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肌电图检查 康复医学科刘伟蓬 概念 广义的肌电图包含有针肌电图 神经电图 诱发电位三部分 这也是临床电生理学的基石 涉及到具体的患者检查中总是这三项检测技术的不同组合 为了方便讲解 在此分三个部分介绍 概念 狭义的肌电图学是指用同心圆针插入肌肉中 图1 搜集针电极附近一组肌纤维的动作电位 以及在插入过程中 肌肉处于静息状态下 肌肉作不同程度随意收缩时的电活动 肌电图是一种测定运动系统功能的手段 现以被广泛应用于区别肌无力和萎缩 是肌病所致 或神经所致 还是其它原因所致 图1 具体说来 通过针肌电图 对躯体不同部位肌肉的测定 可了解 1 肌肉病变是肌源性损害 还是神经源性损害 2 神经源性损害的部位 前角细胞 运动根 干 末梢 3 病变是活动性还是慢性 4 神经再生能力 5 提供肌强直的诊断依据 适应证下运动单位损害 神经源性损害 肌源性损害 禁忌证无特殊禁忌证 有出血倾向 反复感染者慎用 仪器设备 使用肌电图仪 肌肉的电活动常采用同轴单芯针电极插人到骨骼肌 经对称分差放大器放大 在显示器上观察到肌电的图形 并有相应的扬声器 录音 打印设备 刺激器多采用输出恒压或恒流 机器还具备延迟线 平均器 均加器 储存 锁定装置 近年来 采用了计算机控制 可自动记录和分析肌电情况 进行平均电压计算与显示 频谱分析 神经传导速度计算 以及储存 打印 使之更为精确 方便 操作程序 1 准备检查前 1 了解患者的病史及明确检查肌电图的目的 以便确定需检查的肌肉以及检查的步骤和目的 2 向患者解释检查时正常反应 消除恐惧心理 3 完成针电极及检查部位的选择和消毒 2 检查部位 1 肌源性病变 出现肌肉萎缩时 选择病变的肌肉进行检查 必要时行双侧同名肌对比检查 2 神经根或神经丛病变时 寻找该神经根支配下的肌肉进行检查 3 步骤 1 在拟检查的相应体表皮肤进行常规消毒 2 将消毒的针电极插人肌肉 观察插针时 肌肉松弛时和肌肉做随意运动时的肌肉生物电活动 3 插针时 在肌电图示波屏出现一阵电位波动 4 肌肉松弛时 在肌电图示波屏出现一根基线 无电位活动 5 轻度肌肉收缩时 可出现双相或三相的电位 幅度为0 5 1mV 频率为5 20Hz 随着肌肉收缩力量的增大 频率增加 6 肌肉大力收缩时募集反应 正常为干扰相 神经源性损害为单纯相 或无反应 肌源性损害为干扰相 但波幅低平 神经或肌肉病变时 肌肉松弛可出现自发电位 常见的有纤颤电位 正峰波 束颤电位等 纤颤电位 正峰波有诊断意义 针肌电图对肌肉神经源性损害和肌源性损害检查常规的小结 表1 表1 注意事项 1 检查前要认真了解病史 确定肌电检查目的 避免不必要的检查或遗漏某些肌肉检查而延误诊断 2 肌电仪器要放置在空气干燥 温度适宜 15 25 C 无干扰的房间 最好在屏蔽室内 3 肌电检查要有定性和定量的结果 定性是对肌肉放松时的静息电位 收缩时的运动单位电位的时限和幅度作出诊断 定量是对足够数量运动单位电位的时限和电压求取平均值 注意事项 4 结合临床检查和肌电图的结果全面分析作出正确诊断 5 操作完成后 电流输出回零 避免再次开机电击患者 6 检查当日不做物理治疗和其他检查 空腹时不宜进行 神经电图检查 神经电图是评定下运动单位神经疾患及神经功能状态较为可靠的方法 包括神经传导检查和反射检查 神经传导检查研究感觉神经和运动神经传导的功能 反射检查研究神经传人传出通道的功能 神经电图能了解神经功能的正常 异常或缺失 并区分脱髓鞘性病变与轴索性病变 确定反射弧损害 区分感觉神经和运动神经的损害及确定损害的节段 包括近心段和远心段 正中神经模式 图2 图2 一运动神经传导速度的测定 运动神经传导检查是测定冲动在运动纤维上传导的一种方法 能直接测定运动神经的兴奋性和传导性 图3 图3 适应证1 周围神经损伤 2 周围神经炎 3 肌肉疾病 禁忌证无特殊禁忌证 仪器设备 使用肌电图仪 包括刺激和记录两部分 刺激仪采用输出恒压或恒流式的方波电流 脉宽为0 5 lms 频率为lHz 使用超强强度刺激 刺激电极采用直径5 7mm的表面双电极 记录电极置于该神经干所支配的肌肉表面 操作程序 1 方法测定运动神经和传导速度 使用间距20 30mm的双电极 选择神经干近 远两点做为刺激点 记录电极置于神经所支配的肌肉表面 测定以下参数 图4 图4 1 M波的形状 振幅 时限 面积 2 由刺激开始到出现诱发电位的潜伏期 包括近端刺激潜伏期和远端刺激潜伏期 3 运动神经传导速度 传导速度 m s S 一Sz cm X10T 一TZ ms 式中 S 近端刺激点至记录点的距离S 远端刺激点至记录点的距离T 近端潜伏期T 远端潜伏期2 判定标准正常的运动神经传导速度为50 