04急性大面积心肌梗死、心原性休克抢救成功1例汪雁博

急性大面积心肌梗死 心原性休克抢救成功 1 例 rhBNP 应用体会 作者 汪雁博 河北医科大学第二医院心血管内五科 要点 患者系急性心肌梗死并急性泵衰竭 肺水肿 心原性休克应如何处理 是否适合应用 rhBNP 主诉 主因突发胸骨后闷痛 5 小时于 2015 4 14 10 42 入院 现病史 患者孙某 男性 70 岁 5 小时前无明显诱因出现胸骨后闷痛 呈压 榨感 伴大汗 含服速效救心丸无效 持续近 3 小时不缓解 就诊于当地医院 治疗后胸痛症状仍逐渐加重 遂转我院 于我院急诊科突发意识丧失 心电监 测示 室颤 立即给子非同步直流电复律 200 焦耳 除颤后恢复窦律 约 5 6 分钟后再次出现室颤 再次予以 200J 非同步电复律 除颤后转为窦律 10 余 分钟后患者出现心跳 呼吸骤停 予胸外心脏按压和气管插管 约 2 分钟后转 为窦律 但患者意识差 躁动 遂给予咪达唑仑 10mg 静推 查心电图示 急性 广泛前壁心肌梗死图形 患者病情危重 随即转入我科抢救 既往史 既往高血压病史 血压最高 180 110mmHg 未规律降压治疗 否认糖 尿病 脑血管病史 陈旧性下壁心肌梗死病史 8 年 未行再通治疗 个人史 吸烟史 50 年 大约 10 支 天 无饮酒嗜好 查体 T 36 2 P108 次 分 R44 次 分 BP 77 44mmHg 急性病容 表情痛苦 被动端坐体位 意识淡漠 压眶反射存在 双侧瞳孔缩小 约 1 5 mm 对光反 射迟钝 四肢末梢冷 颈静脉怒张 双肺呼吸音粗 双肺可闻及大量湿性哆音 及痰鸣音 心率 108 次 分 律整 奔马律 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹软 无压痛及反跳痛 肝脾肋下未触及 双下肢无水肿 入院辅助检查 1 血浆 BNP 水平 1870 pg ml 参考值 100 pg ml 2 动脉血气 pH 7 332 PCO2 41 4mmHg PO2 47mmHg BE 4mmol L SO2 80 Na 138mmol L K 4 0mmol L 3 心肌损伤标志物 CK 1516 7U L CK MB 156 3U L cTnI 28 19ng ml 4 入院心电图 窦性心律 108 次 分 V1 V6 导联 ST 段抬高 0 1 0 5mV 初步诊断 1 冠心病 急性前壁 ST 段抬高型心肌梗死 KillIP IV 级 心原性休克 心律失常 心室颤动 非同步电复律术后 心肺复苏术后 陈旧性下壁心肌梗死 2 高血压 3 级 很高危 诊疗要点 1 端坐位 双腿下垂 高流量吸氧 吸痰 2 肝素化 肝素 5000U 入壶 1000U h 泵点 监测 ACT 3 阿替普酶 50mg 溶栓 4 替罗非班小量维持 5 补钾补镁 纠正电解质紊乱 诊疗经过 1 溶栓前后心电图 溶栓 前 溶栓后 半小时 溶栓后 1 小时 溶栓后 2 小时 溶栓后半小时 患者胸痛缓解 ST 段回落 溶栓后 1 小时心电监护显示 ST 段 再次抬高 考虑冠脉可能发生急性闭塞 再次给予肝素 5000U 入壶后 ST 段明显 回落 患者症状有所好转 2 药物治疗策略 a 强化抗栓抗凝治疗 常规应用阿司匹林 替格瑞洛 静脉应用 GP b a 受体拮抗剂 替罗非班 肝素 b 血管活性药物 小剂量多巴胺 1 3ug kg min 泵入 适当提升血压至 90 60mmHg c 给予 rhBNP0 75ug kg 于 10min 内缓慢静脉注射 监测血压以及血氧饱和 度变化 继以 0 0075ug kg min 静脉泵入 并根据血压水平逐渐增加 rhBNP 用量 d 利尿 呋塞米 20mg 入壶 留置尿管 监测尿量 治疗效果观察和评价治疗效果观察和评价 入院 20 小时 总入量 1710ml 总出量 3650ml 超声心动图 发病第超声心动图 发病第 2 2 天 天 超声提示 左室壁增厚 主动脉瓣钙化 三尖瓣轻度关闭不全 左室节段 性室壁运动异常 室间隔下段及左室心尖部室壁运动消失 左室舒张功能减低 I 度 后续治疗后续治疗 在持续应用 rhBNP5 天后 最大用量为 0 020ug kg min 维持心率 血 压稳定的状态下逐渐停用 卡托普利 12 5mg q6h 酒石酸美托洛尔缓释片 12 5mg BID 发病后第 8 天 血流动力学平稳 行择期 CAG 治疗效果观察和评价治疗效果观察和评价 择期择期 CAG97 10A 13F 25F 2 血流动力学标准 当 PCWP 18 mm Hg 心脏指数 CI 1 8 L min 1 m 2 时表现为左心功能