神经外科择期手术预防性抗生素应用.ppt

神经外科择期手术预防性抗生素应用 TheApplicationofProphylacticAntibioticsonNeurosurgeryandtheOthers 神经外科手术后感染 院内感染 医院获得性感染院内感染是指病人或工作人员在医院内获得并产生临床症状的感染 由于感染有一定的潜伏期 因此医院感染也包括在医院内感染而在出院后才发病的病人 院内感染分类 1 内源性感染 自身感染 指免疫机能低下病人由自身正常菌群引起的感染 2 外源性感染 指由环境或他人带来的外袭菌群引起的感染 包括 交叉感染 在医院内或他人处 病人 带菌者 工作人员 探视者 陪护者 获得而引起的直接感染 环境感染由污染的环境 空气 水 医疗用具及其它物品 造成的感染 如由于手术室 空气污染造成病人术后感染等 感染分类 1 浅表感染 切口皮肤 皮下组织2 深部感染 帽状腱膜下 颅骨 脑膜 脑和脊髓 脑室 神经外科手术后外源性感染主要致病途径 术前病房环境术中1 术者 手和脸部 皮屑 2 患者 皮肤3 手术器械 外科冲洗液4 空气环境5 植入物 放置引流管 术后病房环境 神经外科术后感染危险因素 年龄 肥胖 糖尿病 吸烟 全身免疫能力低下术前住院天数手术切口类型 清洁 污染 感染放置异物 分流手术 颅骨修补等脑室切开术 颅底骨折术后脑脊液漏术前存在远隔感染灶术后留置外引流术前备皮时间选择手术环节其他 再次手术 复发胶质瘤 手术持续时间长 出血性脑血管病 激素的使用 预防术后感染的措施 WHO 2002 已证明有效未证明有效手术技巧熏蒸消毒清洁的手术环境术前备皮手术人员无菌操作术前住院天数术前淋浴抗生素预防无菌技术术后伤口监测 神经外科择期手术预防性抗生素应用的必要性 有争论回顾性研究 20世纪70th 80th中期 Horwitz Malis Haines 前瞻性研究 20世纪80th中后期 90th早期 Young Blomstedt Djindjian Gaillard 缺陷 样本量不够大多数结果支持预防性抗生素应用 神经外科择期手术预防性抗生素应用的必要性 手术涉及重要脏器 一旦发生感染将造成严重后果神经外科手术时间长开颅手术感染率平均为5 术后脑脊液漏的感染率为47 2 华山医院 神经外科清洁手术应用预防性抗生素后的感染率为0 0 6 不应用则为0 64 1 9 革兰阳性球菌 微球菌科葡萄球菌属链球菌科链球菌属肠球菌属粪肠 链球菌 屎肠 链球菌 金葡菌 MRSA 表葡菌凝固酶阴性 MRCNS 阳性葡萄球菌溶血葡萄球菌柠檬色葡萄球菌 A群链球菌化脓链球菌B群链球菌无乳链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌 D群链球菌 肠杆菌科非发酵菌群 埃希菌属 大肠埃希氏菌克雷伯菌属 肺炎克雷伯 产酸克雷伯枸橼酸菌属 弗劳地枸橼酸杆菌肠杆菌属 阴沟 产气 聚团 杰高沙雷菌属 粘质 液化 芳香 假单胞菌属 铜绿假单胞菌 荧光假单胞菌 不动杆菌属 鲍曼 醋酸钙 溶血 洛菲 伯克菌属 洋葱 鼻疽 假鼻疽 皮氏 ESBLs AmpC 革兰氏阴性杆菌 ESBLs 超广谱 内酰胺酶 AmpC AmpC酶是AmpC 内酰胺酶的简称 2007年复旦大学附属华山医院4099株细菌分布情况 住院89 9 门急诊10 1 革兰阳性菌28 6 1173 4099 革兰阴性菌71 4 2926 4099 金葡菌44 8 凝固酶阴性葡萄球菌19 5 肠球菌29 8 链球菌属5 3 肠杆菌科细菌51 1 非发酵细菌48 1 其他细菌0 8 2007年复旦大学附属华山医院检出4099株细菌在各类标本中所占的比例 各类标本中常见细菌 