2015年护理质控标准1.doc

.2015年护理质量检查项目及评分标准目录护理质量评价指标及计算方法1优质护理服务质量检查项目及评分标准 2-12优质护理服务质量检查项目及评分标准2-23分级护理及病人管理质量检查项目及评分标准2-14分级护理及病人管理质量检查项目及评分标准2-257S病区管理质量标准2-167S病区管理质量标准2-27急救物品及仪器设备管理质量检查项目及评分标准8护理安全质量检查项目及评分标准2-19护理安全质量检查项目及评分标准2-210医院消毒隔离质量检查项目及评分标准11护理文件书写质量考核评价项目及评分标准2-112护理文件书写质量考核评价项目及评分标准2-213输血护理质量检查项目及评分标准2-115输血护理质量检查项目及评分标准2-216培训质量检查项目及评分标准17教学质量检查项目及评分标准18夜班护理质量检查项目及评分标准19住院患者对护理工作满意度调查表20出院患者对*科护理服务评价表21护理质量评价指标及计算方法 2015年1月修订序号指标项目计算方法合格率说明1优质护理质量、人力资源管理、整体护理质量合格分90分合格率=合格病区数/抽查病区总数100100%100%病区开展优质护理服务，实施责任制整体护理2健康教育质量（检查相关项目在优质护理中体现 健康教育标准分100分、合格分90分)健康教育合格率=健康教育合格患者数/健康教育抽查患者数100100一级质控每个病区抽查5个患者，按月算合格率（请列出床号、姓名）2、二、三级质控检查每个科室抽查4例患者，计算总合格率（请列出床号、姓名）3分级护理、危重病人护理、围手术期护理质量合格分90分分级护理合格率、危重病人或围手术期病人护理合格率=合格患者数/抽查患者总数100分级护理100%1、一级质控每个病区抽查特级及一级护理危重患者5个，按月算合格率2、二、三级质控检查每个科室抽查4例特级或一级护理危重患者，计算总合格率（2名危重，2名手术）3、请记录抽查每位患者的床号、护理级别、姓名、扣分及原因47S病区管理质量 (标准分100分 合格分90分)合格率=合格病区数/抽查病区总数100100%7S病区管理质量 (标准分100分 合格分90分)5急救物品及仪器设备管理质量(标准分100分、合格分95分，其中急救物品完好率100%）急救物品完好率=急救物品合格件数/急救物品总件数100100%随机抽查抢救物品若干件包括：药物、器械、用物6护理安全质量(标准分100分 合格分90分)合格率=合格病区数/抽查病区总数100100%护理安全质量(标准分100分 合格分90分)7消毒隔离质量(标准分100分、合格分95分)消毒隔离合格率=消毒隔离合格病区数/消毒隔离抽查病区总数100100%8护理文件书写质量(标准分100分，合格分90分)护理文书书写合格率=护理文书书写合格份数/护理文书抽查总份数10095% 每个病区抽查病历3份：（包括体温单、病人首次护理记录单、患者护理记录单、医嘱单、入院信息、各种评估单）请写出床号，姓名9输血护理质量(标准分100分 合格分95分)输血护理合格率=输血护理患者合格数/输血护理抽查患者数100100%一级质控：科室有患者输血时随时检查；无输血的科室不查该项内容10培训质量(标准分各100分 合格分90分)培训合格率=培训合格病区数/抽查培训病区总数100100%11教学质量(标准分各100分 合格分90分)教学合格率=教学合格病区数/抽查教学病区总数100100%12护理技术操作合格率（合格分为90分）护理技术操作合格率=护理技术操作考核合格护士人数/考核护士总人数100100%随机抽查护理操作13护理理论考试合格率（合格分为80分）护理理论考试合格率=护士参加考试合格人数/护士参加考试总人数100100%14年护理事故发生次数015年压疮发生次数0除特殊情况外、但需通过备案、论证优质护理服务质量检查项目及评分标准 2-1 2015年1月修订表（标准分100分，合格分90分，其中人力资源、临床路径、整体护理、健康教育单项总结按100分计算） 项目检查方法标准要求评分标准人力资源管理30分资料完善护士知晓查资料现场查看1科室成立由科主任任组长的优质护理服务领导小组。2制订有具备专科特点的细化、量化的优质护理服务工作计划，并实施3. 有责任护士岗位职责，各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求4. 护理人员知晓优质护理服务的目标和内涵。5对出院患者进行满意度调查（每科每月至少自查10名出院患者）。6患者的投诉有调查处理。7. 每月8日前在护理信息系统填写“优质护理服务”信息汇总表，30前填写本月亮点。不符合要求一处扣1分，提问护士知晓内容80%扣1分护士条例执行检查检查提问2名护士1.严格执行护士条例，无执业证护士不能单独上岗，有执业证后经考核合格符合准入后才能独立上班。2.