颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱.ppt

中心静脉置管术 如何选择穿刺部位 什么是中心静脉 右心房连接的上下腔静脉我们常用的穿刺路径 锁骨下 颈内 股静脉 外周 PICC 适应证治疗a 外周静脉穿刺困难b 长期输液治疗c 大量 快速扩容通道d 胃肠外营养治疗e 药物治疗 化疗 高渗 刺激性 f 血液透析 血浆置换术 监测a危重病人抢救和大手术期行CVP监测bSwan Ganz导管监测cPiCCO监测 禁忌证 广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍不合作 燥动不安的病人 准备工作 谈话签字患者的血小板计数 凝血功能 感染指标选择合适的穿刺点体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧 如何选择穿刺部位 所需材料 中心静脉穿刺套装 我院用arrow 治疗包 消毒 铺巾 无菌手套 口罩 帽子 手术衣络合碘 2 利多卡因 肝素钠 生理盐水5ml注射器 肝素帽 缝针 无菌敷料 颈内静脉穿刺置管术 解剖特征 起始于颅底颈静脉孔 形成颈动脉鞘 全程由SCM覆盖上段位于SCM内侧 颈内动脉后方中段位于SCM前缘下面 颈总动脉后外侧下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内 颈总动脉前外方在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉 右侧颈内静脉优于左侧a RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b 右侧胸膜顶低于左侧c 右侧无胸导管 穿刺法 定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平 颈动脉外侧针干与皮肤呈45 角 直指同侧乳头 体位去枕平卧 头转向对侧肩背部垫一薄枕 取头低位10 15 消毒 铺巾局麻定位a 2 利多卡因2mlb 试穿 探明位置 方位和深度 穿刺步骤 seldinger法 穿刺置管a 穿刺路径 保持负压b 进入静脉 突破感 回血通畅 呈暗红色 压力不高c 置导丝 用力适当 无阻力 深浅合适 不能用力外拔d 外套管 捻转前进 扩管有度e 沿导丝置导管 封管回抽血顺畅 先以NS5 10ml脉冲式推入 再以肝素盐水1 2ml推入固定缝线 敷贴 注意事项 a 进针深度 一般1 5 3cm 肥胖者2 4cmb 注意病人体位和局部解剖标志c 进针方向与角度不合适 静脉张力过低 被推扁后贯穿d 有回血 但导丝推进有困难 顶于对侧壁e 导丝的刻度 弯头 避免空气进入a 体位不合适 CVP低 深吸气b 重视每一个操作环节 手指堵住针尾 置管深度a 男13 15cm 女12 14cm 小儿5 8cmb 过深 心律失常 影响监测结果胸像确认管的位置主动脉弓水平 并发症 误穿动脉 常见于颈动脉及锁骨下动脉原因 主要是由于穿刺操作不熟练 解剖结构毗邻关系不清表现 血色鲜红 喷出或快速流出处理 a 立即拔针 指压5 10min 否则可发生血肿b 若伴有胸膜刺破 胸膜腔负压作用 形成血胸 肝素化 凝血功能障碍病人应特别谨慎 并发症 气胸 大多因进针部位较低或进针过深 0 5 5 表现 a 大多为局限气胸 病人可无症状 自行闭合b 呼吸困难 同侧呼吸音减低 胸像确诊处理 胸腔穿刺 既可作为诊断 也可用于治疗 并发症 气栓 导管接头脱开 占气栓发生率的71 93 100ml空气即可致命 宜用螺纹接头表现 a 突发呼吸困难b 右室流出道阻塞 CO下降 缺血 缺氧诊断 a 应与心律失常 大面积肺栓塞 急性心梗 心包填塞区别b 心尖部可闻及水轮样杂音c 超声波检查有助于诊断 处理a 左侧头低位 通过导管抽吸空气b 经皮行右室穿刺抽气c 急诊行体外循环 并发症 导管相关血流感染 CRBSI 明确的导管相关性血行性感染 导管培养阳性 半定量或定量 拔除导管前外周血培养阳性两者为相同微生物可能的导管相关性血行性感染 菌血症 插管部位脓性分泌物导管接头培养阳性导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时 非菌血症导管相关性感染导管培养阳性 且为感染来源没有发生菌血症为排除诊断 没有其他能够解释感染的明显病灶 且拔除导管48小时内感染表现缓解 导管局部感染导管培养 半定量或定量 不 伴局部症状 红 痛 没有全身炎症反应 CRBSI发生机制 导管定植与感染 插管部位的影响 LorenteL VillegasJ MartinMM JimenezA MoraML Catheter relatedinfectionincriticallyillpatients IntensiveCareMed 2004Aug 30 8 1681 4 Epub2004May25 CRBSI 致病菌 三腔CVC应当从哪个腔取血 在CRBSI的病例 40 的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植随机从一个导管腔留取血培养 阴性结果的可能性为66 2 3 