压力性尿失禁.doc

上海交通大学医学院附属仁济医院护理个案姓 名： 陈艳秋 轮训科室： 泌尿外科 轮训时间： 2016.5.23-7.31 个案名称： 压力性尿失禁 带教老师： 徐佳鸿 入 院 评 估 表姓名 倪志兰 科别 泌尿外科 病室 6F东 床号 40 住院号 3000064995基本资料性别 女 年龄 55岁 民族 汉 婚姻状况 已婚 文化程度 中专入院日期 2016 年 6 月 30 日 8 时 15 分入院方式(1) 急诊门诊 转诊 (2) 步行 轮椅 平车陪同者父母 配偶 子女 其他生命体征T 37.1 P 72 次/分 R 20 次/分 BP 153/94mmHg体重 64 kg 身高 162 cm 过敏史无 有 食物 药物 其他 卫生处理 已做 未做入院介绍 已做 未做通知医生日期 已做 未做健康管理资料收集日 2016.6.30 时间 6 时 30分 来源 病人家属 其他 _入院诊断： 压力性尿失禁 入院经过（主诉+现病史）： 主诉： 尿道不自主漏尿3年余现病史：3年前无明显诱因下出现咳嗽时尿道不自主漏尿，跑步时也有漏尿、走路、坐位、起立、平卧时均无尿液漏出，有尿不尽症状，无明显尿频尿急及排尿困难，夜尿3次。患者自起病以来，精神可，胃纳可，大便如常，小便如常，睡眠尚可，饮食未见异常体重未见明显下降。既往史： 外科手术史 手术史无 有 家族史无 有 婚育史 无 有哺乳史 无 有 月经史 正常 异常吸烟无 有 饮酒无 有 认知感觉意识清 淡漠 嗜睡 烦躁 半昏迷 昏迷 其他 面部表情平静 忧郁愁苦 不能评估 其他 语言沟通正常 言语困难 失语 不能评估 其他 普通话方言 感觉 视觉 正常 近视 远视 弱视 其他 听觉 正常 弱听 失聪 其他 定位 正常 眩晕舒适度 无不适 稍不适 疼痛 部位 性质 程度 思维 正常 混乱 注意力分散 记忆力下降 不能评估 其他 心理反应 一般 开朗 忧郁 焦虑 恐惧 思念 正常对疾病的认识 认识 理解 不能正视 隐瞒家属对疾病的认识 认识 一知半解 不知道 不能评估家庭家庭情况 一般 美满 欠佳夫妻关系 和睦 欠佳 分居 离异 丧偶 其他 子 女 无 有 关系 和睦 欠佳活动运动心血管 心率 72 次/分 心律 齐 不齐 EKG 未做 正常 异常 心脏不适 无 心慌 胸闷 其他 末梢循环 正常 肢端发绀 肢端无搏动呼吸道 呼吸频率 20次/分 呼吸形态 正常 不规则 气促 缓慢 困难 呼吸道不适 无 咳嗽 咳痰 咳血 颜色 性状 自行咳痰 能 不能辅助呼吸 无 有 吸氧 升/分 气管插管 气管切开 其他 活动障碍 无 全瘫 截瘫 偏瘫 部位 其他 自理能力 （13级） 完全依赖 协助 自理 进食 个人卫生 行走 入厕 上下床 营养代谢饮食 普食 流质 半流质 特殊饮食 禁食食欲 正常 增加 减低 不思饮食 恶心 吞咽困难体形 正常 肥胖 瘦小 近期体重 增加 减低 无变化皮肤粘膜 颜色 正常 苍白 潮红 黄染 紫绀 其他 弹性 正常 水肿 部位 温度 湿冷 潮热完整性 完整皮疹出血点脓包破损溃疡褥疮 部位 大小 排泄排尿 正常 异常 潴留 失禁 尿频 尿急 少尿 留置尿管排便 正常 次数 1 次/天 异常 便秘 失禁 腹泻 造瘘 部位 引流 无 有 类型 引流液性状 量 ml出血 无 有 性状 量 ml出汗 正常 异常睡眠睡眠时间 8 小时/天 正常 异常辅助睡眠 无 有 药物 午睡 无 有宗教无 佛教 基督教 天主教 回教 其他 其他费用支付 公费 自费 医保 其他 护理病史姓名 倪志兰 性别： 女 年龄： 55岁 住院号：3000064995诊断：压力性尿失禁主诉：尿道不自主漏尿3年现病史： 3年前无明显诱因下出现咳嗽时尿道不自主漏尿，跑步时也有漏尿、走路、坐位、起立、平卧时均无尿液漏出，有尿不尽症状，无明显尿频尿急及排尿困难，夜尿3次。患者自起病以来，精神可，胃纳可，大便如常，小便如常，睡眠尚可，饮食未见异常体重未见明显下降。既往史：手术史过敏史：无 个人史：无吸烟史、嗜酒史体检：T 37.1 P 72次/分 R 20次/分 BP 153/ 94mmHg腹平软，未及明显压痛，双侧肋脊角对称，双肾区未及叩痛、肿块，双侧输尿管走行区及耻骨上膀胱区未及肿块、压痛，外生殖器未及异常。