护士岗位职责、护理人员调配方案，紧急状态人力资源调配原则及流程，护士知晓。3.护理人员相应岗位职业防护用具齐全，措施落实好（配化疗药物时按要求做好个人防护。）用过的污染物品或被传染病病原体污染的物品，严格按照医院医疗废弃物管理的有关规定处理。禁止用污染的手接触机器开关和清洁区域及清洁物品，护理隔离患者按接触严密隔离病人护士职业基本防护流程的措施执行。发生职业暴露要上报并配合保健科持续追踪。4.护理人员每年进行健康体检。CT室、供应室、ECT按要求完成额外体检。不符合要求一处扣1分绩效管理查资料提问2名护士现场查看1科室充分征求护理人员意见，并制定有护理人员绩效考核方案，绩效考核讨论每年至少1次，并有讨论记录。2绩效考核方案应根据护士的实际工作能力，包括工作量、质量、技术难度、患者满意程度等要素对护士进行综合考评，考评结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、评优等相结合。体现多劳多得、优绩优酬。主动报告不良事件有奖励。3护理人员知晓绩效考核方案、每次考核结果。4绩效考核能调动护理人员积极性，护士对绩效考核满意。不符合要求一处扣1分分层管理查资料提问护长及护士2人现场查看1. 根据工作需求，按层级搭配；护士上班坚守岗位，不干私活，不闲聊。2. 根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士分层管理；每一层级的划分标准、能力要求和工作职责明确。护理人员资质审核（护士准入、层级审核）符合要求。3. 护士长知晓本部门、护士知晓本岗层级的划分标准、能力要求和工作职责。4. 护士长根据护理人员能力分配护士分管病情轻重不同的患者，N2以上层级护士分管重病人。5. 护理人员按分层管理与使用。不符合要求一处扣1分紧急状态人力调配查看排班1. 病区根据病人数、工作量，弹性调配各班次护理人力，弹性调配在排班上有标注。2. 紧急状态人力调配需支援按护理部程序报告，调配申请表科室存档。3. 分管病人动态调配有记录不符合要求一处扣1分临床路径护理质量10分查资料提问2名责任护士1. 按科内开展的临床路径病种对护理人员进行相关知识的培训，有记录；护士知晓需进入路径的病种、流程、工作内容及入组路径的病人情况，并按流程落实相关工作。2. 完善与医疗相匹配的临床路径护理表单，对进入临床路径的病种，及时、准确、逐项落实表单上要求的内容，并及时填写临床路径护理表单。提问回答未达80%扣1分，其余一项不符合要求扣1分。优质护理服务质量检查项目及评分标准2-2 2015年1月修订表（标准分100分，合格分90分，其中人力资源、临床路径、整体护理、健康教育单项总结按100分计算） 项目检查方法标准要求评分标准整体护理服务30分责任制整体护理模式询问护士长，不同年限护士2人对责任制分工方式的掌握情况1实施责任包干制护理模式，根据患者病情，护理难度和技术要求，对护士合理分工。2责任护士职责清晰，有资质的护士独立分管患者，护士站前移。基础护理、专科护理落实到位，病人安全。3护士排班体现根据患者需要和尊重护士意愿，减少交接班次数；保证夜班，节假日的护理人力，为患者提供连续、全程护理，护长每周至少到科室夜查房1次，有记录。4责任护士分管患者数平均8人。未体现责任制整体护理模式的扣5分；其它不符合要求一处扣1分个性化护理服务查评估单，提问2名护士及2名病人1患者入院后1小时内完成初次评估，本班内完成评估记录，评估单填写无漏项。2根据评估结果对高风险患者（跌倒、坠床、脱管、压疮等），实施个性化的护理。3根据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，护理措施体现针对性与个性化的服务，并落实到位。能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容，同时得到有效帮助。不符合要求一处扣1分护理工作职责落实查资料；请1名责任护士陈述每日工作内容和流程，对照病历查其所负责3名患者情况的掌握程度。查一个月护士长每天工作安排记录。1 责任护士的工作内容应当包括：病情观察、基础护理、治疗和护理措施、康复和健康指导、出院随访等。2责任护士按分级护理要求评估及记录患者病情。掌握所负责患者的诊疗护理信息床号、姓名、性别、年龄、主管医师第一诊断主要病情（住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等）治疗措施（主要用药和目的、手术名称和日期）主要辅助检查的阳性结果主要护理问题及护理措施病情变化的观察重点。3护士长每天评估科室重点患者，每天有工作安排及微调、检查责任护士工作质量并记录。不符合要求一处扣1分健康教育及效果评价30分查资料现场检查询问患者2人，当天出院患者1人1.