迎检自查

肱骨髁上骨折病人的护理,五福骨科一病区 王苗苗,病例分析穆xx，女性，5岁10月，与2016年4.18日以“左肘部畸形，肿痛伴活动受限2小时”为代主诉入院。2小时前滑倒，左前臂着地，专科检查：左肘部畸形，肿胀，自感疼痛明显，肘前可见片状瘀斑，肱骨髁触压疼痛加重，骨擦音和骨控感明显，肘后三角稳定。左侧肩关节、腕关节及各手指活动尚可，血运皮温未见明显异常，示、中、环指等有麻木感。于拍x线检查示：左侧肱骨髁上骨折。病人急诊在全麻下行“左侧肱骨髁上骨折切开复位克氏针内固定术”，术后生命体征平稳，手指可活动。给予心电监护及吸氧，于当日晚上值班护士巡视病房时未能触及其桡动脉搏动，左侧肢体较右侧肢体皮温稍低，右手指血氧检测：99%，左手指血氧检测不稳定，手指血氧饱和度有时测不到，有时15%-40%，有时达80%-90%，血氧检测线跳动不规则，告知医生，行患肢彩超检查，病人再次入手术室在全麻下行“左侧肱动脉探查、去栓血管吻合术”。,问题 1.肱骨髁上骨折分为哪几种类型？ 2.该患者属于肱骨髁上骨折哪种类型？ 3.肱骨髁上骨折易发生哪些并发症？ 4.该患者发生了哪种并发症？ 5.该患者的护理要点有哪些？,定义 肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。以小儿最多见，约占小儿四肢骨折的3%7%，肘部骨折的30%40%，其中伸直型占90%左右。多发生年龄为512岁。,损伤机制及类型,临床表现及检查,临床表现 1.肘关节肿胀，屈曲畸形。 2.可触及骨折断短，有骨摩音和异常活动。 3.应特别注意有无5p症：疼痛（pain）难忍，早期出现有诊断意义无脉，桡动脉搏动消失（pulselessnes）苍白（paller）麻木（paralysis）若有提示有发生伏可曼缺血挛缩的可能性感觉异常（paraesthcsia）,检查 本病的辅助检查方法主要是x线检查：对患者使用X线检查时，除正侧位X线摄片外，尚应根据伤情拍摄特殊体位，尚应酌情行体层片或CT检查。,治疗,非手术治疗1.手法复位超关节小夹板固定，也可用石膏固定。2.牵引治疗 骨折超过24-48h，软组织严重肿胀，已有水泡形成，不能手法复位，或复位后骨折不稳定。,治疗,手术治疗 适用于手法复位失败者； 开放性骨折 ； 骨折合并血管损伤者； 骨不连； 骨折畸形连接或肘内、外翻畸形严重者，可行截骨术矫正。,护理,一、术前护理1.心理护理 稳定患者情绪，向患者解释与手术相关的知识，减轻患者对手术的恐惧和焦虑。2.完善各项常规检查 如血常规、空腹血糖、肝肾功能、血凝，控感、血型、心电图、X线等检查。3.术前一日 做抗生素、普鲁卡因药物敏感试验，必要时遵医嘱备血等。4.（1）术前皮肤准备，范围上至肩关节，下至腕关节，包括腋窝，修剪指甲。 （2）术前12小时禁食、6小时禁水。5.手术当天 （1）嘱患者排空膀胱，更换清洁手术服。 （2）术前30分钟遵医嘱给予术前用药。 （3）术前取下首饰，手表、假牙等贵重物品并交给家属保管。 （4）带好各类片子、术中用药等，与手术室工作人员交接班。,二、术后护理 1.常规护理 a）监测生命体征、尿量及患者意识情况。b）观察伤口敷料有无渗血，渗液，保持引流管通畅，观察引流液的量，颜色、性质。是否有活动性出血。c）观察患者疼痛部位、程度、性质。