n 4099 院内感染常见耐药菌 2007年 复旦大学附属华山医院 克雷伯杆菌 3 大肠埃希菌 2 变形杆菌 10 鲍曼不动杆菌 5 铜绿假单胞菌 1 金黄色葡萄球菌 4 凝固酶阴性的葡萄球菌 7 ESBLs 超广谱 内酰胺酶 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 MRCNS 耐甲氧西林凝固酶阴性葡菌 耐药菌 Lac 内酰胺酶的缩写 Lactamase 也即青霉素酶 能产生 Lac的细菌 可以使青霉素迅速水解而失效ESBLs 超广谱 内酰胺酶 extended spectrum Lactamase 的缩写 是某些革兰氏阴性杆菌 特别是大肠埃希菌和克雷伯菌属 的某些菌株产生的一种酶 这些菌株对 内酰胺类药物 青霉素类 头孢类 均耐药AmpC酶 AmpC 内酰胺酶 简称AmpC酶 是由肠杆菌科细菌或和绿脓假单胞菌的染色体或质粒介导产生的一类 内酰胺酶 又称头孢菌素酶 它与质粒介导的超广谱 内酰胺酶 ESBLs 是导致革兰阴性杆菌耐药的最重要的两类酶MRS 耐甲氧西林葡萄球菌 Methicillinresistantstaphylococcus 的缩写 MRSA指耐甲氧西林金葡菌 MRCNS指耐甲氧西林凝固酶阴性葡菌 这类细菌引起的院内感染逐年增长Ab 鲍曼不动杆菌 Acinetobacterbaumannii 是院内感染的常见病原菌 感染率逐年增加 且其耐药性日益严重 最近在台湾出现 全耐药 的鲍曼不动杆菌 各相关病房甲氧西林耐药葡萄球菌 MRSA MRCNS 的检出率 各相关病房ESBLs细菌的检出率 神经外科手术感染致病菌特点 致病菌群几无变迁大多数抗生素的抗菌活性不断下降耐药菌不断增加 出现多重耐药菌 可供选择的有效抗生素少 抗绿脓杆菌药敏率 神经外科常见抗生素 青霉素类头孢菌素类内酰胺酶抑制剂类碳青霉烯类氨基糖甙类糖肽类磺胺类利福霉素类 青霉素类 1 青霉素 革兰氏阳性球菌2 广谱青霉素 革兰氏阳性球菌和一部分革兰氏阴性杆菌 如 氨苄西林 阿莫西林3 广谱抗绿脓杆菌类 美洛西林 哌拉西林 氧哌嗪青霉素 特点 美洛西林能通过正常血脑屏障 青霉素类对ESBLs 超广谱 内酰胺酶 和MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 无效 头孢菌素类 第一代 头孢唑啉第二代 头孢呋辛第三代 头孢曲松 头孢他啶 头孢哌酮第四代 头孢吡肟 头孢吡胺特点 第一代头孢不能通过血脑屏障 可应用于预防切口感染 第二代头孢可通过炎症情况下的血脑屏障 第三 四代头孢抗菌谱广 第三代头孢可通过正常血脑屏障 以头孢曲松为最 头孢他啶和第四代头孢菌素对铜绿假单胞菌具有高度的抗菌活性 第二 四代头孢对 内酰胺酶稳定 第四代头孢同时对AmpC酶稳定 对MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 无效 内酰胺酶抑制剂类 与 内酰胺酶抑制剂联合使用 如 阿莫西林 克拉维酸 如 力百汀 氨苄西林 舒巴坦 如 优立新 头孢哌酮 舒巴坦 如 舒普深 哌拉西林 他唑巴坦 如 特治星 抑酶强度以他唑巴坦最强 次为克拉维酸 舒巴坦最弱舒巴坦比他唑巴坦更易透过炎症情况下的血脑屏障方面 而克拉维酸基本不能透过 所以凡含有克拉维酸的复合制剂不宜用于预防和治疗中枢神经系统感染特点 对ESBLs 超广谱 内酰胺酶 类有效 哌拉西林属于广谱抗绿脓杆菌类 故哌拉西林 他唑巴坦是目前对绿脓杆菌的抗菌活性最高的抗生素 碳青霉烯类 有 亚胺培南 如 泰能 美罗培南 如 美平 等特点 1 广谱 