科室有相应的符合专科特点的入院指导、疾病护理常识、心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料及专科健康教育计划并适时更新。方便护理人员使用，护理人员知晓主要内容。2.按专科健康教育计划及病人需求及时对患者或家属进行教育，有患者或家属签名。3.每次健康指导后24-48小时内评价效果并签名，对宣教效果不理想的反复评价、宣教。病人对出院教育内容知晓。4.入院教育：平诊患者由接诊护士当班完成，急诊患者在完成急诊处置后24小时内完成，病人知晓内容。5.高危风险防范告知：按病人需求由当班护士完成，病人或家属知晓告知的内容，并配合落实。6.治疗、检查、化验等宣教：在检查前及执行操作前后完成，内容包括项目、目的、配合要点、注意事项等，病人知晓并配合。7.手术患者教育：术前教育在术前完成。术后教育内容包括禁饮、禁食时间、饮食要求，卧位要求、管道护理要点、术后处理及注意事项等，病人或家属知晓告知内容。8.根据患者情况，协助或指导患者进行生活护理，指导患者床上或室内适当活动。9.患者或家属知晓责任护士和护理级别，对护士健康教育的工作满意，对责任护士服务满意。10.护士仪表、行为符合要求，穿护士鞋，白色或肉色袜子，态度热情，礼貌待人，无护理投诉（包括病人、家属、工作人员）。11.对出院患者进行电话回访，回访率大于50%。缺健康教育资料扣2分。患者对护士的健康教育工作不满意扣1分。其余一处不符合要求扣1分 备注：急诊患者、危重患者入院应先施行抢救后，再逐步完善其它接诊项目。分级护理及病人管理质量检查项目及评分标准2-1（分级护理及病人管理标准分100分 合格分90分 围手术期病人护理100分） 2015年1月修订表项目标准分值检查方法质 量 要 求评分标准级别护理15现场检查5名病人，可为危重病人，围手术期病人1 根据分级护理原则确定病人的级别护理，级别护理标识及特殊标识规范、完善。2 根据级别护理要求巡视观察患者病情变化：特级护理病人24h有专人护理；一级护理每小时巡视观察病人1次，二级护理每2小时巡视观察病人1次，三级护理每3小时巡视观察病人1次。3 根据患者病情及专科疾病护理常规，监测生命体征及各系统症状，发现病人病情变化及时报告医生处理，注意观察处理后效果。4 遵医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察了解患者用药和治疗反应，规范静脉应用抗菌药物给药的护理行为，严格按照抗菌药物半衰期，合理安排给药时间，Bid抗菌素至少间隔8小时给药，Q8h的抗菌素严格按时间给药，前后不得超过60分钟。根据医嘱准确测量出入量。5 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理，压疮护理，气道护理及管路护理等，实施安全措施。6 根据病人病情，做好书面及床头交接班：病情、治疗、护理、管道、皮肤、仪器情况等。一项不符各扣1分专科及管道护理15现场检查5人1 护士掌握专科护理观察指标及管道护理知识，如有异常及时采取相应的护理措施。2. 输液通畅、滴速与病情需要或医嘱要求相符，特殊药物的滴速要在护理记录单上注明，持续使用者，每班至少记录次，如有改变，及时记录。3. 使用3 掌握各种管道护理：正确使用、妥善固定、分类清晰，观察引流管外露的长度，管道通畅、清洁，观察引流液颜色、性质、量及引流管口周围皮肤情况，记录正确，按要求更换。4 做好管道护理：特殊导管有标识，静脉置管者，在管道标识上记录留置开始时间，敷料旁边注明更换敷料时间，无菌纱布每天更换，无菌透明敷料每周更换1-2次，保持敷料清洁、干燥，随脏随换。留置针不超96小时更换。输液管、微泵管每天更换。留置尿管每2周更换1次，尿袋每周更换2次，精密尿袋随尿管一起更换。胃管每月更换1次，引流袋、引流管不能接触地面每周更换2次，更换引流袋后在引流袋注明更换时间。5 应尽可能减少输液附加装置（三通、延长管、肝素帽、无针接头、过滤器）的使用；附加装置有血液残留，完整性受损应立即更换或取下。防范措施未措施导致导管脱落扣5分。其他一项不符合要求扣1分基础护理落实40查看病人及记录1床单位整洁、干燥。病人头发、口腔、皮肤、会阴无异味、衣裤清洁；指（趾）甲、胡子短，（轻病人根据病人意愿灵活掌握）。2特级及一级护理患者帮助床上温水擦浴、更衣、床上洗头（二级护理患者协助或指导，三级护理患者督促做好日常护理）。3对非禁食患者及时协助进食/水/服药，鼻饲操作必须由护士完成。4晨间护理：整理床单位，指导或协助面部清洁和梳头、口腔护理、会阴护理。5晚间护理：整理床单位，指导或协助面部、口腔、足部清洁。6卧位护理：协助不能自行翻身的患者翻身、拍背；指导有效咳嗽，协助床上移动；督促能自行翻身的患者翻身，做好压疮预防及护理，护理措施妥当；患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求；不能翻身的患者有翻身记录，使用气垫床的患者每3小时翻身一次；气垫床铺放合适，气泵清洁、放置合适。