凝血异常结果分析(省临检).ppt

常见血栓与止血实验异常结果分析 FVII a 血管损伤 TF TF VIIa Ca 表面接触 FXII FXIIa FXI FXIa HMWK FIX FIXa FVIIIa FVIII Ca PL Ca FXa FVa Ca PL FX FII FIIa FV Fg Fb FXIIIa Ca FXIII 凝血机制图 外源凝血系统 内源凝血系统 抗凝 溶栓药物对凝血试验影响 1 血浆凝血酶原时间 PT 外源凝血系统筛选试验2 活化部分凝血活酶时间 APTT 内源凝血系统筛选试验3 血浆凝血酶时间 TT 与抗凝物及FIB浓度有关4 纤维蛋白原 FIB或Fg 血栓前状态 血栓形成性疾病DIC的诊断与治疗 溶栓治疗 一 常见凝血试验原理及意义 5 抗凝血酶活性 AT A 特性 是人体最主要的生理性抗凝物由肝脏 血管内皮细胞和巨核细胞合成 属 球蛋白 依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制物VIIa不被AT抑制 临床意义 降低 先天性缺陷 引起反复静脉血栓形成 获得性缺乏症 合成减少 肝病 消耗增多 血栓前状态和血栓形成性疾病 丢失增加 见于肾病综合征等 纤维蛋白原 纤维蛋白 FDP D D 纤溶酶 纤溶酶原 纤溶酶原激活物 原发性纤溶 继发性纤溶 FDP D D的产生 6 血浆D 二聚体 D D 纤维蛋白降解特征性产物 临床应用 DVT PE的排除诊断较好的指标DIC的诊断和监测溶栓治疗的监测预测动脉粥样硬化 心梗复发恶性肿瘤的转移预测术后血栓形成 检测方法 免疫比浊法 ELISA法 胶乳凝集法 PT正常APTT正常TT正常纤维蛋白原正常血小板计数正常 血小板功能异常 遗传或获得 轻型vWD 因子VIII降低不足以引起APTT延长 轻型凝血性疾病 或用血制品后 因子XIII缺乏 血管性疾病 大血管损伤或止血正常的出血 纤溶性疾病 如抗凝血酶或PAI 1缺乏 二 实验室筛选实验结果分析 可能存在的原因 一 血小板的止血作用 粘附功能 是指血小板粘着于血管内皮下组分或其他异物表面的功能 聚集功能 是指血小板与血小板之间相互粘附形成血小板团的功能 释放反应 是指在诱导剂作用下 血小板储存颗粒中的内容物通过开放管道释放到血小板外的过程 促凝功能 指血小板参与血液凝固的过程 PT延长APTT正常TT正常纤维蛋白原正常血小板计数正常 因子VII缺乏 开始口服抗凝剂治疗 3 轻型因子II V或X缺乏 可能存在的原因 二 外源性凝血途径 extrinsicpathway包括从TF与FVII结合直至FXa形成的过程 血管损伤 细胞表达 TF VIIa TF VIIa Ca FXa FIIa Fb 外源凝血途径 是体内凝血的主要途径 也是发生止血血栓病理改变的主要部分 是指参与凝血的因子不完全来自正常血液中 部分由组织中进入血液 凝血因子II VII IX X的半衰期 FII 60hFVII 6 8hFIX 12 24hFX 48 72h PT对共同途径的凝血因子活性比较敏感 正常情况下 外源凝血系统激活只需8秒钟 内源凝血系统激活通常需要3 5分钟 可能存在的原因 PT正常APTT延长TT正常纤维蛋白原正常血小板计数正常 内源因子缺乏 如因子VIII IX XI和XII 甚至PK和HMWK缺乏 低FVIII水平的vWD 狼疮抗凝物存在 肝素 如治疗病人或标本污染 但TT对肝素敏感 通常延长 三 血管性血友病因子 VWF 主要生理功能 促进血小板在内皮下的粘附 起到架桥作用 保护血浆凝血因子 的活性 与F 形成复合物 促进凝血因子 的合成和分泌 稳定F mRNA 由血管内皮细胞棒管小体合成 当血管内皮细胞损伤时在血液中表达增高 为血管内皮损伤的标志物 缺乏可导致FVIII活性降低 引起出血 称血管性血友病 vWD 表面接触 FXII FXIIa FXI FXIa HMWK FIX FIXa FVIIIa Ca PF3 Ca FXa FVa Ca PF3 FX FII FIIa Fg Fb LAC抗凝机制 内源凝血系统 LA 可能存在的原因 PT延长APTT延长TT正常纤维蛋白原正常血小板计数正常 