呼吸衰竭病例分析讨论.ppt

病例分析讨论 病例 患者男85岁主诉 家属诉呼吸困难半天现病史 家属诉呼吸困难半天 心跳快 神志恍惚 患者卧床2个月既往史 脑梗 老年痴呆 慢性支气管 查体 HP 109次 分 R 35次 分BP 145 87mmHg SPO2 80 体温37 3 神志恍惚 问话不答 查体欠合作 双肺呼吸音粗 可闻及痰鸣音 心律不齐 无杂音 腹软 未触及包块 双下肢无浮肿 阳性检查 血常规白细胞计数13 1高3 9 9 710 9 L中性粒细胞百分比90 2高43 2 71 5 诊断要点 1 原发病的症状与体征 2 缺氧和二氧化碳潴留的临床表现 1 呼吸功能紊乱 呼吸困难和呼吸频率增快往往是临床上最早出现的重要症状 但是呼吸衰竭并不一定有呼吸困难 2 发绀 发绀是一项可靠的低氧血症的体征 但不够敏感 3 神经精神症状 慢性胸肺疾病引起的呼吸衰竭急性加剧时 低氧血症和二氧化碳潴留发生迅速 可出现明显的神经精神症状 称为肺性脑病 4 心血管功能障碍 严重者可引起心悸 球结膜充血水肿 心律紊乱 右心衰竭等 5 消化系统症状 溃疡病 上消化道出血 肝功能异常等 6 肾脏并发症 肾功能不全 7 酸碱失衡和电解质紊乱 3 动脉血气分析 呼吸衰竭 1 定义 1 临床定义 各种原因引起肺通气和 或 换气功能严重障碍 缺氧 或伴有二氧化碳潴留 生理功能和代谢紊乱的临床综合征 2 病理生理学定义 在海平面静息状态下呼吸室内空气时 PaO2 60mmHg 8kPa 或伴有PaCO2 50mmHg 6 6kPa 2 分类 1 按发病的急缓 分为急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭 后者又分为代偿性和失代偿性呼吸衰竭 2 按病变部位 分为中枢性 周围性和内呼吸性 如CO中毒 呼吸衰竭三类 3 按动脉血气分析结果 分为I型呼衰 PaO2 60mmHg PaCO2正常 II型呼衰 PaO2 60mmHg PaCO2 50mmHg 4 按病情严重程度 分为轻度 中度和重度呼吸衰竭 表1呼吸衰竭严重程度的分级 主要指标轻度中度重度SaO2 8575 85 75PaO2 mmHg 50 6040 50 40PaCO2 mmHg 50 7070 90 90紫绀有有明显神志清嗜睡 谵妄昏迷 3 病因 常见的五类病因如下 1 中枢神经系统疾病 2 周围神经传导系统致呼吸肌疾病 3 胸廓疾病 4 呼吸道疾病 5 肺血管病变 4 治疗原则 保持气道通畅 纠正缺氧和二氧化碳潴留 维持生命 为基础病和诱因的治疗赢得时间 一 通畅气道 增加通气量1 支气管扩张剂2 呼吸道的湿化和雾化治疗3 机械通气治疗 二 抗感染治疗 选择有效的抗感染药物 三 氧气治疗 四 酸碱失衡和电解质紊乱的治疗 五 呼吸中枢兴奋剂 肺性脑病患者无机械通气条件时 可酌情使用 六 防治消化道出血 七 营养支持 护理 重点就是保持呼吸道通畅 1 绝对卧床休息 呼吸衰竭一般采用坐位或半坐位 昏迷患者取侧卧位 头偏向一侧 以免咽喉分泌物堵塞气管 2 呼吸监护 1 保持呼吸道通畅 常用氧疗方法 双侧鼻导管 简易面罩 气管内吸氧 有创通气 无创通气 清除气道分泌物 稀释痰液 2 合理氧疗 吸氧是治疗呼吸衰竭必须的措施 对于 型呼吸衰竭 可吸入较高浓度的氧 大于35 使提高到PaO260mmHg或在SaO290 以上 对于 型呼吸衰竭 则应持续低浓度吸氧 小于35 因慢性呼吸衰竭时 由于潴留 其呼吸中枢化学感受器对二氧化碳反应性差 呼吸的维持主要靠低氧血症对颈动脉体 主动脉体化学感受器的驱动作用 此时若吸入高浓度的氧 导致PaO2迅速上升 使外周化学感受器丧失低氧血症的刺激 解除了低氧性呼吸驱动 从而抑制呼吸中枢 致使患者的呼吸变浅变慢 PaCO2随之上升 严重时可陷入麻醉状态 3 应用呼吸兴奋剂的观察 4 呼吸机的使用 5 严密观察病情 3 严密观察病情 1 神志 瞳孔的变化 2 血压 心律 呼吸和血氧饱合度变化 3 观察有无咖啡色胃液 柏油样大便 4 水肿 尿量 4 应用呼吸中枢兴奋剂的观察 1 应用兴奋剂的先决条件是气道通畅 否则肺泡通气量得到增加 反而增加呼吸功和耗气量 2 静脉滴注可拉明等呼吸兴奋剂时 要注意滴注速度 不可过快 如患者出现心率加快 恶心 呕吐 抽搐 应立即减量或停药 5 有创通气的护理 1 人工气道的固定 2 加强呼吸道的护理 呼吸机加湿和气道持续湿化 3 气道内分泌物的吸引 吸痰 注意手法无菌操作 时间 吸引负压 4 预防感染及受伤 妥善固定 套囊充气恰当 定时翻身扣背 做好口腔护理 5 维持水电解质平衡 改善营养状态 6 无创通气的护理 1 遵医嘱执行 一般在饭后2小时以上进行 2 选择呼吸机的无创模式 了解其工作原理及工作方式 3 选择合适的面罩