五官科护理程序课件.ppt

2020 3 27 护理程序 1 护理程序 五官科 2020 3 27 护理程序 2 第一节概述 定义 是护士在为护理对象提供护理照顾时所用的工作程序 是一种系统而科学地安排护理活动的工作方法 护理程序由评估 诊断 计划 实施和评价五个步骤组成 2020 3 27 护理程序 3 第一节概述 护理程序是临床护理 护理科研及护理教育的基础 临床护理工作中 不论采用功能制工作方式 还是小组制工作方式 都可以应用护理程序来安排护理工作 2020 3 27 护理程序 4 具有以下几方面的特点 1 以病人为中心2 设立特定的目标3 具有顺序性4 具有连续性5 具有互动性6 具有理论依据 2020 3 27 护理程序 5 护理程序的历史发展 1955年Hall提出PrimaryNursing1961年Orlando提出 护理程序 1967年Yura和Walsh完成 护理程序 教科书 确定4个步骤1975年Roy等提出护理诊断 确定5个步骤1977年ANA发表正式声明 护理程序合法化 2020 3 27 护理程序 6 护理程序的步骤 评估 诊断 计划 实施 评价 收集资料整理分析资料记录资料 确定护理诊断 排列诊断顺序确定目标制定措施构成计划 实施准备执行计划书写记录 建立标准收集资料评价效果修订计划 2020 3 27 护理程序 7 第二节评估 护理评估 是指有组织 有系统地收集资料并对资料的价值进行判断的过程 入院评估 住院评估 出院评估 目的 工作内容 收集资料 来源 内容 种类 方法 分析整理资料 分类 复查 核实 记录资料 填写护理评估单 2020 3 27 护理程序 8 第二节评估 收集资料的范围 内容 一般资料现在健康状况既往健康状况心理状态社会方面 1 你住院的主要问题是什么 2 你什么时候注意到自己患病了 3 你认为患病的主要原因是什么 4 你认为应该对你采用何种治疗及护理措施 5 疾病给你带来了那些主要问题 6 你期望治疗及护理能够取得什么样的结果 2020 3 27 护理程序 9 第二节评估 资料的来源患者 第一来源 主要来源 直接来源 与患者有关的人员其他医护人员各种医疗记录参考资料 书籍 间接来源 2020 3 27 护理程序 10 资料性质 类型 胸闷 心率110次 分 每分钟早搏8次 神志不清 呼吸急促 呼出的气有烂苹果味 解稀便每日2次 伴下腹胀痛 睡不好觉 头昏 哪个是客观资料哪个是主观资料 2020 3 27 护理程序 11 收集资料的方法 观察交谈信息准备环境准备尊重病人体检阅读资料 2020 3 27 护理程序 12 整理分析资料 分类 马斯洛需要层次论 按人类反应型态分 戈登的11个功能性健康型态分复查核实分析与正常值作比较与患者健康时状态作比较预测发展 找出潜在性问题记录资料 2020 3 27 护理程序 13 第三节护理诊断 定义 护理诊断是关于个人 家庭 社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断 是护士为达到预期结果选择护理措施的基础 这些预期结果是应由护士负责的 北美护理诊断协会在1990年提出并通过的定义 128项 148项 155项2004年增加到155个护理诊断 2020 3 27 护理程序 14 护理诊断的发展历史 弗吉尼亚 弗尔 VirginiaFry 在1953年提出二十年后 美国护士学会在1973年才正式将护理诊断纳入护理程序中 并授权在护理实践中使用护理诊断 2020 3 27 护理程序 15 护理诊断的组成部分 名称定义诊断依据相关因素 名称 语言沟通障碍定义 个人处于社会交往中 使用或理解语言的能力低下 甚至丧失的状态诊断依据主要依据 不会通用语言 说话和发音困难 不会或不能说话次要依据 口吃或发音含糊不清 声音低弱 用语言表达思想有困难或措词不当 说话不能成句 听力差或对声音无反应相关因素 病理 生理因素 情境因素 心理 社会因素 文化差异 年龄因素 2020 3 27 护理程序 16 一 名称 改变 减少 缺乏 缺陷 不足 过多 增加 功能障碍 受伤 损伤 无效或低效等特定用语来描述健康问题 1 现存的2 有危险的3 健康的 是对个人 家庭或社区的健康状况或生命过程的反应的描述 