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预防接种安全性影响因素及风险防范 内容提要 正确认识预防接种预防接种安全性的影响因素如何防范预防接种风险常见AEFI及其处理 正确认识预防接种 预防接种的效果 全球每年可减少儿童死亡 300万儿童残疾 75万 疫苗最大的成功为我们之所未见 所有的人都不必再因疫苗可预防疾病而遭受病痛或死亡 1980年全球消灭天花 1988年WHO提出2000年全球消灭脊灰 1988年上海甲肝流行的经济损失 1988年1 19 3 18 上海31万余人因食用毛蚶感染了甲肝罹患率4082 6 10万 为常年12倍8647人入院接受治疗 47人病死造成直接经济损失5 08亿元 间接经济损失5 57亿元 接种疫苗 疾病与AEFI之间的关系 正确理解疫苗的安全性与有效性 没有绝对有效的疫苗 也没有绝对安全的疫苗疫苗总体上是安全和有效的 利益远远大于风险风险在一定程度上是可控的 必须正确看待和处理风险 加强风险 利益沟通始终将预防接种的安全性放在第一位 预防接种安全性的影响因素 预防接种安全性的影响因素 AEFI 疫苗本质因素 疫苗使用因素 个体因素 接种对象不当 禁忌症掌握不严 接种部位途径不正确 接种剂量 剂次过多 误用与剂型不符的疫苗或稀释液 疫苗运输储存不当 使用时未检查或摇匀 不安全注射 健康状况 过敏体质 免疫功能不全 精神因素 疫苗毒株 疫苗纯度与均匀度 疫苗生产工艺 疫苗中的附加物 污染外源性性因子 疫苗制造中的差错 药物 疫苗本质因素 疫苗毒株 生物学特性 毒力 毒性 菌体蛋白和代谢产物等百日咳 伤寒 流感 脑膜炎疫苗 含内毒素 致热 血压下降 WBC增高百日咳疫苗 内毒素具有组胺致敏因子 HSF 促淋巴细胞增多因子 LPF 不耐热毒素 HLT 胰岛激活蛋白 IAP 等致敏 低血糖 可发生神经系统合并症活疫苗仍保持一定的残余毒力 接种后常引起人工轻度感染过程麻疹疫苗 发热和轻型皮疹 5 10 风疹疫苗 致畸 关节炎 胎儿CRS流感全病毒疫苗 发热和轻度类似流感症状腮腺炎疫苗 腮腺炎样疾患 脑膜炎 Urabe株 BCG 淋巴结炎 疫苗纯度与均匀度 纯度早期的抗血清 类毒素含有较多的非特异性蛋白抗原成份反应 特别是过敏反应 较多 改为纯化精制品后 反应大为减少 症状减轻 无细胞百日咳 乙肝基因工程 伤寒Vi 流脑A或A C 钩体外膜 Hib荚膜多糖 PRP 肺炎23荚膜多糖等抗原均匀度有些疫苗在生产上由于操作不当 可能影响制品的均匀度 在生产卡介苗过程中 如果菌团研磨不均匀 含菌数多少不一 均匀度较差 接种后的局部反应 淋巴结肿大或化脓比例也随之增多 疫苗生产工艺 脑组织疫苗 碱性蛋白 羊脑组织培养的山浦氏狂犬病疫苗 引起变态反应性脑脊髓炎等严重反应地鼠肾原代细胞组织培养的狂犬病疫苗 神经系统反应极为罕见 培养液中的小牛血清 营养素 动物蛋白 抗生素等鸡胚培养疫苗 卵蛋白 麻疹 腮腺炎和流感等疫苗组织培养疫苗 小牛血清 细胞碎片 用于控制污染的新霉素 青霉素 庆大霉素 链霉素等血液原料的潜在危险 白蛋白 疫苗附加物 