d）饮食：禁食6h后进食流质或半流质饮食，术后第一天给予高热量、高维生素、粗纤维、易消化饮食。 2.专科护理：a）体位：抬高患肢，高于心脏水平20-30cm。坐位或站立时将患肢用三角巾或手托带悬吊于胸前。b）石膏护理：保持有效固定，观察有无过松或过紧。c）病情观察：伤口敷料有无渗血、渗液，引流管是否通畅，引流液的量，颜色、性质；密切观察患肢血液循环情况、感觉、活动恢复情况。 3.疼痛护理：保持病房环境安静舒适，建立良好的护患关系；避免引起疼痛加重的因素有体位不当、固定过紧、伤肢位置不当、角度异常、操作频繁等；实施非药物干预措施，如患者教育、物理治疗（冷敷、按摩、热敷等）、心理疏导、音乐疗法、分散注意力等；遵医嘱采用药物治疗，原则是多模式、个体化镇痛。 4.并发症的观察及护理 a）出血:观察伤口敷料、引流情况，给予患肢制动。发现异常情况及时报告医生。b）感染：观察生命体征变化、伤口情况，按医嘱给予抗感染治疗。,并发症,骨筋膜室综合症 起因于室内压力增高，即骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的早期综合症，发展较快，一般在受伤24h出现。 临床表现为：疼痛剧烈，进行性加重；活动障碍：表现为相应的手指或足趾活动受限；感觉障碍：相应神经分布区感觉减退或消失；被动牵拉痛：缺血的肌肉受到牵拉时出现剧痛，这是早期诊断的重要依据；肢体肿胀：受累肢体肿胀明显，张力大，皮肤发亮，有压痛；血管搏动减弱或消失；骨筋膜室内测压压力增高。正常骨筋膜室内压力在1.3 kPa以下，施行手术的临界压力是4.0 kPa,血管神经损伤 肱骨髁上骨折严重并发症是血管伤。 正中神经损伤较多见，桡神经及尺神经损伤少见。骨折端刺破血管比较少见，多因血管受刺激而痉挛或受到机械性压迫，造成肢体远端供血障碍。临床上应注意检查患肢桡动脉搏动。一旦发生可造成肢体坏死。,前臂缺血性肌挛缩 肱骨髁上骨折合并血管损伤，骨折端刺激血管而使其持续性痉挛，并使侧支循环发生反色性痉挛桡动脉搏动减弱或消失。阻碍了血液的流通。前臂及手部肌肉呈强直性萎缩瘫痪，手部呈爪状畸形。,肘内翻 是常见的髁上骨折晚期畸形，发生率达30%。肘关节骨化性肌炎肘外翻,患肢的观察及护理1.患肢的肿胀及护理 a)轻度肿胀 患肢皮纹未消失，局部因肿胀引起疼痛不明显，触诊时压痛不明显，几乎不影响肢体的功能活动。因此，应抬高患肢1530以利静脉、淋巴液回流；3d后可用热疗，促进血液循环，降低神经兴奋性，减少疼痛；遵医嘱使用脱水剂。通过对轻度肿胀的患肢局部情况进行早期观察及实施正确的护理措施，可以有效地防止肿胀，从根本上避免骨筋膜室综合征的发生。b)中度肿胀 患肢皮纹消失，皮肤发亮，肿胀程度增高，肢体局部肿胀可波及四肢关节，局部因肿胀引起疼痛明显，可影响肢体的功能活动。因此，应加强对病人的巡视，严密观察肿胀程度的变化，同时应注意观察肢体感觉、皮肤,颜色、温度变化等。根据不同情况调整肢体位置，皮肤呈青紫色时，说明肢体静脉回流障碍，应适当抬高肢体1530，以利静脉回流，抬高时间不可过长，防止供血不足加重缺血；当皮肤呈苍白色时，提示肢体动脉供血不足，应放平肢体，可增加脱水剂。必要时测定骨筋膜室压力。一旦怀疑骨筋膜室综合征发生，及时通知医生行切开减压。c)重度肿胀 导致骨筋膜室压力持续增高，神经、肌肉缺血进一步加重。