是对一些易感的个人 家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述 是对个人 家庭或社区具有加强健康以达到更高水平健康潜能的描述 现存的 actual 例 体温过高 P 39 与肺部感染有关 E 有危险的 riskfor 例 有皮肤完整性受损的危险 与手术后卧床有关可能的 possible 例 可能的自我形象紊乱 与化疗后脱发有关合作性问题例 潜在的并发症 出血 与血小板减少有关健康促进性的例 潜在的社会应对能力增强 遵守治疗方案有效 2020 3 27 护理程序 17 二 定义 定义是对护理诊断的一种清晰 准确的描述 并以此与其他护理诊断相区别 2020 3 27 护理程序 18 三 诊断依据 是作出护理诊断的临床判断标准 诊断依据常常是病人所具有的一个或一组症状和体征 以及有关病史 也可以是危险因素 主要依据次要依据 2020 3 27 护理程序 19 四 相关因素 是指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素 又与护理诊断存在关系的因素 故又可称促成因素 相关因素 危险因素 2020 3 27 护理程序 20 四 相关因素 包括以下几个方面 1 身体方面即与身体或生理有关的因素 2 心理方面指与病人的心理状况有关的因素 3 治疗方面由于治疗措施引起的因素 4 情景方面指环境 情景等方面因素 5 成长 发育方面指与年龄相关的认知 生理 心理 社会 情感的发展状况 2020 3 27 护理程序 21 举例名称 语言沟通障碍定义 个人处于社会交往中 使用或理解语言的能力低下 甚至丧失的状态诊断依据主要依据 不会通用语言说话和发音困难不会或不能说话次要依据 口吃或发音含糊不清 声音低弱用语言表达思想有困难或措词不当说话不能成句听力差或对声音无反应相关因素 病理 生理因素 情境因素 心理 社会因素文化差异 年龄因素 2020 3 27 护理程序 22 举例名称 活动无耐力定义 个体进行日常活动或其他活动时生理耐受力降低的状态诊断依据主要依据 活动后疲乏无力活动后有异常生理反应 心率 R 次要依据 面色苍白或紫绀眩晕 意识模糊心电图显示有心肌缺血或心律失常相关因素 病理 生理因素 慢性消耗性疾病等使代谢能量消耗增加情境因素 工作生活负担过重 角色过多 缺乏休息治疗因素 长期卧床 手术制动年龄因素 2020 3 27 护理程序 23 护理诊断的形成过程 步骤 一 分析资料 二 分析问题 三 作出护理诊断 2020 3 27 护理程序 24 护理诊断的陈述 护理诊断的书写格式有三种三部分陈述二部分陈述一部分陈述 2020 3 27 护理程序 25 护理诊断的陈述 1 三部分陈述即PES公式 具有P E S三部分 P 问题 Problem 即护理诊断的名称 E 原因 Etiology 即引起护理问题的相关因素和危险因素 S 症状和体征 SignsandSymptoms 也包括实验室和器械检查的结果 2020 3 27 护理程序 26 护理诊断的陈述 2 二部分陈述即PE公式或SE公式包括护理诊断名称和原因 或临床表现和原因 二部分陈述可用于现存的或有危险的护理诊断 2020 3 27 护理程序 27 护理诊断的陈述 3 一部分陈述只有P护理诊断名称本身就对护理措施进行了提示 所以没有罗列原因 一部分陈述用于健康的护理诊断和综合征护理诊断 2020 3 27 护理程序 28 护理诊断的陈述 举例 气体交换受损 紫绀 与呼吸道分泌物过多有关 PSE 便秘 与生活方式改变有关 SE 焦虑 与缺乏疾病知识有关 PE 焦虑 烦躁不安 失眠 与身体健康受到威胁有关 PSE 缺乏知识 不会自理人工肛门 PS 2020 3 27 护理程序 29 护理诊断与医疗诊断的区别 2020 3 27 护理程序 30 护理诊断练习 生活自理缺陷 与肺心病有关生活自理缺陷 与体力衰弱有关焦虑 与膀胱造瘘口有关焦虑 与造瘘后体像失调有关感知改变 听力减退感知改变 听力减退 与用链霉素有关需要排痰 与肺部感染有关呼吸道分泌物过多 与肺部感染有关排便异常 与急性胃肠炎有关排便异常 腹泻 与胃肠功能紊乱有 2020 3 27 护理程序 31 合作性问题 护士的主要职责 