防腐剂硫柳汞 引起迟发型变态反应 高剂量有神经毒性稳定剂明胶 由动物胶原水解得到 来源于牛 猪等动物的皮 骨 腱与韧带中的胶原 可分为牛源明胶和猪源明胶2种牛源明胶 速发型 IgE抗体 和非速发型过敏反应 细胞免疫 病毒性活疫苗 麻疹 水痘 乙脑等 全身性荨麻疹 血管性水肿 喉头水肿 喘鸣 过敏性体克等过敏反应山梨醇 牛奶 糖 明胶致敏的发生率 日本1994 1996 疫苗附加物 续 佐剂 吸附剂 氢氧化铝 增加人体IgE抗体的产生 增加人体致敏程度 局部注射后的疼痛和触痛 浓度高或未摇匀 刺激结缔组织增生 每人次剂量不超过0 5mg其他佐剂 油包水佐剂 弗氏不完全佐剂 花生油 亲脂性化合物 皂素 脂质体 胆固醇 磷脂 细菌 结核菌 百日咳菌 包壁酰二肽 MDP 结杆菌活性成分或合成 悬浮剂 水 盐杀菌剂 甲醛 丙内脂其他 培养基中残留蛋白 抗生素等 疫苗污染外源性因子 疫苗生产所用的原料如动物器官 组织 动物血清 酶制剂等 可能带有野病毒株 支原体和其他潜在的致病因子等 脊灰病毒采用猴肾细胞培养 而猴病毒大都作为潜在因子存在于猴体动物血清可能含有噬菌体 可侵噬细菌产生毒素 还可能导致人体细胞的改变 不允许动物细胞污染外源因子 潜在病毒 用SPF鸡 鸭 胚细胞制备疫苗 MV 狂苗 猪明胶取代牛明胶 疯牛病 残留小牛血清不得超过50ng 剂动物血清噬菌体含量不能超过20PFU ml 疫苗使用因素 接种对象不当 不同疫苗有不同的接种对象 对象选择不当 容易导致反应的发生 成人或较大年龄儿童不注射儿童型白类 除非锡克试验证明无白喉免疫力 或注射低浓度的成人白类 否则可能发生较重反应 百日咳仅6岁以下儿童接种 以防发生异常反应年老体弱或重度衰弱的人 不主张接种各种疫苗 否则易发生晕厥 或因接种引起其他原有疾病发生 禁忌证掌握不严 禁忌证机体某些反应性不正常或处于某种病理或生理状态 接种疫苗后可能对机体带来某些损害 甚至引起严重的异常反应 违反任何禁忌证都有发生不良反应的危险 发生概率及反应严重程度随疫苗种类 禁忌证的性质而异 违反特殊的禁忌证比违反一般禁忌证危险要大禁忌证可能没有明显的体征表现 特别是处于某些传染病的潜伏期或前驱期的病人 以及有过敏史者往往不易发现 禁忌证的判断必须仔细询问病史和以往的健康状况 接种部位和途径错误 采用何种接种部位和途径是根据疫苗的性质 免疫效果和可能发生的接种反应来决定的 应严格按照疫苗使用说明书执行 乙肝疫苗 狂犬疫苗 HBIG等 上臂外侧三角肌肌肉注射 甲肝疫苗 麻疹疫苗 MMR等 上臂外侧三角肌附着处皮下注射含吸附剂的百白破三联疫苗 臀部深部肌肉注射 臀部外上1 4处 卡介苗 上臂外侧三角肌下缘皮内注射接种部位和途径接种剂量接种次数针次间隔以上各项对预防接种的免疫应答效果 副反应等都会产生一定的影响 接种剂量和接种次数过多 要获得足够的免疫力 必须要有足够的抗原刺激量抗原剂量低于一定限度 不足以调动机体的免疫反应 在一定限度内 免疫力的产生和注入剂量成正比 抗原剂量增至一定程度 抗体增长较缓 达到最高限度后不再增加 超过限度反而抑制抗体上升 而且加重反应 接种剂量随接种方法 