触诊时局部严重压痛，可有张力性水疱形成。肿胀波及四肢关节、手背、足背，受累的肢体变硬而无弹性，肌肉坚硬，甚至呈圆筒状僵硬、严重影响肢体功能活动。应进一步加强巡视，15 min20 min巡视1次；局部忌按摩、忌抬高、,忌热敷；20%甘露醇250 mL每6 h进行1次快速静脉输注治疗，记录24 h尿量，定时复查肾功能；及时测定骨筋膜室压力，急性骨筋膜室综合征的临界压是4 kPa，超过此值，应立即进行切开减压术。,2.血液循环的观察及护理评定标准 一级（好）：疼痛，甲床充盈时间正常，轻度肿胀，无麻木，可触及动脉搏动；二级（中）：疼痛加重，肢端皮温偏低，肿胀明显感觉迟钝，甲床充盈时间延迟，动脉搏动减弱；三级（重）疼痛剧烈，甲床充盈欠佳，皮肤青紫或苍白，高度肿胀，皮温冰冷，难以触及动脉搏动或无脉。通过临床护理观察，患肢血液循环观察评判一、二级并不能导致患者骨折肢体的残障，三级是导致残障的危险因素。,2.1疼痛的观察及护理 观察区别疼痛的不同性质及临床表现，以确定引起疼痛的不同原因。创伤、骨折、手术伤口的疼痛多在整复或术后较重，伤口逐渐愈合时，疼痛明显减轻。缺血性疼痛一般止痛剂不能缓解，如出现疼痛加剧呈持续性，患肢张力增高，触压痛明显，被动牵拉手指（足趾）时疼痛，往往是反映患肢血液循环障碍的早期症状之一。 护理措施：（1）查找疼痛原因，如因夹板或石膏外固定引起的缺血性疼痛，要迅速松解外固定及敷料。（2）护理技能操作时轻柔，加强心理护理，分散注意力。（3）切忌在未检查患肢肢体的血液循环状况前应用止痛剂而掩盖病情。若肢体远端疼痛明显加重时，警惕骨筋膜室综合症。（4）对于术后使用镇痛装置的患者，尤其应注意观察肢体活动及功能情况，严防术后并发症被掩盖而忽视。,2.2苍白、肌肉麻痹的观察及护理 皮肤苍白是远端肢体完全缺血和血液供应不足的表现。（1）患肢抬高，使之略高于心脏水平，以利于静脉回流。（2）观察肢端供血情况，注意患肢皮肤颜色，如动脉供血受阻患肢为缺血性缺血，肢端皮肤呈苍白；如静脉回流受阻患肢为淤血性缺血，肢端皮肤呈青紫色。（3）指导患者多活动手指（足趾）以促进血液循环，肌肉对血运障碍的表现，缺血时手指（足趾）呈屈曲状态，被动牵拉时可引起疼痛。一旦出现应立即将患肢放平，严密观察。,2.3感觉异常、无脉的观察及护理 注意患肢感觉是否减退、麻木、反应迟钝或消失，患肢肢端皮温是否偏低甚至冰冷。损伤后组织内压继续增加，血液灌注或回流受阻，阻断较大动脉血供，肢端出现动脉搏动减弱或消失，提示组织通过缺血严重。 护理观察：（1）骨折后争取早复位，避免骨折端损伤血管、神经。（2）密切观察患肢感觉情况，缺血引起的感觉障碍呈多套式；神经损伤引起的感觉障碍，则与神经分布一致。（3)检查动脉搏动应注意与健肢对比，对创伤严重者警惕血管内膜栓塞，引起肢体血液循环障碍。（4）对肢体皮温较低者注意保暖，扩张血管以促进血液循环。缺血性肢体严禁热敷，按摩，以防止增加局部代谢，加重组织缺血。,功能锻炼,（1）术后1-2周内，指导患者进行肌肉自主收缩和舒张运动。用力握拳，然后伸直手指。用手弹球、弹棋子，以练习手指的屈伸活动和肌力。腕部作背伸、屈掌、内收、外展等活动。自局部固定以后，即可开始锻炼，以促进血液循环，消除肿胀。（2）拆线以后，在医生指导下作肘关节的功能锻炼。屈30-40度，伸180度，前臂旋前8