进行病情监测陈述方式潜在并发症 PC 举例PC 出血性休克 2020 3 27 护理程序 32 护理诊断与医护合作性问题的区别 2020 3 27 护理程序 33 举例 1 刘某 68岁 因肺炎球菌性肺炎住院 T39 P92次 min R24次 min 神智清楚 面色潮红 口角疱疹 痰液粘稠 不易咳出 情绪烦躁 生活不能自理 医嘱给予抗生素点滴 根据上述资料 请针对病人存在的健康问题列出护理诊断 2 P130 2020 3 27 护理程序 34 书写护理诊断的注意事项 1 护理诊断名称应使用NANDA认可的护理诊断名称2 一个护理诊断针对一个具体问题3 统一使用 与 有关 的格式来书写4 避免将病人的临床表现当作相关因素5 贯彻整体护理的观念 6 避免使用可能引起法律纠纷的语句7 避免价值判断8 有关 知识缺乏 的护理诊断的陈述 2020 3 27 护理程序 35 第四节护理计划 护理计划的种类1 入院时护理计划 2 住院时护理计划 3 出院时护理计划 计划的步骤排列护理诊断顺序确定护理目标制定护理措施护理计划成文 2020 3 27 护理程序 36 一 护理诊断排序原则 优先解决危及病人生命的问题首优问题 high priorityproblem 中优问题 medium priorityproblem 次优问题 low priorityproblem 先低后高 适当调整与整体计划不冲突时 优先解决患者迫切需要解决的问题潜在性问题 根据性质决定序列 2020 3 27 护理程序 37 举例 洋洋 16岁 足球运动员 10h前因外伤导致脾破裂行手术治疗 术后生命体征平稳 敷料清洁干燥 受伤后未解大小便 伤口疼痛 自诉 我的情况很糟糕 我希望有妈妈陪我 当问及他妈妈时 得知他妈妈患了癌症 我不知道没有了妈妈怎么办 你处理以下问题 怎样排序 未解大小便 伤口疼痛 因母亲的病而悲伤 说出你排序的原因 2020 3 27 护理程序 38 举例 刘建国 男 76岁 因慢性阻塞性肺气肿2天收入院 入院后医嘱给予鼻导管吸氧2升 分 患者表现呼吸浅快 45次 分 氧饱和度从92 下降至88 护理问题 低氧血症 低效性呼吸形态 焦虑请排列以上护理问题的优先顺序并给出理由 2020 3 27 护理程序 39 二 制订护理目标 护理目标是指通过护理干预 护士期望病人达到的健康状态或在行为上的改变 也是护理效果的标准 护理目标分类短期目标 一周内可解决举例 三天内能自行在病房内走动长期目标 一周以上举例 卧床期间无褥疮发生 2020 3 27 护理程序 40 护理目标陈诉公式 主语 谓语 行为标准 时间 条件状语例1 8h内能自行排尿200ml 时间 条件 谓语 行为标准 例2 二周内能借助拐杖行走 2次 日 30min 次 时间 条件 谓语 行为标准 2020 3 27 护理程序 41 护理目标陈诉原则 目标主语是患者而不是护士必须切实可行 具有明确的针对性是护理工作范畴内 但应与医疗工作相协调必须准确 清晰 具体 可测量 可评价应具有时限性应让患者参与目标的制定护理目标与医疗措施方向一致 2020 3 27 护理程序 42 制定目标练习 住院期间预防肺部感染住院期间无肺部感染发生一周后情绪稳定一周内恐惧感消失 能平静独处 配合护理一周内使患者呼吸改善一周内咳痰停止 呼吸平稳 20次 分三日内体重增加1kg一周内体重增加0 5kg三日内 学会自我保健三日内 能描述术后咳嗽的意义 能较好地完成有效咳嗽 2020 3 27 护理程序 43 三 制定护理措施 1 依赖性护理措施 是指护士执行医生 营养师或药剂师等人的医嘱 如给药 输液 输血 膳食等活动 2 协作性护理措施 是指护士与其他医务人员协同完成的护理活动 3 独立性护理措施 是指护士运用自己的护理知识和能力 自行或授权其他护理人员进行的护理活动 另外 对病人病情和心理社会反应的监测也属于独立性护理措施 2020 3 27 护理程序 44 三 制定护理措施 四个基本要素内容 时间 方法 剂量举例1 鼻导管吸氧 必要时 2L min举例2 健康教育1次 指导患者避免心绞痛的诱发因素 2020 3 27 护理程序 45 制订护理措施的注意事项 1 护理措施要保证病人的安全2 护理措施应切实可行3 护理措施应针对预期目标4 