风湿热的中西医诊治.ppt

风湿热的中西医诊治 江建军 一 风湿热的概念 是一种常见的反复发作的急性或者慢性全身性结缔组织炎症 主要累及心脏 关节 中枢神经系统 皮肤和皮下组织 该病属于中医 痹证 范畴 痹证是由于风 寒 湿 热等外邪侵袭人体 闭阻经络 气血运行不畅所导致以肌肉 筋骨 关节发生酸痛 麻木 重着 屈伸不利 甚或关节肿大灼热为主要临床表现的病证 二 风湿热的临床表现 以心脏炎和关节炎为主 可以伴有发热 毒血症 皮疹 皮下结节 舞蹈病等 中医则以 肌肉 筋骨 关节发生酸痛 麻木 重着 屈伸不利 甚则关节肿大灼热为主要表现 痹证的病名 最早见于 内经 素问 痹论 风寒湿三气杂至 合而为痹 其风气胜者为行痹 寒气胜者为痛痹 湿气盛者为着痹也 饮食居住 为其病本 金匮要略 称本症为 历节 病历节不可屈伸 疼痛 乌头汤主之 巢元方强调体虚感邪是引起痹证的主要因素 诸病源候论 风湿痹候 由血气虚 则受风湿 而成此病 三 风湿热的高发人群 急性风湿热可发生在任何年龄 最常见于5 15岁儿童和青少年 男女发病机会大致相等 3岁以内婴幼儿发病极为少见 四 风湿热的病因 至今仍然原因不明 根据现在最新研究显示 风湿热的发生与A族溶血型链球菌的感染密切相关 中医认为是由于人体受到风 寒 湿 热外邪侵袭的结果 五 风湿热的病理 全身性结缔组织炎症 早期关节 心脏最先受害 后期以心脏损害严重 大体分为 胶原纤维变性 炎症反应的细胞浸润 出现风湿性肉牙肿 风湿小体 出现风湿细胞 小体变性 坏死 吸收 形成瘢痕组织 中医认为是外邪侵袭人体 导致经络痹阻 气血运行不畅所致 中医病因病理 病因 内因 正气不足外因 风寒湿热之邪侵袭病机 经络阻滞 气血运行不畅 风寒湿 素体虚弱 乘虚入侵 肌肉关节筋脉 感受外邪 素体阳盛 或阴虚阳亢 寒邪入里化热 流注经络关节 经络阻滞 气血运行不畅 风寒湿痹 风湿热痹 停痰关节肿胀畸形久病留瘀肝肾气血亏虚心痹 痹证 六 实验室检查 1 链球菌感染证据如抗 O 测定 大于500单位为增高2 风湿炎症活动证据如血象增高 血沉增快 C反应蛋白阳性等 七 风湿热的诊断 无特异诊断方法 现在仍然沿用修订jones 1992年 诊断标准 七 风湿热的诊断 1 链球菌感染证据 两项目主要表现 确诊风湿热2 链球菌感染证据 一项目主要表现 两项次要表现 确诊风湿热3 链球菌感染证据是指 1 近期曾患有猩红热 2 咽培养链球菌阳性 3 抗 O 增高 七 风湿热的诊断 4 风湿热的主要表现是指 1 心脏炎 心肌炎 心内膜炎 心包炎 2 多发性关节炎 3 舞蹈症 4 环型红 5 皮下结节5 风湿热的次要表现是指 1 有风湿病史 2 关节痛 3 发热 4 血沉快 C蛋白阳性 血象增高 贫血 5 心电PR QT间期延长 八 风湿热的参考诊断条件 风湿性性肺炎 胸膜炎 腹膜炎 脉管炎 风湿性脑病 风湿性肾炎等 九 鉴别诊断 一 其他病因的关节炎1 类风湿关节炎为多发性对称性纸掌等小关节炎和脊柱炎 特征是伴有 晨僵 和手指纺锤形肿胀 后期出现关节畸形 2 浓毒血症引起的迁徙性关节炎常有原发感染的征候 血液及脊髓培养呈阳性 且关节内渗出液有化脓趋势 并可找到病原菌3 结核性关节炎多为单个关节受累 好发于经常活动受摩擦或负重的关节 如髋 胸椎 腰椎或膝关节 