咳嗽时见尿液不自主流出，压力诱发试验及棉签试验阳性。治疗经过: 患者入院后予以完善相关检查，于2016-7-1行needleless尿道膀胱悬吊术+尿道口紧缩术+膀胱镜下治疗术。术中膀胱内未见明显新生物，手术顺利后安返病房。术后恢复可，现排尿畅。护理病程记录（动态记录）姓名： 倪志兰 科别：泌尿外科 床号： 40 住院号： 3000064995日期时间护理记录（PIO）签 名学生老师 2016-6-3014：00P1：焦虑/恐惧:与害怕手术，担心预后不良有关陈艳秋I1:1、认识到患者的焦虑恐惧，承认患者的感受，对患者表示理解。2、根据患者病情简单介绍手术过程以及术后可能出现的不适和并发症，以解除其恐惧紧张心理。3、尽量满足患者的合理要求，减轻不良情绪的影响，增加其战胜疾病的信心。4、耐心指导患者进行术前准备，包括禁食禁水、肠道准备、阴道准备以及做好个人卫生。陈艳秋 2016-6-3016:30O1：患者焦虑恐惧程度减轻，积极配合治疗及护理。陈艳秋2016-7-112:20P2：疼痛，与手术致组织损伤有关陈艳秋I2:1、保持病室内环境安静舒适，术后去枕平卧6小时，待患者清醒，血压稳定后改为半卧位。2、减少疼痛刺激，在操作、治疗、检查时动作应轻柔，保持舒适体位。3、耐心听取患者主诉，以同情、安慰、鼓励的语言支持患者，多与患者说话以分散其注意力，使其感觉温暖，可减轻疼痛感。4、认真观察并记录生命体征变化。5、必要时遵医嘱给予解痉、镇静、止痛药物。陈艳秋2016-7-27:30O2：患者主诉疼痛缓解陈艳秋 2016-7-211:00P3：舒适度改变，与术后留置导尿管、卧床有关陈艳秋I3：1、术后告知患者术后留置导尿的必要性和重要性，告知患者留置导尿可能引起的不适。2、妥善固定导尿管，保持导尿管的通畅，做好导尿管的护理，嘱患者多饮水，预防尿路感染。3、保持会阴部清洁，每日清洁尿道口两次，做好消毒工作，预防逆行感染。4、协助患者每日床上翻身或伸展四肢，预防压疮形成。陈艳秋2016-7-316: 30O3：患者舒适度得到改善陈艳秋2016-7-214：20P4：潜在并发症：感染陈艳秋I4：1、监测患者体温，观察记录2、嘱患者多饮水，冲洗尿路，预防感染3、每天进行会阴护理，保持会阴部清洁干燥4、保持导尿管通畅，妥善固定，防止导管逆行感染5、遵医嘱用药，合理选择抗生素。陈艳秋2016-7-418：30O4：术后未出现感染征象陈艳秋2016-7-115:00P5：潜在并发症：出血陈艳秋I5:1、观察患者尿液色、质、量，并做好记录，如出现异常及时告知医生。2、帮助患者腹部加压，阴道内填塞纱条，达到止血目的。陈艳秋2016-7-318：30O5:术后未出现出血征象陈艳秋 健康教育（1）告知患者术后平卧46小时，术后6小时内禁食，6小时后进食少量易消化、多维生素、多纤维的清淡流质，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。（2）告知患者术后可能会有少量阴道出血，无需特殊处理，不必焦虑紧张。（3）告知患者术后穿刺点可能出现疼痛与不适，多与局部血肿和吊带牵拉有关，为减轻疼痛可给予热敷，一般一个月会逐渐缓解。（4）告知患者在术后留置导尿管的必要性和重要性，留置尿管期间应保持导尿管的通畅，并妥善固定，勿牵拉打折。（5）指导患者术后至少4周内避免提重物、锻炼、长久站立及久蹲、负重，避免重体力劳动和性生活。出 院 评 估 表姓名 倪志兰 科别 泌尿外科 床号 40 住院号 3000064995 出院评估1. 入院诊断: 压力性尿失禁 、膀胱肿瘤的特殊筛查 2. 出院诊断： 压力性尿失禁 、膀胱肿瘤的特殊筛查 3. 住院天数： 4天 4. 护理计划落实情况： 基本解决护理问题 5. 护理效果评价：良好 一般 其他 出 院 指 导1)手术后1个月内要求患者不能有重体力活动，忌提重物，做剧烈运动，避免劳累。术后1个月应避免同房，以防阴道伤口裂开和感染。2)避免长时间站立，下蹲动作，避免增加腹压的行为方式