常 纤维蛋白降解产物升高 41 定量测定纤维蛋白原 凝固形成时间 5 14seconds 37 C孵育 3分钟 0 2ml稀释血浆 0 1ml凝血酶 定标血浆通过系列梯度稀释 1 5 1 10 1 20 和1 40 建立参考曲线 见下图 病人血浆用缓冲液10倍稀释 1 10 患者凝固时间为秒通过参考曲线换算为浓度 例 患者凝固时间为8 0seconds对应纤维蛋白原浓度为281mg dl纤维蛋白原浓度与凝固时间成反比 58 115 230 460 10 1 35 0 18 3 9 5 281 5 1 8 0 Patient mg dLFibrinogen ClottingTime Seconds 42 基于PT或APTT通过稀释执行测试 1 10 1份血浆加9份缓冲液 混合研究测试使用稀释的患者血浆与特异性的 乏因子血浆 来纠正 例如 稀释的患者血浆加入乏FVIII血浆来纠正FVIII的缺乏 因子活性水平的测试 举例患者测得的时间 50 1秒 根据参考曲线得到FVIII活性为38 Referencecurve Interpolatedpatientvalue 76 2 71 0 65 7 60 5 53 8 50 1 48 1 41 4 80 75 70 65 60 55 50 45 40 1 10 100 38 PercentFactorActivity APTT seconds 43 凝固 一种平衡的行为 44 凝固抑制 外源途径 XII 组织因子 纤维蛋白原 纤维蛋白凝块 内源途径 XI IX VIII X V II VII 抗凝血酶 蛋白C系统 45 抑制物 天然抑制物 蛋白C 活化的 和蛋白S 抑制凝血因子FVIIIa和FVa 抗凝血酶 抑制FXIa FIXa FXa FVIIa TF 和凝血酶 IIa 病理抑制物 获得或自体免疫抗体对应特异性凝固因子药物抑制剂 肝素和低分子量肝素 Warfarin 直接凝血酶抑制剂 46 纤溶 47 止血 一种精密的平衡 凝固 纤溶 形成血栓 溶解血栓 产生凝血酶 产生纤