降低给药错误发生率.ppt

运用PDCA循环法降低给药错误发生率项目汇报 医院护理部二 一五年五月三十日 现状把握 我院2012年年底正式启用 护理不良事件上报系统 2013年1月至6月共接收给药不良事件39例 其中 给药错误5例给药安全隐患34例 P P 回顾2011年至2013年6月 现状把握 医院现状 P 上报的给药不良事件 未上报的隐患和错误 品质团队 临床科室疝儿外科 儿科 肿瘤科 肝胆外科等 P 解析 事件分析 P 给药错误 定义 指在开医嘱 转录 配置和给药过程中发生的与药物和静脉注射液有关的错误国内研究样本量相对较少黄燕等报道用药错误每万名病人发生率0 03 陈素平等报道给药错误的发生率0 43 1 黄燕等 运用质量管理工具分析护理不良事件降低护士用药错误发生率 J 护理研究 2014 11 28 3918 3920 2 陈素平等 细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价 J 医院管理论坛 2010 11 27 25 27 P 解析 头脑风暴 P 解析 要因确定 P 确定要因 PDA相关流程不完善 D 对策拟定 P 锁定重点对象 强化安全意识 依托信息技术 优化环节控制 规范标识使用 确保制度执行 实施一 制度流程执行 D 1 锁定重点对象 强化安全意识 访谈 跟班指导 低年资护士 实习护士 D 跟班指导 个别访谈 D 1 锁定重点对象 强化安全意识 形式 内容 1 锁定重点对象 强化安全意识 创建无惩罚性的安全文化 口服药人工配药智能化摆药机配药 2 依托信息技术 优化环节控制 D 医惠系统待处理项目提醒 避免遗漏 2 依托信息技术 优化环节控制 D 待测项目提醒 未核对医嘱提醒 研发护理监管平台 2 依托信息技术 优化环节控制 D 3 规范标识使用 确保制度执行 全院标识统一制作与张贴 警示标识 药品标识 D 床头卡标识 3 规范标识使用 确保制度执行 药学部制定图文并茂的 易误用风险药物手册 D 实施二 培训与教学 1 领导重视 完善组织架构 完善组织架构 护理培训科 D D 2 注重实效 改变培训模式 D 2 注重实效 改变培训模式 护理部 药学部 信息处 医务处 多部门 D 2 注重实效 改变培训模式 护士长 总带教 护士 多层次 D 2 注重实效 改变培训模式 现场应用指导 集中授课 多样化 情景模拟 加强方式 导师制 一对一安全忧患意识教学法安全缺陷自报分析会实习护士带教 D 3 丰富内涵 实施安全教学 梳理相关问题 1 召开联席会议 2 完善PDA相关流程 管理规定 3 PDA全面上线使用 4 实施三 优化PDA管理 D 1 梳理相关问题 D 护理部 药学部 信息处 后勤保障部 2 召开联席会议 D 使用流程5项管理规定1项应急预案1项 3 完善PDA相关流程 管理规定 D 1 PDA输液流程2 PDA接换水流程3 PDA暂停输液流程4 PDA各种注射流程5 PDA药物雾化流程 4 PDA全面上线使用 PDA全面上线 D 实施四 排除干扰因素 弹性排班医护有效沟通避免发药干扰创建和谐工作环境减少不必要用药 减轻护士负担 D C 效果确认 标准化 A 标准化 A 更换液体九大步骤 标准化 A 仍有给药错误发生输液室用药仍存在