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冠状动脉造影基本知识 心内科 目的 确诊有无冠状动脉疾病 选择治疗方案和判断预后 1 明确冠心病诊断 对于有不典型心绞痛症状 临床难以确诊 尤其是治疗效果不佳者 以及中 老年患者心脏扩大 严重心律失常 心力衰竭 心电图异常 怀疑有冠状动脉病变或畸形 但无创检查结果不能确诊者 冠状动脉造影可提供有力的诊断依据 2 用于指导治疗 对临床上确认的冠心病患者 在内科保守治疗不佳而考虑采用经皮冠状动脉腔内成形术 PTCA 或主动脉 冠状动脉旁路移植术时 CABG 必须先进行冠状动脉及左心室造影 明确冠状动脉狭窄的部位 程度及左心室的功能情况 以正确选择适应症 制定治疗方案 适应症 1 稳定型心绞痛或无症状心肌缺血 予以药物治疗的CCS 级或 级心绞痛患者2 不稳定型心绞痛患者3 急性心肌梗死发病12小时以内或已超过12小时但仍有缺血的患者4 急性心肌梗死并发室间隔穿孔 乳头肌断裂 心脏骤停 心源性休克 经内科治疗病情无法控制 需急诊手术治疗者5 陈旧性心肌梗死并发室壁瘤 临床上有心功能减退 严重心律失常及心绞痛者6 不明原因的心脏扩大 心律失常 心功能不全者7 评价冠状血管重建术后冠状动脉通畅情况8 年龄45岁以上拟行瓣膜置换术前了解有无冠状动脉疾病9 梗阻性肥厚型心肌病者欲行化学消融或外科手术10 拟行手术治疗的冠心病患者11 心脏移植术后冠状动脉血流情况 禁忌症 没有绝对的禁忌症 相对禁忌症有1 发热及未治疗的感染性疾病2 血红蛋白 80g L的严重贫血3 严重的电解质紊乱4 严重的活动性出血5 未控制的高血压6 洋地黄中毒7 对碘制剂过敏8 严重肝 肾功能不全9 急性心肌炎10 合并严重心肺功能不全 心律失常和完全性房室传导阻滞等11 预后不好的心理或躯体疾病 冠状动脉解剖 左 右冠状动脉是从主动脉发出的 也是极端重要的第一个分支 完全靠它向心脏提供血液 它们的开口深处主动脉根部 分别在左 右主动脉窦内 若以主动脉瓣附着缘连线为界 可将主动脉窦分为窦内和窦外 开口的绝大多数 80 91 均处于窦内 其余的开口在窦外或窦线上 左冠状动脉初为一总干 左主干 长约0 1 2 8cm 埋藏在肺动脉起始部与左心耳之间心外膜深层脂肪组织中 但也有极个别人无总干 此时的前降支和旋支并列分别开口于左主动脉窦内 总干在左房室沟内分为前降支和旋支 42 的人在两支之间发出一中间支 个别也有发出两个中间支的 冠状动脉解剖 1 前降支和旋支它们是左冠状动脉的主干 前降支沿前纵沟在心外膜下走向心尖 到前纵沟末端向后绕过心缘终于心脏隔面的下三分之一附近 或与后降支发生吻合 旋支沿左房室沟左行绕过心左缘 到心脏的后面前降支和旋支之间形成一定角度 40 150度 但多呈直角 前降支分支 对角支 前间隔支 回旋支分支 钝缘支 左房支 有时窦房结动脉可发自左房前支 2 右冠状动脉 起自右主动脉窦 在肺动脉始部与右心耳之间心外膜下脂肪深层沿右房室沟右行 绕过心右缘到心脏膈面 在心后面房室交界处进入后纵沟转向下 走向心尖区 在后纵沟内的部分称为后降支 右冠状动脉沿途发出分支到右心室 右心房 室间隔后部和左心室后壁等处 右冠状动脉分支 圆锥支 窦房结动脉 右室支 锐缘支 后降支 左室后侧支 房室结支 冠状动脉解剖 冠状动脉类型 在整个心脏 由于左室心肌所占比重大 左冠状动脉对心脏提供的血液总是大于右冠状动脉所提供的 大体上是心脏所需血量的三分之二以上 但在临床上 为了易于了解冠状动脉大致的分布 常以后纵沟内后降支的来源将冠状动脉分为三型 1 右优势型由右冠状动脉在心脏膈面发出后降支 供应左 右心室壁膈面 2 左优势型后降支由旋支而来 因而左心室膈面和右心室膈面的一部分由左冠状动脉供血 3 均衡型左 右心室膈面的血供由各自的冠状动脉提供 血管互不越过左右室交界 或后降支同时来自两侧冠状动脉 我国人右优势型占65 7 左优势型5 6 