甲状腺肿瘤护理查房.ppt

甲乳护理查房 2011 11 16 病史介绍 患者 徐美桂 女 49岁患者于2010年12月16日在我愿门诊体检 查甲状腺彩超示 甲状腺右侧叶内实质性病灶 腺瘤可能 无声嘶 无多饮多食 无易出汗 心慌及手颤等症状 未行特殊治疗 2011年7月28日在我院行右甲状腺肿块穿刺细胞病理学检查示 甲状腺滤泡上皮细胞增生 分化尚好 易见特莱细胞 现为进一步诊治 门诊以 结节性甲状腺肿 收入我科 起病来 患者一般情况可 饮食睡眠可 大小便如常 体力体重无明显变化 病史介绍 既往史有运动系统症状 发现 颈椎病 十余年查体 体温36 3 脉搏80次 分呼吸20次 分血压128 94mmHg 病史介绍 专科情况 颈软 发音可 饮水未见呛咳 甲状腺右侧叶可触及大小约3 2cm肿块 质稍软 边界尚清 移动度可 随吞咽可上下移动左侧叶甲状腺未及明显肿块 双侧颈部未及明显肿块 双侧颈部未及明显肿大淋巴结 临床知识回顾 什么是甲状腺肿瘤 甲状腺肿瘤是常见病 多发病 其中绝大多数是良性腺瘤 少数为癌 罕见肉瘤 甲状腺肿瘤大多数是无痛的孤立结节 甲状腺大多发生于女性 女性甲状腺良性肿瘤的发病率较男性高2 4倍 临床知识回顾 病因1 甲状腺素原料 碘 的摄入异常碘是人体的必需元素 但在碘不足或过量时 都会使甲状腺的形态结构和功能发生改变 2 内分泌紊乱 甲状腺乳头状腺瘤和促甲状腺激素关系密切 有人认为促甲状腺激素 TSH 长期刺激 能促使甲状腺增生 形成结节 甚至演变为恶性肿瘤 临床知识回顾 3 放射性物质影响已经证明头颈部外放射是甲状腺瘤的重要致病因素 特别是儿童 医生对儿童头颈部接受过放射照射者 应警惕甲状腺恶性肿瘤 早期诊断非常重要 如在甲状腺内偶尔发现结节 肿块较坚硬 近期增长迅速 具有压迫症状 尤其声音嘶哑 应考虑有甲状腺恶性肿瘤之可能 有颈淋巴结肿大者更应高度怀疑 4 遗传因素甲状腺瘤的发生可能与遗传因素有关 此现象在甲状腺髓样恶性肿瘤患者较为突出5 10 的髓样癌患者具有阳性家族史 临床知识回顾 甲状腺肿瘤的辅助检查 1 甲状腺超声波检查 B超可以明显辨别甲状腺肿块属于囊性或实质性 彩色B超还可以观察肿块的血流情况 以此为诊断良 恶性肿瘤提供参考 血流丰富者有恶变可能 2 甲状腺吸131碘率测定 无论良 恶性肿瘤 甲状腺吸131碘率多为正常 功能自主性甲状腺腺瘤可以偏高 3 甲状腺核素扫描 甲状腺腺瘤及少数甲状腺癌可以表现为热结节或温结节 甲状腺囊肿 甲状腺腺瘤囊性变或内出血表现为凉结节或冷结节 一般轮廓清晰 边界规则 4 颈部X线检查 当甲状腺肿瘤巨大时 可见气管受压或移位 部分瘤体内可见钙化影像 甲状腺淋巴造影显示网状结构中有圆形充盈缺损 边缘规则 周围淋巴结显影完整 5 病理检查 有助于甲状腺肿瘤病理性质的确定 但目前对甲状腺针刺活检在诊断甲状腺恶性肿瘤中的地位意见不一 有的学者认为必须除甲状腺炎外始可进行 甲状腺肿瘤的临床表现 甲状腺肿瘤的临床表现 1 颈前鄂肿块 颈前有结块肿大是本病最基本的临床特征 也是诊断本病的主要依据 2 甲状腺功能紊乱症状 部分甲状腺肿瘤转化为毒性结节时 可伴有甲状腺功能亢进 出现心悸 烦躁 汗出 恶热 易于激动 手抖等症状 3 局部压迫症状 在肿瘤增大时 部分病人可有局部压迫症状 压迫声带麻痹可致声音嘶哑 甲状腺肿瘤的临床特点 患者多为女性 年龄常在40岁以下 一般均为甲状腺体内的单发结节 多个者少见 瘤体呈园形或卵园形 局限于一侧腺体内 质地较周围甲状腺组织稍硬 表面光滑 边界清楚 无压痛 随吞咽上下活动 生长缓慢 大部分病人无任何症状 乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血 此时 肿瘤体积可在短期内迅速增大 局部有胀痛感 甲状腺癌的治疗要点 手术治疗1 甲状腺部分切除或大部分切除2 颈淋巴结清扫放射性碘131治疗131碘清除甲状腺癌术后残留甲状腺组织 清甲 治疗和甲状腺癌的复发及转移病灶的治疗 手术心理准备 热情接待患者 介绍住院环境 告知患者有关甲状腺肿瘤及手术方面的知识 说明手术必要性及术前准备的意义 手术医师的工作经验及手术技巧 以消除患者顾虑 多与患者交谈 消除其顾虑和恐惧 了解其对所患疾病的感受 认识和对拟行治疗方案的想法 对精神过度紧张或失眠者 遵医嘱适当应用镇静剂或安眠药物 使其处于接受手术的最佳身心状态 体能训练及体位准备 让病人仰卧 伸颈 垫高肩背部 头后仰 尽量能使下颌 气管 胸骨处于同一水平线 充分暴露术野部位 如病人缺乏有效的体位训练 术中颈过伸体位可能压迫颈部神经及血管 使颈椎周围组织疲劳而引起病人烦躁不安 既影响术中操作又易误伤周围组织 神经及血管 引起严重并发症 指导病人练习深呼吸 学会有效咳嗽及咳痰 训练床上大小便 手术病人饮食护理 甲状腺手术病人术前要注意营养 给予高热量 高蛋白 高维生素饮食 以清淡 易消化饮食为主 术前 周开始禁止进食刺激性食物 手术病人术前备皮 术前做好术野备皮及药物皮试 术日再次检查术区皮肤准备情况 如毛囊有无炎性反应 若出现皮肤毛囊炎性反应 应进行皮肤护理及相应的延期手术 防止感染 药物准备 常用药物 卢戈碘溶液用法 口服 每天 次 第 日每次 滴 第 日每次 滴 依此逐日每次增加 滴至每次16滴为止 然后维持此剂量 注意事项 服用碘时 将其滴于饼干或水中 切忌直接入口腔 以免引起口腔黏膜损伤 嘱其多饮水 加强口腔卫生 如出现恶心 呕吐等不适 通知医生及时处理 心率过快者给予口服普萘洛尔10 每天 次 术前禁用阿托品 以免引起心动过速 术前12 禁食 6 禁水 嘱病人禁烟 术后护理 一般护理 回病房后 应去枕平卧6h 给与氧气吸入3 5L min 严密观察生命体征 特别是呼吸的频率 节律 定时测量并详细记录 麻醉清醒 血压平稳后 取半卧位 以利于呼吸引流 咳嗽时用手按压颈部切口 麻醉清醒后6h如无呕吐感可进温凉流质饮食 注意少量慢咽 避免呛咳 以免引起颈部血管扩张 鼓励患者起坐进食 术后2天开始进食 观察患者说话声音有无嘶哑 术后24 48h应卧床休息 减少颈部活动 禁食刺激性食物 以免影响伤口愈合 术后护理 切口及引流管的护理 术后局部切口冰袋持续冷敷24h 可使血管收缩 减少渗血 冰袋不可过重 以免压迫颈部引起呼吸及引流管不畅 引流管不可扭曲 反折 防止脱落 引流袋每天更换 严格无菌操作 密切观察引流液色 质 量 一般24h不超过50ml 以后逐渐减少 如出血新鲜 量多且有血凝块 应立即报告医生 拆开切口重新止血 必要时再次手术 常规于患者床旁放置无菌气管切开包及手套备用 如无异常 引流管一般于48h后拔出 术后护理 呼吸护理 密切观察患者有无呼吸困难和烦躁不安 如有异常应立即采取措施防止窒息 气管塌陷或双喉返神经损伤者 有发生窒息的可能 应立即行气管切开术 急救时通常采用颈前甲状软骨和环状软骨间插入粗针头以缓解窒息 使抢救成功率达100 了解有无喉返及喉上神经损伤 术后有无抽搐现象 有无高热 寒战 心率持续不降等甲状腺危象 如有异常要及时报告 术后护理 甲状腺危象的护理 应严密观察体温 脉搏 血压 意识的变化 6h内应将体温控制在38 5 以下 若体温超过38 5 脉搏 120次 min 烦躁 呕吐 腹泻 