7排泄护理：包括失禁护理、床上使用便器、留置尿管护理，符合要求。8帮助和指导病人在床上或室内适当活动。一项不符各扣1分备注：特殊管道能与静脉输液通路严格区分，静脉输液用红色（使用特殊药物静脉输液需要标识，只有单独输液不必标识）、各类引流管用黄色，只有一条尿管可标注时间，不用标识。气道湿化用蓝色、鼻饲用绿色、使用头皮针软管代替鼻导管吸氧用白色标识。分级护理及病人管理质量检查项目及评分标准2-2（分级护理及病人管理标准分100分 合格分90分 围手术期病人护理100分） 2015年1月修订项目标准分值检查方法质 量 要 求评分标准危重病人护理30查资料现场检查2名病人、查培训考试记录，提问护士1人1 有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案；有危重患者护理风险评估、安全护理制度和措施及质量监测指标，护理人员知晓并实施。2 护理危重患者的护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格(危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等)。3 根据分级护理要求对危重病人进行观察、护理，评估观察内容全面，突出专科重点，发现病人病情变化及时报告医生处理，注意观察处理后的效果，并做好记录。一项不符扣1分，发生不良事件隐报1次扣10分围手术期病人护理100现场检查2名手术病人，提问患者及护士1. 有围手术期护理常规、评估制度与处置流程，手术交接清楚有记录。2. 护士知晓手术患者身份识别、防止手术部位错误的措施。3. 术前护理管理（1）根据手术医嘱，及时、准确、规范完善术前准备：检查、检验、备皮、更衣、留置各种管道、戴手腕带等，并做好告知服务，如检查、手术目的，禁食禁饮等相关注意事项，对已实施项目有记录，待执行项目班班交接清楚，有记录。（2）责任护士知晓术前评估和观察要点，掌握围手术期病人各项情况：生命体征、临床症状、检查检验阳性结果、饮食、睡眠、排便、心理状况、病人对疾病和手术的认知程度，家庭支持情况，女性患者是否在月经期等（主要在优护中查检）。（3）术前晚评估患者睡眠情况，术晨测量生命体征有记录，测量结果有异常的患者应在送手术室前30分钟再次测量。（4）送患者手术前, 检查术前准备是否完善，手术部位标记是否清晰、护士是否签名，嘱患者排空大小便，去除饰物、假牙等。3.术后护理管理：（1）病人术后返回病房，责任护士要了解病人术中麻醉、出血、用血等情况，了解术后复苏情况并与之对比，有异常及时报告处理。护理记录应记录麻醉方式、手术名称。（2）根据医嘱及专科护理常规，及时、准确对患者实施各项治疗、护理；护理操作规范，卧位适宜，压疮、跌倒、管道脱落、术后相关护理并发症防范措施宣教到位，并有效落实，做好记录。（3）正确处理疼痛及做好效果评价，关注镇痛泵使用情况，有异常及时向麻醉师反映。（5）责任护士掌握患者术后观察项目及护理要点，如生命体征、伤口、引流管、皮肤、饮食、特殊用药、常见并发症等情况，密切观察病情变化，发现异常及时报告医生处理。一处不符合要求扣1分注：1每个病区抽查3例特级或一级护理的危重患者，1例二级护理患者、1例三级护理患者，计算危重病人护理合格率。2. 各级护理级别患者不齐全时，仍查5例患者、遵循先查重患者后查轻患者的原则，无特级或一级护理患者，则改查二级护理患者，此例患者扣分加倍（2）；若无二级护理患者，改查三级护理患者，此2例患者扣分加2倍（3），按检查出存在问题最多的2例患者计算。3请记录抽查患者的床号、姓名、级别、存在问题，若是危重患者、围手术期患者请注明。7S病区管理质量标准2-1 （标准分100分 合格分90分） 2015年1月修订 项目标准分值审核方法审核内容评分标准管理要求10现场检查，提问1名护士1.有健全的质控管理小组，并根据需要及时调整，职责明确，如质控、安全管理、培训考核、教学等。每月对病区各项护理工作质量监控不少于2次，对二级、三级质控存在问题一周内整改，质量管理手册各项内容在每月5日前完成上个月的各项检查及监测记录。患者座谈会、财产分管有记录。 2.护士仪表、着装符合要求，热情主动接诊患者，接听电话、接待上级或他科检查人员使用规范用语。3.提问护士对病房管理制度及保护患者隐私权的制度和措施知晓情况。4.清理掉不必要的物品（一年内没用过)或回仓；适当物品备用（将必需物品的数量降低到最低程度）：各种物品数量恰当，无积压，无过多的物品、被服。5.标签清楚：各种标签整齐规范、清晰、无卷边，标签与内容物相符。6.平车、轮椅、治疗车、护理车、轮椅、平车用后擦干净，车轮每月10日前上油保护一次，有记录。7.物尽其用：能用的东西尽可能利用，勿随意丢弃。8.各房间地面干净、无垃圾。