关节疼痛但无红肿 心脏无病变 常有其他部位的结核病灶 九 鉴别诊断 一 其他病因的关节炎4 结核感染过敏性关节炎体内非关节部位有确切的结核感染灶 经常有反复的关节炎表现 但一般情况良好 X线现实无骨质破坏 5 淋巴瘤和肉牙肿据报道白血病可有10 病例出现发热合金急性多关节炎症状 且关节炎表现可先于周围血象的变化 因而导致误诊 其他淋巴瘤和良性肉肿也有类似的报告 6 莱母关节炎此病是由 传播的一种流行病 通常在叮咬后3 21天出现症状 临床表现为发热 慢性游走性皮肤红斑 反复发作性不对称性关节炎 发生于大关节 可有心脏损害 多就影响传导系统 九 鉴别诊断 二 亚急性感染性心内膜炎多见于原有心瓣膜病变者 三 毒性心肌炎发病前或发病时常有呼吸道或肠道病毒感染 主要受累部位在心肌 偶可累及心包 极少侵犯心内膜 四 链球菌感染后状态爱急性链球菌感染的同时或感染后2 3周出现低热 乏力 关节酸痛 血沉增快 ASO阳性 星点土可有一次性过早搏动或轻度ST T改变 但无心脏扩大或明显杂音 五 系统性红斑狼疮本病有关节痛 发热 心脏炎 肾脏病变等 类似风湿热 十 风湿热的西医治疗 1 一般治疗风湿热活动期必须卧床休息 若无明显心脏受损表现 在病情好转后 控制活动量直至症状消失血沉正常 若有心脏大 心包炎 持续性心动过速 和明显心电图异常者 在症状消失血沉正常后仍需卧床休息3 4周 十 风湿热的西医治疗 2 抗风湿治疗 首选水杨酸制剂如阿司匹林 成人每天4 6克 疗效确切 但胃肠道刺激症状较为严重 可以同服氢氧化铝缓解 如不能耐受阿司匹林的 可以换用塞来昔布或美洛昔康等 十 风湿热的西医治疗 3 糖皮质激素治疗 对使用水杨酸制剂效果较差的 需要及时加用糖皮质激素如强的松 宜大剂量冲击疗法 成人每天60 80毫克 控制症状后逐步减量 防止 反跳 现象出现 十 风湿热的西医治疗 4 抗生素治疗 风湿热确诊后应该及时给予一个疗程的青霉素治疗 以及时清除溶血性链球菌 如青霉素过敏 可以口服红霉素类治疗 二 辨证要点 辨虚实 辨风寒湿痹与风湿热痹 特征肢体关节疼痛红肿灼热疼剧烈 遇寒痛得冷稍舒 增 不发热 发热 风寒湿痹风湿热痹 舌质淡红 苔白质红 苔黄腻或白腻或黄燥 脉缓数 发病缓急 治疗要点 共同治法 祛邪活络 缓急止痛2 治疗方法 发作期 祛邪为主 祛风散寒除湿清热 静止期 调营卫 养气血 补肝肾 十一 风湿热的中医治疗 中医把 痹症 分为风寒湿痹 风湿热痹两大类 十一 风湿热的中医治疗 1 风寒湿痹可分三种证型 1 行痹 以关节酸痛 游走不定为特点 以风邪致病为主 代表方剂 防风汤 防风麻黄当归秦艽肉桂葛根等 2 痛痹 以关节冷痛剧烈 痛处不移为特点 以寒邪致病为主 代表方剂 乌头汤 乌头麻黄芍药黄芪肉桂等 3 湿痹 以关节胀痛沉重 痛处不移为特点 以湿邪致病为主 代表方剂 薏苡仁汤 薏苡仁苍术羌活独活川乌麻黄桂枝当归川芎等 一 风寒湿痹 行痹主证 游走性关节疼痛 表证治法 祛风通络 散寒除湿方药 防风汤加减 痛痹主证 关节疼痛 遇寒痛增 寒证治法 温经散寒 祛风除湿方药 乌头汤加减 着痹主证 关节重着酸痛 湿阻证治法 除湿通络 祛风散寒方药 薏苡仁汤加减 二 风湿热痹主证 关节红肿热痛 热证治法 清热通络 祛风除湿方药 白虎加桂枝汤或宣痹汤 三 久痹 尪痹 痰瘀阻络 主