护理应与其他医疗措施一致5 护理措施应具体6 护理措施应有科学依据7 对于现存性护理诊断 危险性护理诊断和合作性问题其侧重点各有不同 2020 3 27 护理程序 46 四 护理计划成文 概念将护理诊断 目标 措施等各种信息按一定规格组合而形成的护理文件 要求体现个体差异性临床护理计划标准护理计划具有动态发展性教学护理计划计算机护理计划 2020 3 27 护理程序 47 第五节实施 方法分管护士直接为护理对象提供护理与其他医护人员合作教育护理对象及其家属共同参与护理步骤准备执行记录 为什么 why 做什么 what 谁去做 who 哪里做 where 何时做 when 怎么做 how 2020 3 27 护理程序 48 护理病程记录 记录目的记录内容记录格式记录要求 目的 可作为护理质量评价的内容 有利于其他医护人员了解病人情况 为以后的护理工作提供资料和经验 是护士完成护理工作和病人接受护理的证明 1 病情的发展变化及所采取的临时性治疗 护理措施2 实施护理措施后患者和家属的反应及护士观察到的效果3 患者出现的新的健康问题4 患者身心需要及其满足情况 包括日常生活方面出现的问题5 各种症状 体征 器官功能的评价6 患者对治疗 护理的反应用药剂量 途径 疗效 毒副反应 2020 3 27 护理程序 49 护理病程记录 记录格式 1 PIO格式P Problem 问题 I Intervention 措施 O Outcome 结果 2 SOAPES Subjectivedata 主观资料 O Objectivedata 客观资料 A Assessment 评估 P Plan 计划 E Evaluation 评价 2020 3 27 护理程序 50 举例 S 今晨自述骶尾部疼痛 似皮肤擦伤 O 检查局部发现骶尾部有3 3cm皮肤呈暗红色 表皮完整 A 估计为术后连续3日平卧 局部受压 血循不良所致 如继续发展 可导致褥疮形成 P 给予局部加强按摩 1 2h协助翻身 E 至晚间 见局部皮肤暗红色已部分消退 继续上述措施 张宁 2020 3 27 护理程序 51 实施过程中的注意事项 1 贯彻 整体 观念2 注重安全3 注重互动4 注重科学性和灵活性5 明确医嘱 不盲目执行 2020 3 27 护理程序 52 健康教育程序 评估患者的教育需求确定教育目标制定教育计划实施教育计划效果评价 1 患者的学习能力2 患者的学习态度2 所需知识的种类 计划内容 1 教育目标2 教育内容3 教育方法4 预期效果 2020 3 27 护理程序 53 健康教育目标内容 入院教育目标手术前后教育目标住院教育目标出院教育目标 2020 3 27 护理程序 54 健康教育目标种类 认知目标指一般的知识信息技能目标指需要患者学会 掌握的自我护理技术情感目标指对与健康 康复 预防有关的事物做出行为选择的倾向性态度 2020 3 27 护理程序 55 教育的内容 入院指导医院规章制度 住院环境 病人的权利义务 标本采集注意问题 分管医护人员 病房设施与使用住院指导各种治疗 检查 护理操作的作用意义 用药效果和毒副反应的观察 疾病恢复的方法 有关日常身心状态对疾病的影响 相关治疗的配合与协作出院指导康复知识和相关保健知识 如用药 饮食 锻炼 复查 2020 3 27 护理程序 56 第六节护理评价 一 护理评价的目的及意义1 了解病人病情进展和反应2 明确护理措施的效果3 总结护理经验 2020 3 27 护理程序 57 评价方式 持续式和总结式 医院质量控制委员会检查护理查房护士长与护理教师的检查评定护士自我评价评价内容组织管理的评价护理程序的评价护理效果的评价评价步骤 2020 3 27 护理程序 58 三 评价步骤 建立评价标准 收集资料 对照检查判断结果 确定目标未实现原因 重新审定护理计划 停止 继续 排除 修改 1 护理诊断的正确性 完整性与规范性2 护理目标的可行性 可测量性与规范性3 护理措施的针对性 全面性 可行性与有效性4 护理记录的及时性 准确性与完整性 目标完全实现目标部分实现目标未实现 2020 3 27 护理程序 59 护理病历 入院护理评估单问题项目单护理记录单住院病人护理评估单病人出院护理评估单 2020 3 27 护理程序 60 