9.桌面、柜子、抽屉等无杂物，整齐、干净。10.按要求执行规定的制度，养成良好习惯，做到用完物品随手放回原处，执行“下班前五分钟五常法”活动。一项不符合要求扣0.5分护士站及医生办公室10现场检查1.办公台面及抽屉无不必要的物品杂物，如废旧纸张、报刊、旧电池等。2.各类文具、表格、文件等分类放置并整齐。3.电脑、病历架等清洁无灰尘，责任落实到个人。4.用物归位：各种物品、文具等用后放回原处，椅子坐后放回原处。5.常用物品均放在较近或易取的地方，不常用物品放在较远的地方（柜子的高层或底层），常用物品能30秒内取出。6.电脑关机：不使用或离开电脑时，将电脑屏幕关闭。7.电话机每天N班下班前擦拭。 一项不符合要求扣0.5分治疗室15现场检查1.无不必要的物品，如废旧的消毒盅、口服药杯、包布、食品、私人物品等，无过期药品、物品。2.物品分类：一次性物品、无菌物品、药品如高危药、口服药、针剂、外用药等分类放置。3.放物有序：各种无菌物品、一次性物品和药品按先进先出的原则使用。急救仪器、物品放在容易取到、方便应急的地方。4.定位放置：治疗车、服药车、抢救车等放在划分的区域内，摆放整齐。5.清洁规定：治疗台、无菌物品柜、治疗车每天早上加药前擦拭；冰箱每月15号除霜一次。6.常用物品均放在较近或易取的地方，不常用物品放在较远的地方（柜子的高层或底层），常用物品能30秒内取出。一项不符合要求扣0.5分，有过期物品、药品扣3分处置室及换药室10现场检查1.物品分类：一次性物品、无菌物品分类放置。2.放物有序：各种无菌物品、一次性物品按先进先出的原则使用。3.处置床、垃圾桶盖清洁，责任落实到个人。4.无菌包、一次性物品无过期。5.离开处置室时随手关门。一项不符合要求扣0.5分，有过期物品扣3分7S病区管理质量标准2-2 （标准分100分 合格分90分） 2015年1月修订 项目标准分值审核方法审核内容评分标准缓冲间10现场检查1.缓冲间被服等分类放置，被服等物品放置整齐，破烂的被服及时报废。2.污物区与清洁区划分清楚，无纸皮等垃圾与清洁物品混放；物品摆放整齐；生活垃圾、医疗垃圾分类放置，标识规范清晰。3.对需要的物品进行分类、合理定位，放置整齐，同一种物品放在同一个地方。4.平车、轮椅放在划分的区域内，摆放整齐。一项不符合要求扣0.5分病房20现场检查1.病房无破损家具，水龙头、呼唤器等损坏及时请维修，符合病房管理要求。2.病人物品按要求摆放整齐。3.各床头柜及衣柜清洁，责任落实到个人。床底地面无便器及尿壶，氧气槽表面清洁。4.无乱张贴：各种标签、通知、广告等无到处乱张贴。5.随手关灯：不使用或离开房间时，随手关灯、取暧器、空调等。6.无乱用电：不在病房内使用电磁炉、电饭锅等。7.病室通道保持畅通，无障碍、符合消防及患者安全需要，病房未摆放睡椅等。8.在暴露病人隐私部位时，使用床帘或屏风遮挡，不存在男女混住情况。9.卫生间及阳台窗台清洁，摆物整齐。一项不符合要求扣0.5分走廊5现场检查1.视觉管理和透明度，定期清洁制度化。2.维护自身、患者及财产不受侵害，以创造一个零故障，无意外事故发生的工作场所。3.通道安全：走廊、前后楼梯门口等通道保持畅通，无障碍、符合消防及患者安全需要，消防栓清洁。4.放物稳固：工作场所中物品放置稳固不易掉落。5.无乱张贴：各种标签、通知、广告等无到处乱张贴。6.地面无水迹，扶手、镜框等表面清洁。一项不符合要求扣0.5分污物间及开水房10现场检查1.开水间：无烂水壶等杂物及私人物品,水壶摆放整齐。2.污物间：无私人用品，区域划分合理，物品摆放整齐；生活垃圾、医疗垃圾分类放置，标识规范清晰；擦布、地拖、扫把放置合理。3.窗台清洁。一项不符合要求扣0.5分更衣室及护士值班室10现场检查1.清理不用的工作服，工作鞋及其它物品。2.工作服换季后及时收拾柜内存放（冬季收好夏装、夏季收好冬装），护士值班室值班床被服清洁整齐。3.衣柜、鞋柜内物品摆放整齐，表面清洁、无尘。4.离开更衣室时随手关门。一项不符合要求扣0.5分急救物品及仪器设备管理质量检查项目及评分标准 （ 标准分100分 合格分95分） 2015年1月修订项目标准分值检查方法质 量 要 求评分标准总要求20现场检查提问考核1 保持急救物品完好率100。2 物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚，无破损、变质、过期失效现象。3 护士熟知抢救车内药品知识如用量、用法、作用、副作用、注意事项。熟悉现用仪器的操作规程、识别故障并能及时处理（如呼吸机、输液泵等）。一项不符合要求扣2分，急救物品完好率不达标扣5分,考核不达标扣1分抢救车抢救盒35查看记录、抢救车，抢救盒1. 封存抢救车管理：封存前护士长（或分管护士）和另一护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人红笔签名并填写封存时间。