维生素K缺乏 口服抗凝剂 误食老鼠药 肝病导致多因子缺乏 往往FIB PLT也异常 4 因子II V X缺乏 四 依赖维生素K凝血因子包括FII VII IX X 其共同特点 氨基末端含有数量不等的 羧基谷氨酸在肝合成必须依赖VK 否则无凝血活性VK缺乏可导致新生儿出血或获得性成人出血性疾病 具有结合Ca 的能力 并借助于Ca 与磷脂膜结合 Ca 起 搭桥 作用 羧基谷氨酸 Ca 磷脂膜 II VIIIX X VK 可能存在的原因 PT延长APTT延长TT延长纤维蛋白原正常 异常血小板计数正常 大量肝素 低 无 和异纤维蛋白血症 某些肝病 原发性高纤溶 五 肝素的抗凝原理 肝素 AT 构型改变暴露活性中心 精氨酸 IIa Xa XIIa XIa IXa 丝氨酸蛋白酶 1 1形成复合物 从而使这些酶失去活性VIIa不被AT抑制 PT为外源凝血系统的筛选试验 其启动因子VIIaAPTT为内源凝血系统的筛选试验 其启动因子XIIaTT所用的试剂是IIa FPAD E DD E DFgFPBFM纤维蛋白寡聚体Ca FXIIIa纤维蛋白多聚体 D dimer D dimer Plasmin 纤维蛋白形成机制图 分解 聚合 凝固 原纤无IIa IIa 纤溶功能亢进 原发性纤溶功能亢进 是由于纤溶酶原激活过多 导致纤溶酶活性增强 见于 腺体手术 肝病 恶性肿瘤等 继发性纤溶功能亢进 是由于凝血功能亢进 导致纤溶功能亢进 如 DIC实验室检查 D D TAT FM等明显增多 可能存在的原因 PT正常APTT正常TT正常纤维蛋白原正常血小板计数降低 仅血小板计数降低 需考虑骨髓穿刺 排除骨髓衰竭和检查巨核细胞 若骨髓巨核细胞形态和数量正常 需考虑外周破坏 需要注意的是PLT是否真的降低 六 血小板数量减少的注意事项 查看临床诊断及历史记录确定是否假性血小板减少 EDTA诱聚 1个血小板 油镜读片视野 10 x109 L 涂片 手工计数 常见血小板减少性疾病 原发性 ITP继发性 血液病 肝病 化疗 免疫性疾病等 可能存在的原因 PT延长APTT延长TT正常 异常纤维蛋白原正常 异常血小板计数降低 大量输血后 贮存血 血浆中凝血因子缺乏 某些慢性肝病 特别是肝硬化 失血性休克 七 可能存在的原因 PT延长APTT延长TT延长纤维蛋白原降低血小板计数降低 急性DIC中 晚期 某些急性肝坏死伴DIC 确认标本采集是否符合要求 八 三 出凝血常见异常结果分析及处理 结果1 胎盘早剥产妇PT12 2 12 8 APTT28 4 36 0 TT17 4 17 0 FIB2 46g L3P试验阳性 分析 DIC前期 早期标本采集原因 处理 做3P试验阴性对照排除假阳性联系临床 血栓前状态 指血液有形成分和无形成分的生化学和流变学发生某些变化 这些变化可反映 血管内皮细胞受损或受刺激 血小板和白细胞被激活或功能亢进 凝血因子含量增高或被活化 抗凝蛋白含量减少或结构异常 纤溶成分含量减少或活性减弱 血液粘度增高和血流减慢 高凝状态 指仅限于体内凝血因子的血浆水平升高 及 或 被激活 从而引起血液凝固性增强的一种病理过程 是由于抗凝蛋白 凝血因子 纤溶蛋白等的遗传性分子缺陷或因存在获得性血栓形成危险因素而易发生血栓栓塞的一类疾病 易栓症 导致3P试验假阳性原因分析 3P试验原理 FgFMFbFDP 凝血酶 纤溶酶 肽A 肽B FM FDP 硫酸鱼精蛋白 FM FM 肉眼可见的纤维状 絮状或胶冻状 FM FM 假阳性 草酸盐 肝素 抽血不顺利 抗凝不完全 标本保存于冰箱 输液导管内采血 阳性提示继发性纤溶亢进 凝血常见异常结果分析 结果2出血待查PT 120 APTT 180 TT17 1 17 0 FIB3 12g LPLT204x109 L 分析 肝素 标本稀释 采集原因 II VII IX X 处理 联系临床询问病史检测凝血因子活性 常见于误食老鼠药 凝血常见异常结果分析 结果3PT16 9 12 5 APTT 180 TT 180 FIB2 17g L 分析 标本被肝素污染静脉留置管血透时所采集 处理 联系临床确认标本的正确采集建议重新采血复查 凝血常见异常结果分析 结果4PT11 2 12 5 APTT20 