总体而言 对于CRBSI病例 随机从一个导管腔留取血培养 阴性结果可能性为40 60 的机会发现细菌定植 DobbinsBM CattonJA KiteP McMahonMJ WilcoxMH Eachlumenisapotentialsourceofcentralvenouscatheter relatedbloodstreaminfection CritCareMed2003 31 1688 1690 DTD对于诊断CRBSI的意义 目的 证实同时从外周静脉和中心静脉采取的血培养阳性时间差 DTD 对于鉴别CRBSI和非CRBSI的作用设计 前瞻性临床试验研究对象 15个月内总共9例CRBSI和24例非CRBSI GaurAH FlynnPM GianniniMA etal Differenceintimetodetection asimplemethodtodifferentiatecatheter relatedfromnon catheter relatedbloodstreaminfectioninimmunocompromisedpediatricpatients ClinInfectDis 2003Aug15 37 4 469 75 DTD对于诊断CRBSI的意义 结果与非CRBSI相比 CRBSI的DTD显著增加 457vs 4min P 001 采用DTD 120min作为诊断CRBSI的临界值敏感性 88 9 特异性 100 PPV 100 NPV89 96 试验前CRBSI概率28 54 结论 在应用持续读数血培养系统的医院中 DTD是诊断CRBSI的一种简单可靠的方法 GaurAH FlynnPM GianniniMA etal Differenceintimetodetection asimplemethodtodifferentiatecatheter relatedfromnon catheter relatedbloodstreaminfectioninimmunocompromisedpediatricpatients ClinInfectDis 2003Aug15 37 4 469 75 预防 手部清洁插管时最严格的隔离措施洗必泰皮肤消毒选择适当的插管部位每日评估留置导管的必要性 手部清洁 1977以来 共有7项前瞻性研究显示 改进手部清洁能够显著减少各种感染并发症 Larsen ClinInfectDis1999 29 1287 94Lancet2000 356 1307 1312 最严格的隔离措施 maximalbarrierprecautions 对于医生而言手部清洁非无菌帽子和口罩帽子应覆盖所有头发口罩应当罩紧口鼻无菌手套和隔离衣对于患者而言使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体 皮肤消毒 洗必太 AnnInternMed 2002 136 792 801 选择哪个部位进行插管 ICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCT145名患者股静脉插管 144名患者锁骨下静脉插管预后股静脉插管组感染并发症更高 19 8 vs4 5 p 001 股静脉插管组血栓并发症更多 21 5 vs 1 9 p 001 完全性血栓栓塞6 vs 0 机械并发症发生率相似 17 3 vs18 8 p NS JAMA2001 286 700 7 每日评估留置导管的必要性 将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分记录留置导管的日期及时间 以方便医生进行决策 并发症 神经和淋巴管损伤 原因 颈内静脉穿刺进针太偏外侧 损伤臂丛神经表现 上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理 退出穿刺针 调整后重新穿刺或重选穿刺部位淋巴管损伤 IJV与SCV汇合处有胸导管汇入 损伤致乳糜胸 锁骨下静脉穿刺置管术 1 与经颈内静脉置管相比 成功率较低2 并发症的发生率较高 特别是气胸3 特别适用于颈动脉手术 4 由于置管后位置易固定 病人耐受性好 也适宜于长期留管或用于大静脉营养 特点 锁骨下静脉穿刺方法 锁骨下径路锁骨上径路 穿刺方法锁骨下径路 体位 上肢垂于体侧并略外展 头低位15 肩后垫小枕 背曲 使锁肋间隙张开 头转向对侧 穿刺点定位 锁骨中 外1 3交界处 锁骨下1 0cm 先用2 利多卡因作穿刺点局麻 试穿大多穿不到右手持穿刺针 保持针尖斜面向足侧 针干与皮肤平面呈15 25 针尖指向胸骨上凹诀窍 尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位 贴近锁骨后缘进针 可以最大程度减少并发症 进针时可用左手拇指向下按压皮肤 可以轻松避开锁骨 股静脉穿刺置管术 解剖特点 股静脉为髂外静脉的延续 在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内 位于动脉的内侧 在腹股沟韧带下1 5 2cm处有大隐静脉汇入 由于此处股动脉搏动容易触及 定位标志明确 与之伴行的股静脉直径较粗大 因此行股静脉穿刺容易成功 