护士每班检查封条的完好情况并做好交班，分管护士每周（7天）检查一次，用红笔记录，另起一行。每月（30-31天）由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次，并有记录。2. 非封存抢救车管理：每班按基数卡清点药品、器械一次，并做好交班，分管护士每周检查一次，护士长每二周检查一次，另起一行，用红笔记录，帐物相符。3抢救药品及器材根据专科特点备用（须经科主任同意，物品卡由科主任签名确认）抢救药品、器材用后班内补充齐全（灭菌物品未回除外）。4抢救车定点放置，车内药品摆放有序，药品按失效日期从右到左排序。5抢救车封条拆痕及时清除。 6. 有专用药物过敏抢救盒，盒内有肾上腺素1支、2注射器1副、砂轮1 个。7急救药品使用有专门登记本，使用后及时补充并记录抢救盒不达标扣3分，其余一项不符合要求扣1分急救物品仪器45现场检查1 各类急救物品，仪器放置整齐、清洁、无锈迹，妥善保管，完好备用。2 急救仪器如除颤仪、呼吸机、监护仪、微量泵、简易呼吸器、喉镜、吸引器等每天检查备用状态，有记录，科内备有一份操作规程或使用说明书，医疗装备使用登记本使用记录完善。3 除颤仪每天常规检查1次，每周检测一次，每月放电一次，有记录。4 专科备用物资齐全完好。5 使用氧气筒或中心供氧者均有“四防”标志。6 氧气筒标识明确，对未用、已用空或使用过的氧气瓶注明“满”、“空”或“有氧”的标志并有使用说明卡；氧气筒固定良好。7 遇到中心吸引器出现故障时，能在5分钟内找出备用电动吸引器应急。8 使用中的吸引瓶及时倾倒瓶内液体（瓶内液体不超过2/3，至少每天倾倒一次），吸引瓶用后消毒、清洗、晾干备用，吸引长管接口有密闭保护套。一处符合要求扣1分仪器设备管理1.贵重仪器有使用要求，专人保管有记录2.检查仪器使用、维护及保养记录现场抽查：药品 件，器械 件，用物 件，计算完好率 备注：下划线部分为急救物品完好率的内容，需100%达标。急救物品完好应包括：数量正确，质量、功能良好，无过期。 “专科备用物资”为各专科根据专科要求，订出本专科必备抢救物资（如胸外科必备胸腔闭式引流瓶、耳鼻喉科必备气管切开包、消化内必备解毒药，胃管等）。护理安全质量检查项目及评分标准2-1 （标准分100分 合格分90分） 2015年1月修订 项目检查方法质 量 要 求评分标准安全组织管理15分查资料现场查看安全组织管理符合要求：1. 科室安全管理组织完善，每月质控2次，每月召开安全会议不少于一次2. 节前3天内，召开病人座谈会并进行安全检查1次（如每月2次质控已完成，记录在在最后一次质控项目中，用日期表示，也可作为下半月质控内容）3. 3天以上假期排班有应急待命名单及安全警示内容。4. 有专科的重点环节应急预案，每季度组织应急演练至少一次有记录1处不符合要求扣1分，应急调配不顺畅扣3分。应急调配与人员管理符合要求：1.休息人员保持通讯通畅，服从应急调配。2.上班时间除护士长外，其余护理人员（包括实习进修人员）手机处于静音状态，不上网，进行治疗、护理操作时不能接听手机。3.节假日护士长休假离开玉林城区有指定人员代理并上报批准，连休5天以上护士长（或代理护长）至少有2次病房巡查记录于四查本上，每周五排查安全隐患，在四查本上有记录。环境物品安全管理15分查资料现场查看环境设施管理安全：1.病区安全通道畅通，病室走道无睡椅摆放2.水、电设施符合病人安全需求，无滥用电现象。3.配电间、开水间、管井线路房不能堆放杂物，钥匙值班护士知晓放置的地点并能迅速拿出。一处不符合要求扣1分。提问1名护士不知晓消防报警及箱内物品使用方法一人扣2分。无防护措施扣5分。设备财产管理规范：1.病房应急设备处备用状态，故障有标识，及时维修，信号灯功能好，病人知晓使用方法2.应急灯每周检查1次，每月放电1次（不超30天），有记录3.科内备有火灾应急箱，消防安全设备放置规范无物品遮挡。4.病历中午、夜班上上锁，每班有清点记录，财产有专人管理，建立账目，每月清点记录。5. 一次性贵重医疗耗材有专人管理，用后登记。6.护士站无人状态时，关闭计算机显示屏，下班前要退出个人工作站7.各种仪器设备完好处于备用状态；有故障的物品、仪器等有标识，如挂有“故障”标识牌。护士熟悉消防应急处理知识：护士知晓消防报警方法及箱内物品使用方个人防护到位：1.科室有护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施，并落实到位2.治疗护理后的安瓿、针头等医疗用物、锐器不遗留在床上、床头柜。用药安全管理10分特殊药品管理规范：1.做到五专管理：专人负责、专柜加锁（专柜专锁专人管理，钥匙随身携带）、专用处方、专用帐册、专册登记。用后及时补充，登记残余量和残余量处理方法，账物相符、班班交接，记录符合要求，签全名。2.高危药品管理：单独存放，并有统一、规范、醒目的标识。