气管插管术及并发症防治.ppt

气管插管术及并发症防治 含义气管内插管 endotrachealintubation 是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内 如把导管插入单侧主支气管即称支气管内插管 endobronchialintubation 应用 Application 全身麻醉气道梗阻 呼吸困难的治疗心肺脑复苏大咯血急救单侧肺功能测定单侧肺冲洗治疗 气道的应用解剖一 颌面 口 齿二 鼻腔三 咽腔 鼻咽腔 口咽腔 喉咽腔 四 喉头1 喉头位置 喉头位于颈前部 喉咽部的前方 上与喉咽部相通 下与气管相通 位于成人上界正对第4 5颈椎体之前 下界平对第6颈椎体下缘 女性略高于男性 小儿比成人高 随年龄增长 喉头位置逐渐下降 喉头软骨 甲状软骨 环状软骨 杓状软骨 会厌软骨 环杓关节 环甲膜 喉腔 声门 小儿喉头解剖特点 喉头位置 比成人高 会厌 新生儿的会厌相对较宽 僵硬呈 或 形 成人者则扁平 有弹性 环状软骨 婴儿的环状软骨窄细 呈前高后低的倾斜位 是整个气道最狭窄的部位 从上向下看呈漏斗状 杓状软骨 在婴儿杓状软骨的声带突占声带全长的 因骨性部分较多 声门相对较小 粘膜 小儿声门下的粘膜与其基底组织呈疏松连接 血管淋巴组织丰富 尤以婴幼儿为明显 因此比成人容易发生声门及声门下水肿并发症 气管气管的长度 成人约 cm 内腔横径 cm 小儿短细 新生儿只有 cm长 自上门齿到隆突的长度 中等体型成人男性约为 女性为 cmcm 婴儿为 cm 第一节插管前准备一 术前检查和评估1 头颈活动度 寰枕关节及颈椎活动度 关系到气管插管时口 咽 喉三轴线的重叠 颏甲距离指下颌内侧面至甲状切迹的距离 正常3 4cm 两横指 以上 小于此距离可能窥喉困难 2 口齿情况 张口度 mouthopening 牙齿情况 Mallampati气道分级1级 可见咽峡弓 软腭和悬雍垂 2级 可见咽峡弓和软腭 但悬雍垂被舌根掩盖 3级 仅可见软腭 此级病人预示有插管困难 3 鼻腔 咽腔鼻腔通畅情况鼻损伤 鼻出血 咽部手术史咽喉部炎性肿块 喉炎4 气管 trachea 气管狭窄 外部受压 气管创伤 气管造口 气管内肿瘤 二 气管插管用具及准备1 气管导 trachealtube 1 制作材料及要求 2 型号两种标号 导管内径 ID 标号 每号相差0 5mm 法制 F 标号 F号 导管外径 OD 3 14两种标号间的换算 F号 ID号 4 2 3 导管的选择成人 男性 8 0 9 0mmID 女性 7 0 8 0mmID气管狭窄者所需导管外径 X线气管狭窄处内径 1 5mm 小儿 导管选择可参考表5 1 亦可参考下列公式 F 年龄 18或ID 岁 4 4 5 小儿 导管选择可参考表5 1 亦可参考下列公式 F 年龄 18或ID 岁 4 4 5 4 插管深度 导管斜口插入声门后继续推进3 5cm即可 使导管斜口位于气管中段 即相当于胸骨上切迹处 成人女性 20 22cm 男性 22 24cm 小儿插管深度 cm 年龄 2 12 2 套囊 cuff 或塞布 1 作用 防漏 2 套囊的分类及特点低容高压套囊高容低压套囊 3 塞布 3 纤维光导支气管 喉 镜 fiberopticbronchoscope 是由光导纤维制成的细长能任意弯曲的支气管 喉 镜 简称喉镜 常用于气管内插管困难时引导气管插管 4 其他插管用具衔接管 Connector 导管芯 Stylet 插管钳 Forceps 牙垫 Biteblock 喷雾器 sprayer 5 插管前准备应妥善准备及检查插管用具 包括 气管导管 套囊 喉镜 导管芯 牙垫 面罩 通气道 胶布 合适的吸引装置 氧气 呼吸机及生命体征监测仪等 三 插管前麻醉1 全麻诱导 即用全麻药辅以肌松药快速插管 是最常用 最安全的麻醉方法 多用于气管插管估计无困难的病人 2 局部麻醉 多用于困难插管 气道有部分梗阻或有反流误吸倾向的病人 1 表面麻醉 2 喉上神经阻滞 3 气管内注药3 局部麻醉及全身麻醉复合 用于无窒息危险的困难插管病人 第二节气管内插管分类 Classification 根据插管径路分为 