包括铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌 对ESBLs稳定 对耐甲氧西林葡萄球菌作用差2 美罗培南可通过炎症情况下的血脑屏障 不可作为预防用药 与丙戊酸钠合用 会降低丙戊酸钠血药浓度 癫痫发作可能性会增加 亚胺培南难以通过血脑屏障 且可产生癫痫 肌阵挛等中枢神经系统副作用 不适用于中枢神经系统感染治疗 氨基糖甙类 庆大霉素 链霉素 阿米卡星 依替米星 异帕米星 奈替米星特点 1 对革兰氏阴性杆菌 包括铜绿假单胞菌 具有强大抗菌活性2 正常和炎症情况下 血脑屏障通透性都差 故不宜用于预防和治疗中枢神经系统感染均具肾毒性 糖肽类 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁特点 1 对耐药革兰氏阳性菌有效 尤其是MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 和MRCNS 耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌 2 万古霉素和去甲万古霉素不能通过正常血脑屏障 不宜用于预防用药 但能通过炎症情况下的血脑屏障 达到有效抑菌浓度3 替考拉宁不进入脑脊液和脂肪有肾 耳毒性 静脉滴注过快 1hr 可能致红人综合征或血栓性静脉炎 严重时会出现低血压 甚至引起心脏停搏 利福霉素类 利福平 利福喷汀及利福布汀特点 1 对耐药革兰氏阳性菌有效2 可通过炎症情况下的血脑屏障 通常与万古霉素联用 治疗MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 和MSSA 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 引起的颅内感染 磷霉素 特点 1 血浆蛋白结合率小于5 可通过血 脑脊液屏障2 对甲氧西林敏感金葡菌 MSSA 凝固霉阴性葡萄球菌 MRCNS MSCNS 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌等有效3 如治疗MRSA 需与万古霉素或去甲万古霉素联合4 静脉滴注速度宜缓慢 减少静脉炎的发生 肝 肾功能减退者慎用 磺胺类 抗菌谱 大肠埃希菌 肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟球菌 可通过正常血脑屏障 达治疗浓度副作用多 有 过敏反应 肝肾功能损害 再障等 喹诺酮类 第一代 萘啶酸第二代 环丙沙星第三代 左氧氟沙星第四代 莫西沙星 加替沙星 洛美沙星特点1 广泛分布至各组织 体液 能通过正常血脑屏障2 第二代 广谱抗G 杆菌 包括绿脓杆菌 第三代对G MSSA 和G 都有效 在第三代基础上 第四代对MRSA中度敏感 对厌氧菌活性高3 喹诺酮类药物可诱发癫痫发作 应慎用 唑烷酮类 利奈唑胺 斯沃 特点 1 利奈唑胺是一种全新类别的唑烷酮类合成抗菌药物 全面覆盖G 菌 对G 球菌特别是多重耐药的G 球菌具有抗菌活性2 耐药率很低 目前且尚未发现对葡萄球菌属 链球菌属 肺炎链球菌产生耐药3 具有良好的血脑屏障通透性4 使用本品要严格掌握适应证 避免滥用 神经外科抗菌药物的选择 神经外科抗生素应用分类 预防性抗生素治疗性抗生素 神经外科预防性抗生素选用条件 能通过正常血脑屏障 BBB 脂溶性较低的血浆蛋白结合率相对分子量 180dal根据常见致病菌选择抗生素经静脉途径给药抗菌谱广 对ESBLs和MRSA有较高的敏感率 神经外科预防抗生素应用推荐 美洛西林钠1 广谱青霉素 抗绿脓杆菌类 2 对铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 肺炎杆菌 变形杆菌 肠杆菌属 枸橼酸杆菌 沙雷菌属 不动杆菌属以及对青霉素敏感的革兰阳性球菌 MSSA 均有抑菌作用 大剂量有杀菌作用 对细菌所产生的 内酰氨酶不稳定3 到达脑脊液的渗透率为17 25 4 成人一日10g 分二次静脉滴注 儿童 按体重一日0 1 0 2g kg 神经外科预防抗生素应用推荐 头孢曲松1 广谱抗生素 对革兰阳性菌及革兰阴性菌的大多数 内酰胺酶 青霉素酶及头孢菌素酶 具有很高的稳定性2 半衰期最长 达12hr3 在脑脊液中最低抑菌浓度达24小时以上4 稀释后静脉滴注给药 成人一次1 2g 每24小时1次 儿童 15天至12岁 每日剂量按体重20 80毫克 千克 神经外科预防抗生素应用推荐 复方磺胺甲噁唑注射液 SMZco 1 广谱抗菌 对非产酶金黄色葡萄球菌 化脓性链球菌 肺炎链球菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 脑膜炎奈瑟菌 流感嗜血杆菌均具有良好抗菌作用2 易通透BBB3 副作用多 老年及肝肾功能不全者慎用4 静脉滴注给药 成人一次4ml 2支 一日二次 预防性用药原则 围手术期用药 术中 术后 尽量选用抗菌谱较广 可通过正常BBB的抗生素术中用药应安全 有效 使用方便 当切开皮肤时 抗生素在血液及组织即有足够的杀菌浓度 并贯穿手术全过程术后单一用药 不提倡联合用药根据具体情况制定用药方案 术中用药 上海市 抗菌药物临床应用指导原则 实施细则 试行 华山医院神经外科术中用药推荐 术中静脉用药麻醉诱导期给药手术时间长 3hr 或术中出血 1500ml 应重复给药选用抗菌谱广 半衰期长 易穿透BBB 副作用小的抗生素推荐 头孢曲松钠 罗氏芬 菌必治 2g静滴优点 半衰期为12hr 安全性好 也可以静脉推注术野局部冲洗推荐 庆大生理盐水 32万u 1000ml 术后预防用药原则 抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时 总的预防用药时间不超过24小时 个别情况可延长至48小时 清洁 污染手术的手术预防用药时间亦为24小时 必要时延长至48小时 上海市 抗菌药物临床应用指导原则 实施细则 试行 华山医院神经外科术后预防用药原则 术后单一用药原则上不超过24hr 如果伴随有高危因素 可适当延长用药时间至48hr高危因素 术后切口外引流置放复位的游离骨瓣手术时间长再次手术出血性脑血管病激素的使用 污染和感染切口异物置入脑室开放颅底骨折术前伴发中枢外感染灶 神经外科术后预防用药建议 应考虑以下因素 广谱抗菌易通过正常血脑屏障患者年龄 体质和基础疾病参考院内细菌谱和药敏报告 选用敏感率较高的药物 神经外科术后中枢神经系统感染经验治疗 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前 可根据患者的发病情况 发病场所 原发病灶 基础疾病等推断最可能的病原菌 并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物的经验治疗脑脊液细菌学培养通常阴性 联合用药指征 2种或2种以上病原菌感染 神经外科术后中枢神经系统感染经验治疗指征 1 存在术后感染高危因素 细菌性脑膜炎症状和体征2 脑脊液检查符合细菌性脑膜炎诊断WBC 1180 106 L Pro 2200mg L Glu 1 9mmol L CSF Blood 0 23 3 术后脑脊液漏4 术后留置脑室外引流管 神经外科术后中枢神经系统感染经验治疗原则 联合用药宜选用协同