危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强、防腐剂）专柜放置。3.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物分开放置，存放有明晰的“警示标识”。4.对发生的用药错误案例进行分析、总结，有改进措施，有记录。一处不符合要求扣1分，下划线一处不符合要求扣2分。提问1-2名护士：毒、剧、麻、精神类药品管理要求，危药品管理要求，一人不知晓扣2分，回答缺一处扣1分非正常使用的药品时有警示标志：1.患者不在病房未能注射、发药，放置有警示标志。2.有药物过敏者或药物过敏试验阳性者有标志病人首页信息、体温单、医嘱单、护理记录首页、病区白板、床头卡、手腕带、病历夹封面、门诊病历），标志醒目。护士知晓特殊药品管理要求：护理人员知晓毒、剧、麻、精神类药品及高危药品管理要求。每月召开质量和安全会议：内容可包括安全警示教育（可为他科或外院发生的护理安全（不良）事件案例分享）和职业道德教育；一、二、三级护理质量检查、安全检查情况；护理安全隐患评估及处理情况；本科室发生的护理安全（不良）事件分析讨论，改进等。护理安全质量检查项目及评分标准2-2 （标准分100分 合格分90分） 2015年1月修订 项目检查方法质 量 要 求评分标准患者身份确认流程规范10分现场查看提问患者、护士患者身份识别流程执行规范，措施落实：1 进行各种治疗、注射等诊疗活动时，严格落实查对制度，至少使用2种患者身份识别方式（床号、姓名、年龄、住院号等）核对患者身份。2 核对程序：询问患者或亲属患者或亲属陈述患者姓名查看床头卡查看手腕带确认患者身份（护士复述床号、姓名）。3 重点部门及特殊人员（手术、抢救、输血、意识不清、语言交流障碍及7岁以下住院患者、有无敏史者等）按要求使用“手腕带”，手腕带信息完善，字迹清楚。4 患者转科交接时执行身份确认制度和流程，并有交接记录一处不符合要求扣1分，提问未达80%扣2分。查对医嘱制度落实8分现场查看提问护士医嘱查对制度落实，流程规范：1. 1.认真执行医嘱查对制度，医师下达医嘱后，经双人查对无误后方可执行，有执行时间和执行者签名记录。对模糊不清、有疑问的医嘱，执行医嘱澄清制度与流程。2. 2.每班查对医嘱1次，护士长每周总查1次。3. 3.输液有输液卡、项目填写齐全，有执行护士的正楷签名及时间（如同时有输液计划单则执行者签名在计划单即可）4. 4.口服药发放：重病人发药到口，轻病人发药到手，床头、抽屉等不能有口服药。5. 5.护理人员掌握并严格执行口头医嘱的制度与流程。一项不符扣1分，1人知晓内容未达80%扣1分安全转运7分现场查看安全转运评估评估记录规范：1. 转运前应根据转运评估表标准对患者进行评估记录：30分以下，需在医生护士严密监护下转送，携带急救物品做好急救准备方可转送；30-40分，护送人员与医生一同转送；41-50分，医务人员陪同下转送，转运前联系相关科室做好接收准备工作。如分值50分，则书写病人转运评估表跟随病历保存。2. 患者手术、危重患者外出检查，标本运送有交接记录，项目填写完整。一项不符扣1分患者安全转运工作落实：1.患者外出检查时核对身份、项目、时间、需要携带物品等。2.检查前的准备如禁食、肠道清洁、膀胱充盈情况、镇静等充分。 管道及仪器妥善安置。3.选择转运工具及用物适宜：视患者的病情选择合适的转运工具（步行、轮椅、平车），运运过程中，需注意观察病情变化。手术安全管理10分落实手术安全核查制度：严格执行三方核对患者制度护士巡回访视及时，人文关怀到位1.病人体位安全、舒适、正确、约束得当，静脉通道建立符合要求 2.巡回护士详细了解病人的基本情况与手术进程，做好配合工作，保证台上所需物品供应及时，严密观察病情变化。3做好术前访视及术后随访，访视率达70%改70% 一项不符扣1分患者参与安全管理5分提问患者或家属患者参与医疗安全活动落实工作落实：1.邀请患者参与查对及身份识别 2.鼓励患者告知真实病情及有关信息，患者基本信息记录齐全一处做不到扣1分护理安全（不良）事件防范管理20分查资料现场查看护士对安全事件相关知识及上报流程熟悉：1.护士熟练掌握常见技术操作及并发症预防措施及处理流程；熟悉本科室内常见不良事件的应急预案与处理流程（用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全）；护士掌握预防压疮诊疗规范及护理措施。2.护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%，跌倒/坠床、报告处置流程知晓率95%。隐瞒不良事件一件扣20分，提问回答未达80%扣1分，其余一项不符合要求扣1分。高危患者评估防范措施落实：1.患者入院时跌倒/坠床、管道滑脱、压疮风险评估率达100%，以后按规定要求进行评估。2. 难免压疮及时上报、论证，有申报记录。