70m s 但因所查的神经节段 温度及患者的年龄 性别的不同而有差异 注意事项 1 测试前全面了解患者的症状和体征 以确定神经电图的检查部位 2 神经电图检查 要对某一肢体至少检查病损的2根神经的功能状态 以确定有无其他神经受累 3 测定神经传导速度时 保持电极固定 防止压迫性移动所致距离改变引起的误差 二感觉神经传导速度的测定 感觉神经传导检查是测定冲动在感觉纤维上传导的一种方法 能直接测定感觉神经的兴奋性和传导性 仪器设备 使用肌电图仪 选择输出的方法持续时间为0 1 0 2ms 刺激频率1 2Hz 超强刺激 分别使用环状表面电极进行刺激和记录 图5 图5 操作程序 1 方法可使用顺向法和逆向法 1 顺向法 是在指 趾 端或皮肤刺激 在相应的神经干记录 2 逆向法 是在感觉或混合神经干进行刺激 在指 趾 端或皮肤记录 2 测定的参数包括图6 1 感觉神经的潜伏期 是从刺激开始到诱发的感觉神经动作电位的第1个正波峰 2 感觉神经的传导速度的确定是用潜伏期 ms 除刺激点至记录点距离 mm 得出 m s 图6 3 判定标准根据所记录电位幅度 潜伏期及传导速度作出判断 正常的感觉神经和传导速度以及影响因素与运动神经传导速度大致相同 感觉神经传导速度的改变出现在周围神经病变的早期 即当患者有感觉障碍和肌肉萎缩时 所以 感觉神经传导速度的测定在临床早期具有重要诊断意义 三 F波的传导速度 F波的命名 形成 临床意义 评估运动神经近髓段的传导功能及运动神经元的兴奋性 图7图8 F波是测定兴奋波在运动神经元的纤维上往返传导的速度 图7 图8 操作程序 1 方法F波是以超强电量刺激运动神经 在其支配的远端肌肉上记录到出现M波后潜伏期较长 变异大的动作电位 刺激电极置于神经干的近端 刺激强度较运动传导速度再加大20 一100 2 判定标准F波的潜伏期一般进行20次刺激 以最短潜伏期为计算标准 F波传导时间 F波潜伏期 ms 一M波潜伏期 ms 一1 2F波的传导速度 刺激点至C 上肢 或L1 下肢 棘突距离 mm F波传导时间 ms 四 H反射图9 图10H反射测定的是感觉和运动纤维往返传导的速度 也是周围神经病变的参考指标之一 H反射的测量技术 H反射的测量技术 图9 图10 操作程序 1 方法采用10 20V的低电压 2 3Hz的刺激频率 刺激胫神经 并在腓肠肌上记录 2 判定标准H反射的潜伏期约为30 40msH反射的传导速度 刺激点至C 棘突距离X2 mm H波潜伏期一M波潜伏期一1 ms 神经电图临床应用病例介绍图11 16 图11 图12 图13 图14 图15 图16 诱发电位检查 诱发电位是中枢神经系统在感受各种刺激时所激发的神经电位 诱发电位检查法可用于检查某些中枢神经系统损害的亚临床病灶 检出视觉通路 脑干以躯干感觉的病灶 特别是有些不能完全显示的病灶 诱发电位可分为视觉诱发电位 脑干听觉诱发电位 躯体感觉诱发电位 以下介绍躯体感觉诱发电位 躯体感觉诱发电位是刺激躯体 混合 神经 在 上行通路 及中枢记录的神经电位 基本原理 SEP的原理人体布满了各种感受器 声 光 电 机械的 化学的各种刺激只要强度达到阈值都可以转换成电信号 以电脉冲的形式由周围向中枢传递 躯体感觉 深感觉 浅感觉 从末梢神经 中央后回解剖通路是确定的 因此刺激感觉神经 在其通路是可以检出感觉神经电位 在皮层检出的感觉电位称为诱发电位 目前认为SEP的形成主要与深感觉通路有关上肢的N9 锁骨上电位 N11 N13 颈髓电位 N20 皮层电位 与楔束通路有关下肢的N7 腘窝电位 N22 T12 L1腰髓电位 P40 皮层电位 与簿束通路有关 仪器设备 躯体感觉诱发电位检测需放大器放大20万倍 通频在100 2OOOHz 用表面电极刺激混合神经 刺激波宽0 1一lms 频率0 5一IHz 刺激强度接近运动阑 记录电极放置中央后回感觉皮质投影区 参考电极常规放置前额 头部或耳垂 图17图18 图17 图18 操作程序 1 检查前耐心向患者解释 消除恐惧心理 以期更好的合作 2 检查前擦拭受试皮肤表面 除去表皮脂质 降低皮肤电阻 3 正常的体感诱发电位判断 1 刺激上肢正中神经各波的起源P9 N9 来自于臂丛神经远端 P N11 N13 来自颈神经根进人脊髓 颈髓 P P14 来自于丘脑以下的内侧丘系 P N18 来自丘脑腹外侧核 Nio是到达皮质的第1个电位 NZ 以后的成分Pzs N3s Pas等来自顶叶皮质 2 刺激下肢胫后神经各波的起源N 在胭窝记录到周围电位 Nzi Naa P17 N24 为Tiz脊髓 腰髓 电位 P3 P31 N35 头皮记电位来自于大脑皮质下 Pa P40 是皮质的电位 3 正常的体感诱发电位具有以上各波的潜伏期和振幅 中枢神经感觉传导速度为60