操作方法 确定腹股沟韧带触及股动脉后 在腹股沟韧带下方1 2cm 股动脉内侧旁开0 5 1cm进针 与皮肤夹角30 45 针尖指向脐Seldinger技术流程 术后护理 妥善固定以防脱出每日封管1 2次 可用肝素盐水 NS100ml 肝素1 2ml 预防导管相关感染 其他中心静脉置管方式 隧道式 tunneled 指导管前端在上腔静脉 后半部分在胸壁皮下潜行 如带涤纶套的Hickman导管 输液港 port cath 基本操作同隧道式 不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下 应用时将针头刺入输液港 建立中心静脉输液通道 经外周静脉置入中心静脉导管 PICC 多由上臂头静脉 贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉 导管很细 但强度很好 可以在体内保存1 2年 适用于长期中心静脉输液 PICC peripheralinsertealcentralcentralcatheter经外周静脉途经置管至中心静脉的导管 禁忌症1 病人肘部静脉条件太差 2 肘部穿刺部位有感染或损伤 3 乳癌手术后病人的患侧手臂 4 肺癌上腔静脉阻塞的病人 穿刺的部位肘正中静脉 贵要静脉 头静脉 贵要静脉是首选穿刺静脉 位于上臂内侧 它的特点是静脉较直 静脉瓣少 头静脉位于上臂外侧 其特点 前粗后细 且高低不平 在进入锁骨下静脉时近乎直角 当插管至该部位时 会感到明显障碍 1 向病人解释 签字 2 比较两手臂静脉 选择合适的静脉 3 测量静脉长度 测量时手臂外展呈90度角 从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下致第三肋间隙 45 55cm 股静脉 放置深度为20 30cm 4 消毒 铺巾 局麻 穿刺 连接正压接头或肝素帽 PICC病人的护理1 换药 穿刺后第一个24小时更换一次敷料 每周一至两次常规更换敷料 2 肝素帽保持无菌 3 封管 生理盐水5 10ml正压冲洗 防止血液倒流 继以肝素盐水封管 长期置管间断输液者每周冲管2次以上 二 穿刺后并发症发生原因及处理方法 1 静脉炎 同一般静脉炎的处理 严重者拔管 2 穿刺部位局部感染原因 与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关 发生时间 一周内观察指标 发红 渗出 穿刺部位对压力敏感 触痛 处理方法 口服抗生素 做培养 护士应加强换药 消毒范围8 8cm 与医生商量 是否要拔管然后重新穿刺 3 导管断裂 原因 穿刺部位多见于肘部关节处 由于换药不当所致 处理方法 在静脉远处用手指压迫血管 最好不要用止血带 以免阻断动脉血流 然后静脉切开取出 外科取出 4 血栓形成表现 静脉对压力敏感 胸部皮肤颜色改变 细静脉充盈 颈静脉怒张 测量手臂周径增大 处理 用抗凝药物 将导管拔出 5 导管堵塞原因 可能是因为药物配伍不当引起沉积 血液返流 逐渐聚集在管腔内的纤维组织或导管打折所引起的 处理方法 用尿激酶溶栓 不能用太大压力冲管 否则 易导致导管破裂或栓子冲入血管 深静脉置管技术的临床应用 血液净化血流动力学监测胸腔穿刺置管引流 胸腔置管引流 基本操作同常规胸穿穿刺针回抽胸水顺利后 置入导丝 扩皮 置入导管注意导丝不要留在胸腔接引流袋 血液净化 置管部位首选右侧颈内 次选股静脉 一般不选锁骨下静脉留置时间股静脉不超过2周颈内静脉1 2月 导管类型粗三腔 双腔血流量100 200ml min A V 血流方向 管腔 常用的血液净化方式 血液滤过 对流血液透析 弥散血液灌流 吸附血浆置换 血流动力学监测 CVP 中心静脉压测定 简易 利用输液管 看液面下降至停止监护仪 利用压力测定套装参照面 平卧位腋中线第四肋间参考值 2 6mmHg 动态变化更有意义意义 反映右室前负荷 1 手测CVP的方法 输液器 接生理盐水让输液管路里液体自行下降到不降为止 测量液柱高度 选定测压零点 右心房水平 平卧位时腋中线第四肋间坐位时右侧第二肋间 为减少误差 尽量采取平卧位测压 避免压力测量误差 患者躁动 咳嗽 用力 吸痰 应用呼气末正压 收缩血管活性药等因素均会导致CVP改变 使得测得的CVP增高 故测量时患者要在安静状态 平卧位 脱机片刻 测压管道通畅的条件下进行 2 用换能器和压力传感器 然后连接多功能监护仪 持续监测CVP 通过压力连接管和三通 使导管尾端与输液器装置 换能器 多功能监护仪相连 置管之后 为了防止血液凝固 要用肝素盐水持续冲洗 测压系统的通畅及冲洗 为避免套管尖端凝血块形成 可进行连续冲洗或间断冲洗 现多用连续冲洗 将导管经过一次性换能器与装有生理盐水或肝素盐水的加压袋相连接 此通路以3ml h速度维持输液 持续冲洗导管和换能器 波形 x下降代表心房的松弛以及右心室收缩时向下牵拉三尖瓣环v波x下降后由于心房被动充盈使心房压力升高 心房压力然后在v波达到峰值 代表右心室收缩 v波的高度与心房顺应性及周围血液返回心房的量有关 右心房v波一般比a波小 y下降发生在v波后 反映三尖瓣开放和右心房排空至右心室 在自主呼吸时 右心房压力在吸气过程中随着胸腔内压力的下降而下降 右心房压力在呼气过程中随着胸腔内压力的增加而