3.高危患者做好各项有效预防措施并记录（做好告知并签好知情同意书，床头有警示标志，护士知晓。4. 无因护理不当造成的不良事件发生。（通过论证、备案者压疮除外）。5. 完善不良事件及高危评估数据。6. 对本科室发生的护理安全（不良）事件一周内组织护理人员讨论分析，有记录。医院消毒隔离质量检查项目及评分标准 （标准分100分 合格分95） 2015年1月修订 项目标准分值检查方法质 量 要 求评分标准手卫生10抽查护士1. 洗手设施完善，手消毒剂满足临床需求，病房或治疗车上备有快速手消毒液。2. 多重耐药的病人，床头备有专用快速手消毒液，床头挂隔离标识。 3. 护士掌握正确的洗手方法，手卫生符合临床规范要求。1处不符合要求扣1分无菌操作15现场检查1. 严格执行无菌技术操作，肌肉、皮内、皮下注射一人一针一管，静脉注射、静脉输液做到“一人一针一管一带一巾，止血带用后按要求消毒处理，晾干后置于清洁容器内备用（或送供应室消毒处理）。2. 进入病人体内的注射液，启封后应2小时内用给病人，外用的无菌溶液，启封后有效时间24小时。3. 小瓶茂康碘、小瓶酒精开启后注明启用时间，使用期限为7天。4. 快速手消毒液、500ml醇类消毒剂开启后注明时间，有效期为1个月。5. 治疗车或治疗盘保持清洁，无污迹，区域划分明晰，擦拭治疗车的擦布上、下层要分开，无菌物品与非无菌物品分开放置，用后物品及时清理归位。6. 铺好的无菌治疗盘使用有效期为4小时，有标志，清洁治疗盘24小时更换一次治疗巾。7. 各种治疗，注射均带治疗盘或推治疗车进行；注射器不得重复使用，随用随清理，禁止抓轴芯加药。8. 各项穿刺消毒应以穿剌点为中心m由内向外用力摩擦皮肤1分30秒（至少消毒2次）或遵循消毒剂使用说明书，自然待干，方可穿刺。一次性静脉输液钢针消毒面积大于55cm，外周静脉留置针消毒面积大于88cm。（穿刺部位上方10-15cm处扎止血带）。消毒导管接口应用力摩擦接口的横断面及接口大于15秒。无菌物品管理35现场检查1. 一次性物品、无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品按有效期排列依次放入专柜，按先进先出的原则，无过期，包装完好。（离地面20cm，距墙5 cm，离天花板50cm）。2 无菌物品在有效期内使用，棉布纺织品材料包装的无菌物品有效期7天，医用无纺布、纸塑包装袋包装的无菌物品有效期6个月；无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，检查包装者姓名或工号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效期。化学指示胶带（封在开口处）。3 棉球、纱布、棉签、无菌敷料罐开启后注明日期、时间，有效期24小时。4 使用干无菌持物钳（镊），配套合适，加盖，有启用时间，有效时间4小时。1处不符合要求扣1分消毒隔离5现场检查1治疗室、换药室清洁区、污染区标志清楚。医疗废物交接登记本按要求记录。2体温计用后清洁擦干再用75%酒精或0.05%含氯消毒液浸泡30min，使用前清水冲净，擦干(每周更换两次消毒液)。3污被、污物入袋或妥善放置，不落地，污物桶应带盖。从患者身上换下的物品如头皮针、导尿管、集尿袋、引流管等污物不得带回治疗室。4护士执行标准隔离，接触患者或操作时防护措施符合要求。1处不符合要求扣1分2查床单元5床：每天一巾一用湿扫1次；床头柜：每天一巾一用湿擦1次，布、巾用后均需消毒。患者离院、转科或死亡后，所有用物及床单位应行终末消毒。33现场检查6.吸氧管每人一套，连续使用的湿化瓶盛装灭菌水,每天更换（水、瓶、输氧管）1 次，消毒、干燥备用。7. 连接吸痰管的吸引长管每天更换1次，连接中心吸引器的吸痰管每周更换一次、不同病人使用后及时更换。8呼吸机的湿化装置盛装灭菌水，接冷凝水的桶要加盖（内加0.2%含氯消毒液）。连续使用的呼吸机螺纹管保持清洁，每周更换1次，如有污染随时更换，有记录。9. 一次性使用的无菌医疗器械、器具、物品不得重复使用。10. 保洁员、护理人员熟练掌握消毒液的配制方法、浓度、使用注意事项。11医疗垃圾禁止放入生活垃圾桶内。12多重耐药、特殊感染的病人（炭疽、破伤风、气性坏疽、朊毒），使用专用医疗垃圾袋，生活垃圾装入医疗垃圾袋内，用双重塑料袋密闭装好，并贴上标识运送相关部门处理。13医疗废物按医疗废物管理办法等国家相关要求分类收集、管理、记录完善14消毒液专柜加锁，保存，毒性药甲苯、甲醛单独放置加锁保管15洗手液开启须注明日期，有效期为一个月。1处不符合要求扣1分下划线加粗部分为100%达标内容，不达标时扣2分护理文件书写质量考核评价项目及评分标准2-1 （病房护理记录标准分100分；手术护理记录标准分100分 合格分90分） 2015年1月修订项目标准分值检查方法质 量 要 求评分