经口气管插管经鼻气管插管根据插管时是否显露声门分为 明视插管法盲探插管法 一 适应症 Indications and优点 Advantages 1 适应症 全身麻醉 呼吸机治疗 心肺复苏 2 优点 保证呼吸道通畅 防止误吸和漏气 便于呼吸管理 保证通气 减少气道死腔量 增加有效肺泡通气量 头颈部手术可远距离控制麻醉和通气 便于控制呼吸动作 稳定手术野 利于精细的手术操作 3 禁忌症 喉水肿 气道急性炎症 绝对禁忌胸主动脉瘤压迫气管 严重出血素质者 相对禁忌 二 经口明视插管法面罩给氧经口插管的头位喉镜置入导管插入气管 三 经鼻插管法1 经鼻插管适应证口内手术 有解剖畸形或上气道有病不能直接窥喉者术后需较长时间机械通气者困难插管病人 2 经鼻插管禁忌证凝血功能障碍者严重鼻内结构紊乱者颅底骨折者有脑脊液漏者 3 经鼻插管分类 经鼻明视插管 用于窥喉无困难者 经鼻盲探插管 用于窥喉困难的病人 4 经鼻盲探插管的操作步骤 准备 经鼻盲探插入导管 盲探插管受阻时的纠正方法 误入梨状窝 误入会厌谷 误入食管 误入咽后间隙 四 插管困难的插管方法1 纤镜引导插管法2 逆行引导管引导插管法3 顺行引导管引导插管法五 更换气管导管 第三节支气管内插管包括 病侧支气管堵塞引流 现已罕用 健侧 单侧 支气管插管 适用于身材矮小病例或儿童 双侧支气管插管 目前最常用 一 适应症 Indications 优点 Advantages 和缺点 Disadvantages 1 适应症 大咯血 肺脓肿 支气管扩张痰量过多或肺大泡有明显液面的湿肺病人 支气管胸膜瘘 气管食管瘘等病人 外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术 2 优点可使健肺和病肺隔离通气 避免大量血液脓汁或分泌物淹灭或污染健侧肺 防止患侧支气管漏气 显著改进开胸手术的条件 便于手术操作 3 缺点单肺通气易致动脉低氧血症 支气管内径较吸 明显增加通气阻力 应辅用肌松药 二 单腔支气管插管1 注意事项 1 单肺通气可因肺内分流而致低氧血症 2 所用导管较一般导管长 32 36cm 管径小ID6 5 8 0 套囊长度不超过2cm 且紧靠导管斜口 3 右支气管导管应凹向右后方 以免堵塞右肺上叶支气管 4 支气管导管不宜插入过深 且要适当固定 2 插管方法 类似气管内插管 三 双腔支气管插管 优点 使左 右肺隔离 可独立地进行一侧或双侧肺通气及分别吸引两侧分泌物 Types Carlensdouble lumenendobronchialtubesWhitedouble lumenendobronchialtubesRobertshawdouble lumenendobronchialtubes 插管方式 基本类似气管内插管 第四节拔管术 Extubation 1 拔管指征 自主呼吸恢复良好 咽喉反射恢复 意识基本恢复 血氧饱和度95 以上 口腔颌面部手术 困难插管 有气道梗阻或误吸危险的病人 同上 意识完全清醒 2 注意事项 拔管前吸净导管内 口腔 咽喉部及套囊上方分泌物 双腔导管吸痰困难时应更换气管导管再吸痰 拔管前充分吸氧 呼气时拔管 有气管萎陷或不能张口的病人拔管前应留置细引流管 备插管用具及药品 吸引器等 拔管后继续观察一段时间 第五节气管 支气管内插管的并发症 ComplicationsofEndotrachealandEndobronchialIntubation 气管 支气管内插管的并发症 ComplicationsofEndotrachealandEndobronchialIntubation 气管内插管即时并发症 气管内插管即时并发症1 牙齿及口腔软组织损伤原因 喉镜使用不当窥喉困难病人有牙病或牙周疾病常见以下几种情况 喉镜置入不当 喉镜置入过猛过深 上提喉镜不当 鼻插管不当或操作过猛 猛 2 高血压和心律失常 hypertensionandarrhythmia 原因 应激反应 血浆儿茶酚胺浓度升高预防 维持适当的麻醉深度 置喉镜前静注适量的芬太尼 利多卡 硝酸甘油或艾司洛尔 充分表面麻醉 充分供氧和避免CO2蓄积 3 导管误入食管原因 