大汗 昏迷等危象发生 应给予物理降温 吸氧 按医嘱给予碘剂 激素 镇静剂及冬眠合剂等 如果有喉部水肿 呼吸音粗糙和喉鸣音 应遵医嘱给予地塞米松5mg 庆大霉素8万U雾化吸入 使肿痛减轻或消失 术后护理 特殊并发症的护理 注意有无口唇及四肢发紧 麻木 手足刺激 抽搐等甲状腺机能低下表现 必要时查生化 血钙 血磷 有上述症状时按医嘱静脉推注10 的葡萄糖酸钙 预防感染 保证抗生素滴入通畅 观察用药效果 预防伤口感染 饮食 颈丛麻醉者 术后6小时起可进少量温或凉流质 禁忌过热流质 以免诱发手术部位血管扩张 加重创口渗血 放射性碘131治疗 碘131治疗甲状腺癌的适应症1 甲状腺乳头或滤泡状腺癌 已有远处转移 经查病灶部位有吸131碘能力者 2 手术后复发或术后残留及因故不能接受手术治疗病灶部位有吸131碘能力者 3 病人一般情况良好 白细胞不低于3 0109 L 肝 肾功能严重不全者 放射性碘131治疗 一 碘131治疗甲状腺癌的治疗前准备1 禁含碘饮食4周 停用甲状腺片4 6周或停用T3片剂2周 2 检查病人周围血象和肝肾功能 必要时作骨髓穿刺 3 作甲状腺部位或转移灶显像和吸131碘计数 了解病灶部位有无吸131碘功能 4 测定血清甲状腺球蛋白 Tg 血清T3 T4 TgA 血清促甲状腺激素 TSH 等 放射性碘131治疗 二 促进转移灶吸收131碘1 外科手术切除原发灶及尽可能多的甲状腺组织 注意保留甲状旁腺和防止损伤喉神经 视情况清扫颈部淋巴结 放射性碘131治疗 治疗的不良反应与处理1 周身局部反应 131碘治疗后 患者有周身乏力 食欲下降 个别还有恶心 腹泻 口干 病灶部位酸胀等反应 这种反应一般是一过性的 可进行对症处理 2 甲状腺功能减退 这是131碘治疗DTC及转移灶的必然后果 要实行替代治疗 对保留有较多残余甲状腺组织者 在服131碘后一周开始口服甲状腺片40mg 每日3次或左旋甲状腺素 T4 200 250ug d替代治疗 对甲状腺基本完全去除者 吸131碘率 5 于服131碘后24小时即开始按 饱和剂量 方案给予甲状腺激素 放射性碘131治疗 3 造血系反应 周围血象和骨髓可不同程度受到暂时抑制 经休息2 3个月后恢复正常 必要时可给升血药 4 并发白血病和肺纤维化 国内尚无并发白血病的报道 严重的 多发的肺转移灶者131碘治疗后 有少数可发生肺纤维化 一般孤立转移灶很少发生肺纤维病变 健康宣教 1 心理调适 甲状腺病人术后存有不同程度的心理问题 指导病人调整心态 积极配合治疗 多开导病人并且关心鼓励病人与病人建立一种良好的护患关系 2 功能锻炼 为促进颈部功能恢复 术后病人在切口愈合后可逐渐进行颈部活动 直至出院后3个月 颈淋巴结清扫术者 因斜方肌不同程度受损 功能锻炼尤为重要 故在切口愈合后即应开始肩关节和颈部的功能锻炼 并随时保持患侧上肢高于健侧的体位 以防肩下垂 健康宣教 3 治疗 甲状腺全切除者应遵医嘱坚持服用甲状腺素制剂 以预防肿瘤复发 术后需行放射治疗者应遵医嘱按时治疗 并保持良好的心态4 随访 教会病人颈部自行体检的方法 病人出院后须定期随访 复诊颈部 肺部和甲状腺功能等 若发现结节 肿块或异常应及时就诊 并且不要忧心过虑 如果不能保持一个良好的心态也就没有好的效果 健康宣教 饮食护理1 饮食营养均衡 进食高蛋白 低脂肪 低糖 高维生素食物 由少吃多餐到定时定量 多吃新鲜蔬菜 水果和海带 紫菜等 2 手术后在放疗时因为有恶心 呕吐 食量减少 可用旋复化 桂皮 薏米 沙参 芦根 玉竹 云苓 每日一剂 水煮 分2次服 至症状消失或基本控制 同时 术后要在床上坚持活动 下床