疫苗和年龄而异大部分疫苗的使用剂量随年龄增大而递增成人剂量给儿童使用 可引起反应加剧 有些疫苗的不良反应与注射次数有密切关系注射百白破引起的局部红肿与发热反应的程度随着接种次数而增加 误用与剂型不符的疫苗或稀释液 疫苗剂型必须根据接种对象和接种途径选择 错用剂型会产生严重的不良反应 疫苗用错误的稀释液溶解可引起局部反应误用药物代替疫苗或稀释液可引起药物反应 疫苗运输或储存不当使用时未检查或使用中未摇匀 使用安瓿已破损或裂缝的疫苗 或开启后暴露时间过长 有可能被细菌污染 疫苗在运输或保管中受高热或冻结的影响 也可引起不良反应的发生 曝晒在阳光下时间过长可使疫苗变性 不但使用效果极差 而且会加重反应 疫苗 特别含有吸附剂的疫苗 在使用前未充分摇匀 致使液体浓度不均 引起局部反应加重或无菌性脓肿 卡介苗接种后局部脓肿和淋巴结炎与疫苗的活菌数有很大关系 疫苗必须充分摇匀 剂量准确 不安全注射 脓肿及乙肝 丙肝 艾滋病等医源性疾病传播注射器 针头不消毒或不严格消毒一次性注射器 使用率低 不焚毁或消毒深埋 重复使用未做到一人一针一筒注射器或疫苗使用时间过长受到空气中细菌或操作人员污染注射局部消毒不严注射技术不当 创伤性麻痹 卡介苗淋巴结炎注射器混用或处理不当 过敏性休克 个体因素 健康状况 重度营养不良 经常低热 消耗性疾病的恢复期 加重反应体质过度衰弱 疲劳等 晕厥体弱儿童接种卡介苗 局部淋巴结肿大或破溃消化功能差儿童口服脊灰疫苗 胃肠道症状 过敏性体质 过敏性体质者受同一抗原再次或多次刺激后 易发生过敏反应 造成组织损伤或生理紊乱以往有过敏反应疾病者 预防接种后易再次发生过敏反应 免疫功能不全 原发性或继发性免疫缺陷者 免疫功能衰退者 在接种活疫苗后易发生异常反应轻度局部感染 如卡介苗与病毒血症有关的轻度全身性感染 如麻疹疫苗 水痘疫苗等正常个体感染后常有低热 皮疹 淋巴结肿大及其他轻度症状 通常呈自限性 原发性或继发性免疫缺陷者 对病原性很弱的微生物缺乏抵抗力 常引起严重或持续感染 甚而致死 精神因素 精神因素引起的反应不是以抗原抗体机制所引起的 在临床上只有精神或神经系统方面的症状 而检查不出任何器质性病变 与精神因素和身体素质有很大关系 不仅预防接种可以引起 而且其他任何一种因素对精神上造成刺激均可引起临床上 服药 输血 计划生育手术等均有发生 通常发生在7岁以上儿童 以少年 青年居多 成人亦有发生 幼儿的反应不同 往往发生焦虑性呕吐 屏气 导致短时间神志丧失 有时尖叫或跑开 如何防范预防接种风险 预防接种告知 预防接种的意义预防接种的疫苗品种 免疫程序等预防接种可能出现的不良反应及应对等 提高预防接种服务质量 预防接种门诊的规范化接种门诊和接种人员的资质预防接种实施规范化疫苗的储存与运输预防接种操作 AEFI的应对策略 早期发现和报告现场调查和诊断纠正项目的实施差错评估免疫安全性风险沟通异常反应补偿 常见AEFI及其处理 一般反应 全身反应 临床表现发热头痛 头晕 乏力 全身不适等恶心 呕吐 腹泻等 处置原则发热 37 5 加强观察 适当休息 多饮水伴其它全身症状 异常哭闹等 及时到医院诊治发热 37 5 及时到医院诊治 