气管内插管较困难 操作不当 操作不熟练 诊断 压迫胸壁导管口无气体喷出 或呼气时呼吸囊不膨胀 通气时胸廓听诊无呼吸音而胃内有 咕噜 声 呼气末CO2监测 气管 支气管内插管的并发症 ComplicationsofEndotrachealandEndobronchialIntubation 气管内插管即时并发症留置气管内导管期间并发症 留置气管内导管期间并发症1 导管梗阻 导管斜口与气管壁相贴 套囊厚薄不均 充气后畸形膨胀 导管内附着干涸粘痰 血块等 导管扭折预防 侧卧位或俯卧位手术选用管壁内有螺纹丝加强的导管 不使用套囊老化及质地太软的导管 管壁内有分泌物或血液时及时抽吸 2 导管脱出原因 导管固定不牢或插入过浅 呛咳或长期用高容低压套囊间歇正压通气 俯卧位时呼吸管的重力作用预防 导管插入气管内不要太浅 妥善固定导管 抑制呛咳3 导管误入单侧主支气管原因 气管导管置入太深预防 导管斜口插入声门后仔细掌握推进的深度 使导管尖端正好位于隆突和声门之间 4 呛咳 bucking 原因 麻醉过浅治疗 适当加深麻醉 给予足量的肌松药5 支气管痉挛 bronchospasm 原因 浅麻醉下进行气管内插管或手术操作及吸痰刺激 误吸胃酸治疗 适当加深麻醉 停止手术或吸痰操作等 支气管冲洗对症治疗 静注氨茶碱 激素或氯胺酮气管内滴入利多卡因 2 受体激动剂雾化吸入 气管内滴入稀释的异丙肾上腺素 气管拔管时的并发症1 喉痉挛 laryngospasm 浅麻醉下拔管偶可发生 亦可发生在拔管后2 拔管后误吸胃内容物或异物堵塞原因 饱食或肠梗阻病人口腔颌面手术病人遗留在咽喉部的血块 组织或纱布条等拔管后舌后坠 气管拔管时的并发症3 拔管后气管萎陷 TrachealCollapse 原因 颈部肿瘤或胸骨后甲状腺肿压迫气管过久注意 拔管前备气管切开包及气管插管用具于床旁 拔管时预置引导管 拔管后并发症1 咽炎 喉炎 pharyngitis laryngitis 原因 插管时咽喉部粘膜受损 琥珀胆碱的肌震颤 套囊压迫气管范围增宽或套囊压力过高症状 主要为咽喉痛 咽喉发紧 声音嘶哑 拔管后并发症2 喉水肿或声门下水肿 laryngealedema subglotticedema 多发生于婴幼儿发生机理 婴幼儿喉头粘膜下组织脆弱 疏松导管过粗 插管动作粗暴 导管不洁或感染消毒液的化学刺激处理 镇静 面罩给氧 雾化吸入 激素等 严重时可行气管切开 预防 婴幼儿气管插管后常规用激素 使用聚氯乙烯或硅胶导管 拔管后并发症3 声带麻痹 偶见单侧声带麻痹 发生机制 不清 可能为套囊不规则膨胀压迫喉返神经分支于甲状软骨上 症状 声音嘶哑及说话困难4 杓状软骨脱位原因 直喉镜片置于入过深直达环状软骨后上提喉镜所致 症状 拔管后声嘶或不能出声 持久不愈 治疗 及早行复位可治愈 顽固性脱位者需行环杓关节成形术 拔管后并发症5 上颌窦炎症状 术后数天出现脸痛 鼻闷胀感 流脓性分泌物及发热 7 8天后X线片即显示上颌窦影像模糊 有时有液面 治疗 敏感抗菌素 麻黄碱滴鼻6 肺部感染 Pneumonia 拔管后并发症7 气管狭窄原因 套囊压力过高 导管频繁移动与气管壁摩擦 置管时间过久 细菌感染或持续低血压等 治疗 轻者可行气管扩张术 严重者需做狭窄段气管切除成形术 预防 采用高容低压套囊 定时放松套囊以恢复局部粘膜血流 喉罩的应用 ApplicationofLaryngealMaskAirway 概述 喉罩 LaryngealMaskAirway LMA 是一种独特的声门上通气装置 插入咽喉部罩在声门上方 套囊冲气后可封闭声门入口 可让病人自主呼吸或行正压控制呼吸 其总的作用介于面罩和气管内插管之间 1 喉罩的结构通气罩 Airwaymask 通气管 Airwaytube LMAiscurrentlyavailableinsevensizesforneonates infants youngchildren olderchildren andsmall normal andlargeadults 2 Methodofuse 2 Methodofuse 3 优点和适应证Advantagesandindications作为传统面