回忆 护理程序的步骤 评估 诊断 计划 实施 评价 收集资料整理分析资料记录资料 确定护理诊断 排列诊断顺序确定目标制定措施构成计划 实施准备执行计划书写记录 建立标准收集资料评价效果修订计划 2020 3 27 护理程序 61 第七节评判性思维在护理程序中的应用 评判性思维的定义是指个体在复杂的情景中 灵活地运用已有的知识 经验 对问题及解决方法进行选择 识别 假设 在反思的基础上进行分析 推理 并作出合理的判断和正确取舍的高级思维方法 定义解析 是一种思考过程 能明确目的和目标 能准确划分出问题 能分辨资料的完整性及资料间的相关性 能敏锐洞察观念和概念 能探索出资料所涉及的含义及其影响 亦能体会多元性看法 简而言之 它是一种不断训练 自我修正的思考方法 评判性思维就是护理过程中判断和决策的思维转换过程 2020 3 27 护理程序 62 为什么要注重评判性思维 我们期望的护士更有责任心 具有团对合作精神及能独立处理各种问题的能力 护士经常参与许多需要深入思考的复杂场合 我们必须像做学问那样 考虑问题全面而不单一 评判性思维是解决问题的金钥匙 如果我们不能进行评判性思考 我们就只能片面的解决问题 2020 3 27 护理程序 63 初学者与有经验者思考问题的对比 初学者知识分散注重执行制度约束人根本问题不明确缺乏自信注重过程 忽视患者反应资料肤浅死板遵守制度 有经验者知识有组织 有结构执行前充分思考知道如何完善制度根本问题明确自信 有重点考虑问题全面资料恰当 具有说服力分析问题时不断使其得到提高 2020 3 27 护理程序 64 学习评判性思维的意义 我们要学习如何思考问题 而不是简单的集中在护理知识内容的接受 2020 3 27 护理程序 65 评判性思维的本质 特点 具有自主性和创造性是理性和审慎的思考能博采众长 2020 3 27 护理程序 66 评判性思维的态度 公正 诚实谦逊完整性执着移情勇气和冒险好奇心 2020 3 27 护理程序 67 评判性思维和护理程序 评判性思维就是护理过程中判断和决策的思维转换过程 2020 3 27 护理程序 68 评判性思维和护理程序 护理程序评估诊断 评判性思维技能识别有组织性及综合性的条例问题识别线索作假设护理证实资料组合资料识别资料群及所呈现形态下的诊断结论 2020 3 27 护理程序 69 评判性思维和护理程序 护理程序计划实施评价 评判性思考技能排优先顺序建立评价目标产生解决问题的方法考验臆测的解决问题的方法依据标准评价 2020 3 27 护理程序 70 诊断推理的思考图 收集资料识别线索及假设推理补充资料证实资料组合资料补充资料识别功能形态臆测可能的合作问题或护理诊断 2020 3 27 护理程序 71 诊断推理的思考图 臆测可能的合作问题及护理诊断补充资料检查组合资料是否符合诊断特征补充资料再度检查资料中与诊断特征符合或矛盾之处补充资料接纳或否决决定因素及相关因素没问题其他问题确定护理诊断或合作性问题 2020 3 27 护理程序 72 练习 做出假设 线索表情痛苦 皱眉氧饱和度79 患者拒绝医生的建议 坚持回家 协调 多一条线索 就越接近真相避免将假设建立在一个线索上 一旦做出假设 通过收集更多资料和及时补充资料来确定假设正确 2020 3 27 护理程序 73 证实资料 证实资料是检查资料的正确性为什么 什么时候 主观与客观资料的对应资料正确与否是否受自己偏见影响 证实资料的技巧 重复检查资料寻找其他资料询问他人再次检查所获得的信息对比主观与客观资料清楚考虑患者及家庭状况 2020 3 27 护理程序 74 练习 证实资料 李太太是一位结肠切除术后第一天的病人 交班报告中显示下列资料 生命体征 BP 80 64mmHgP 82次 分R 18次 分实验室检查 BS 112mg dlBUN 26mg dlCr 0 8mg dlNa 138mmol LK 3 8mmol LCl 102mmol L心理状况 时常哭泣练习 从现有资料中做出假设 怎样证实资料 哪些是遗漏的资料 2020 3 27 护理程序 75 识别资料群所呈现形态下诊断结论 识别资料所呈现形态哪些资料组合在一起下诊断结论 通过组织线索做出最后诊断 并为其提供证据 核心问题哪些资料适合组织在一起 所组合资料之间的关