3 36 0 TT19 0 17 0 FIB2 33g L 分析 采血不顺利部分凝固抗凝剂不足 处理 检查标本 抗凝比例 凝块 重新采血 因子X的激活 FXFXaVFVa FIXa VIIIa Ca PF3 TF VIIa Ca Ca PF3 此复合物有FVa参与活性增加30万倍 凝血酶的生成 因子V的激活 Ca PF3 FXa FVa IIaII 凝血常见异常结果分析 结果5PT13 4 12 5 APTT64 2 36 0 TT16 8 17 0 FIB3 32g LFVIII26 FIX32 FXI38 FXII39 分析 肝源性 先天性 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体干扰凝血因子测定 而不是凝血因子活性真的降低 LAC1 73 受检血浆 乏因子血浆 APTT试剂 患者 正常 血浆因子VIII IX XI XII促凝活性检测原理 制备不同稀释度 时间 活度 APTT试剂 激活剂脑磷脂 LA LA干扰内源凝血因子活性检测 抗磷脂抗体 APA 综合征 生物学特征APA是由于自身免疫性疾病 炎症反应或药物治疗引起的免疫球蛋白 包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物 LA LA 抗凝 主要干扰凝血酶原酶的合成 引起凝血系统异常 在临床上更为重要的是它的 促凝 作用 在体内可抑制抗凝血过程 促进血栓形成 LA促进血栓形成机制 1 对蛋白C PC 途径的选择性抑制作用抑制PC的激活 使PC活性降低 PCAPCAPC的主要作用 a在磷脂和Ca 的参与下 灭活FVa和FVIIIa b抑制FXa与血小板膜磷脂的结合 c激活纤溶系统 通过灭活PAI 1 激活纤溶系统 d增强AT与凝血酶的结合 凝血酶 TM EPCR LA促进血栓形成机制 2 对血管内皮的影响与血管内皮磷脂结合 损伤血管内皮细胞 干扰花生四烯酸的代谢 使PGI2合成减少3 对血小板的影响使TXA2产生增多 促进血小板激活 4 破坏纤溶与抗纤溶之间的平衡干扰内皮细胞释放t PA 促进PAI释放5 对组织因子途径的影响可诱导内皮细胞表达TF LAC检测方法 筛选试验原理 FX血浆FXa血浆凝固LA PF3 Xa Va Ca 凝固时间延长确诊试验原理 筛选LA脑磷脂能中和LA使延长的血浆凝固时间被纠正LA确诊比值 筛选试验秒数 确诊试验秒数正常 0 8 1 2弱阳性 1 2 1 5阳性 1 5 1 8强阳性 1 8 激活剂 蝰蛇蛇毒 Ca 脑磷脂 LA检测的临床意义 见于红斑狼疮 干燥综合征 自身免疫性疾病等 习惯性流产 不良妊娠史 反复动 静脉血栓史 恶性肿瘤 转移 炎症 药物 凝血常见异常结果分析 结果6PT13 1 12 5 APTT40 1 36 0 TT17 3 17 0 FIB3 68g LFVIII32 FIX102 男32岁 术后伤口渗血 分析 APTT的敏感性FVIII 25 出现异常 FVIII25 50 为血友病亚临床型 通常不会自发出血 处理 APTT PT正常 如临床需要也应检测凝血因子活性 不同激活剂对APTT的敏感性比较激活剂对因子对肝素对狼疮抗凝物白陶土 硅藻土 鞣花酸 凝血常见异常结果分析 结果7女19岁 M3PT13 9 12 5 APTT37 8 36 0 TT26 8 17 0 FIB1 05g L 分析 继发性纤溶亢进 D DAT A原发性纤溶亢进 见于 腺体手术或恶性肿瘤 早幼粒C PLG A33 AT A98 D D1 29mg L 处理 动态分析 联系临床 凝血常见异常结果分析 结果8肺癌患者PT20 7 12 8 APTT50 3 34 0 TT21 9 17 0 FIB0 85g LPLT96X109 L 分析 先查阅历史记录 10天前结果均正常 再检查标本状况联系临床 询问病史 患者情况极差 DIC D D 20mg L3P阳性PLG60 处理 加测D D 3P PLG DIC实验室检查同时有下列3项以上异常 PLT 100 109 L或呈进行性下降 肝病 白血病患者血小板小于50 109 L FIB 1 5g L或进行性下降