一般反应 局部反应 临床表现接种局部红肿 伴疼痛接种BCG 局部红肿 化脓或溃疡 结痂 疤痕接种吸附疫苗 硬结 处置原则直径 15mm一般不需任何处理直径15 30mm用干净毛巾热敷直径 30mm及时到医院诊治BCG局部红肿不能热敷 无菌性脓肿 临床表现注射局部红晕 形成硬结局部肿胀 疼痛轻者针眼处流脓重者形成溃疡未破溃前有波动感轻者自行吸收重者破溃排脓 有时深部溃烂形成脓腔 长期不愈 处置原则干热敷 促进脓肿吸收脓肿未破溃 抽脓 不宜切开排脓脓肿破溃或空腔 切开排脓 扩创剔除坏死组织预防和控制继发感染冲洗伤口 引流通畅 过敏反应 临床类型过敏性皮疹荨麻疹大疱型多形红斑麻疹 猩红热样皮疹过敏性休克过敏性紫癜血小板减少性紫癜阿瑟氏反应血管性水肿 处置原则停用可疑 相似疫苗多喝水或输液 促进致敏物质排出抗过敏药或解毒药预防和控制继发感染支持疗法 过敏性皮疹 荨麻疹 接种后数h 数d发生皮肤瘙痒 水肿性红斑 风疹团皮疹大小不等 色淡红或深红 周围苍白色 压之褪色 边缘不整反复或成批出现 此起彼伏 速起速退 不留痕迹重者融合成片 奇痒 过敏性皮疹 麻疹 猩红热样皮疹 接种后3 7d斑丘疹 隆起皮肤表面 色鲜红或暗红耳后 面部 四肢或躯干多少不均 散在或融合成片 过敏性皮疹 大疱型多形红斑 接种后6 8h或24h内注射局部及附近皮肤1 数个丘疹伴发热3 5d后疹处出现水疱疱液淡黄 清晰 过敏性休克 发病机理 型变态反应过敏体质儿童含有微量鸡胚细胞 小牛血清等致敏原的疫苗周围循环衰竭症侯群 临床经过接种后数min 30min 个别1 2h 全身发痒 局部或全身皮肤红疹或荨麻疹 水肿胸闷 气急 面色苍白和呼吸困难喉头水肿 支气管平滑肌痉挛四肢发冷 脉搏细弱 血压下降 昏迷救治不当 可致死亡 血管性水肿 接种不久或最迟1 2天内急性局限性水肿无痛性肿胀皮肤紧张发亮 瘙痒 灼热境界不明显 淡红色或较苍白 质地软不可凹陷性水肿逐渐扩大 可至整个上肢眼睑 口唇 包皮 肢端等部位也常发生常伴荨麻疹出现急 消退快不留永久损害 不留痕迹 过敏性紫癜 接种疫苗1 7d起病急 接种部位紫癜病理改变皮肤紫癜 消化道症状 关节炎及肾脏损害皮肤紫癜下肢 臀部多见对称分布 分批出现初为红色斑疹或荨麻疹样丘疹 大小不等 压之褪色数h为深紫色红斑 中心点状出血或融成片状 稍凸出皮肤 压不褪色 可为出血性疱疹1 4w自然消退 部分数d内甚至数年内反复出现可伴头面部 手足皮肤血管性水肿 阿瑟氏 Arthus 反应 重复多次注射注射局部发生急性炎症7 10天局部组织变硬明显红肿 轻者直径5 0cm以上 重者扩展整个上臂一般持续3 4d 不留痕迹个别重者轻度坏死 深部组织变硬最严重者局部组织 皮肤和肌肉坏死和溃烂 脊灰疫苗相关病例 VAPP 服苗者VAPP服用活疫苗 多见于首剂服苗 后4 35天内发热 6 40天出现AFP 无明显感觉丧失 临床诊断符合脊灰麻痹后未再服用脊灰活疫苗 粪便标本只分离到脊灰疫苗株病毒服苗接触者VAPP与服脊灰活疫苗者在服苗后35天内有密切接触史 接触后6 60天出现AFP 符合脊灰的临床诊断麻痹后未再服脊灰活疫苗 粪便中只分离到脊灰疫苗株病毒 BCG淋巴结炎 临床表现接种后2 6个月接种部位同侧或腋下同侧局部淋巴结肿大超过1cm或发生脓疡破溃淋巴结可一个或数个肿大抗酸杆菌阳性 BCG株淋巴结组织检查呈结核病变治疗淋巴结肿大口服异烟肼或加用利福平用异烟肼粉末或加利福平涂敷大龄儿童可链霉素局部封闭脓疡破溃趋势及早切开 对氨基水杨酸油膏纱条或利福平纱条引流脓疡自发破溃 用对氨基水杨酸软膏或利福平粉剂涂敷 癔症 临床表现自主神经系统紊乱 头痛 头晕 恶心 面色苍白或潮红 出冷汗 肢冷 阵发性腹痛运动障碍 阵发性抽搐 下肢活动障碍 四肢强直感觉障碍 肢麻 肢痛 喉头异物感视觉障碍 视觉模糊 一过性复视或一过性失明精神障碍 翻滚 嚎叫 哭闹其它 阵发性嗜睡 处置原则一般不需特殊治疗如丧失知觉 促其苏醒苏醒后酌情给予镇静剂暗示治疗物理治疗尽可能在门诊治疗发作频繁不合作者 请精神神经科医生会诊处理 群发性癔症 临床特点急性群体发病暗示性强发作短暂反复发作主观症状与客观检查不符 无阳性体征女性 年长儿童居多同一区域 同一环境 同一年龄组 同一精神刺激 同一时间发作预后良好 防治对策及措施宣传教育 预防为主排除干扰 疏散病人避免医疗行为的刺激疏导为主 暗示治疗仔细观察 处理适度 偶合症 常见偶合症急性传染病内科疾病神经精神疾病婴儿窒息或猝死 鉴别与处置接种灭活疫苗 不可能引起相应疾病接种活疫苗 需结合临床资料 病原学及其它检查原因不明或多因素 由调查诊断专家组进行诊断明确偶合症诊断后 向受种者耐心解释 婴儿猝死综合征 SIDS 病因病毒感染呼吸系统病变致使呼吸驱动力下降导致肺泡换气不足和缺氧呼吸道阻塞 肺表面活性物质消耗增加而致肺泡萎缩 通气换气障碍心血管系统病变胃食道返流辅酶A脱氧酶缺乏 脂肪代谢异常家族遗传因素免疫缺陷其它 如母服鸦片 吸烟 分娩时产程短 有窒息或羊水污染及宫内感染等 临床特点多见于1月龄至1岁的婴儿 尤以2 4月龄常见 其中90 死于6月龄前 男性稍多一年四季均可发生 多见于春 秋末和冬初人工喂养儿多于母乳喂养儿 早产儿多于足月产儿 尤其出生体重 1900g者病前多有轻度上感 或轻度发育异常在睡眠中突然死亡 有的病例有呼吸暂停 心动过缓 缺氧等 维生素K缺乏 发病机理与临床特点发病机理VitK激活体内凝血因子VitK缺乏 凝血障碍 人体出血 颅内出血 死亡体内凝血酶原降低30 时有出血倾向 减少至20 自发性出血临床特点突然发病 烦躁不安 异常吵闹 特殊尖叫多有嗜睡 昏迷 呕吐 全身抽搐颅内出血 肌内注射部位出血不止可伴皮肤瘀斑 鼻出血 消化道出血 肺出血晚发性VitK缺乏2周 3月龄 1月龄母乳喂养儿多发病率4 10 万活产儿农村多发 颅内出血最常见 预防措施新生儿出生后lh开始 每次口服VitK2mg 共10次 每次间隔10d 或给乳母每次口服10mgVitK 共10次 每次间隔10d孕妇多食用富含VitK的食物必要时妊娠34周后口服VitK1 每日20mg 每天1次 至分娩乳母未使用VitK者 建议检测有无VitK缺乏 如缺乏 及时补充 危险 农村地区母乳喂养儿第2剂HepB 预防接种突发死亡的处理 稳定家长情绪 缓解矛盾 避