均衡型占28 7 左优势冠脉 左优势冠脉APCaudal 常用投照体位 左冠状动脉脉系统 左冠脉常需要投射4 6个体位 依次为 1 左前斜头位 左肩位LAO45度 Cranial25度 观察左主干 左前降支和左回旋支中远段 2 后前位头位 正位头位AP Cranial25度 35度 观察前降支中远段 对角支和间隔支的开口和近段 3 右前斜头位 右肩位RAO300 Cranial25度 35度 观察左前降支近中段 4 右前斜足位 右肝位RAO300 Caudal20度 25度 观察左主干 左前降支近段和左回旋支及其分支 5 后前位足位 正足位AP Caudal25度 35度 观察左主干 左前降支和回旋支近段分叉 6 左前斜足位 蜘蛛位 spider 位LAO40度 45度 Caudal30度 观察左主干及三分叉部位 头位主要显示LAD的中远段 而足位主要显示LMT LAD CX的近段 右前斜位对LAD的判断其缩短率较小 而左前斜位对LAD的判断其缩短率则较大 手推造影剂 用力要均匀 速度要一致 用量一般在3 8ml 用量的多少取决于冠状动脉血管床的大小 小血管床注入过多的造影剂 会引起心肌的反应 大血管床造影剂少则影象不清晰 注入造影剂的力度还与导管尖端的稳定性有密切关系 管尖不稳定 力度要小 否则稍用力将会使管尖移位 常用投照体位 右冠状动脉系统 右冠脉投射常选择2 3个体位1 左前斜位 左前斜LAO45度 观察右冠脉近 中 远段 只是分叉以远重叠 2 后前位头位 左前头LAO8 20度 Cranial25度 观察右冠脉中段 远段 后侧支和后降支开口及中远段 后三叉口十分清晰 3 右前斜位 右前斜RAO30度 观察右冠脉近段 中段和分支 常用投照体位 左冠状动脉LAO45Caudal30 LM LCX LAD OM 左冠状动脉APCranial30 间隔支 对角支 左冠状动脉LAO45Cranial30 LAD LCX 左冠状动脉RAOCranial 支架置入处3 0 24mm 左冠状动脉RAOCaudal LCX OM1 右冠状动脉LAO45 圆锥支 PLV PDA 右室支 锐缘支 房室结支 80 狭窄部位 右冠状动脉LAO45 圆锥支 右室支 PDA PLV 支架置入处4 0 19mm 右冠状动脉RAO30 PDA PLV1 2 右室支 右冠状动脉APCranial30 冠状动脉分段 左前降支分三段 近段 LAD1 为左主干末即前降支起始段到第一对角支 D1 或间隔支发出处 中段 LAD2 为第一对角支发出处到前降支动脉转角处 远段 LAD3 为前降支动脉转角以下部分 回旋支分两段 近段 CX1 为从开口到第一钝缘支 远段 CX2 为第一钝缘支发出处到回旋支动脉终末 右冠状动脉 RCA 分三段 近段 RCA1 为右冠状动脉开口到第一个较大的右室支动脉发出处或右冠状动脉的第一个弯曲部 中段 RCA2 为第一右室支发出处到锐缘支 AMB 发出处 恰好位于右冠状动脉的第二个弯曲部 右心室的锐角缘上 远段 RCA3 为锐缘支发出处到后降支 冠状动脉解剖和分段 冠状动脉解剖和分段 冠状动脉解剖和分段 冠状动脉病变分析 1 狭窄判断方法三种 目测 定量冠脉测量 冠脉内超声 目测时直径与面积的关系 狭窄50 75 90 75 95 99 冠状动脉病变分析 2 血流判断TIMI0级 无灌流 即在闭塞部位及远端无前向血流 造影剂 充盈 TIMI 级 微灌流 即造影剂通过闭塞部位 但在任一时刻都无通过闭塞段远端血管的前向血流 TIMI 级 部分灌流 造影剂通过闭塞段并到达远端血管 但其充盈速度与正常血管相比明显减慢 TIMI 级 完全灌流 前向血流充盈远端血管快速而完全 冠状动脉病变分析 3 瘤样扩张4 溃疡5 钙化6 夹层7 血栓8 气栓9 痉挛10 肌桥11 侧枝循环12 变异或畸形 左主干局限性病变 治疗前 治疗后 开口病变 成角病变 溃疡及偏心病变 迂曲病变 严重钙化病变 血栓病变 夹层病变 SVG 大隐静脉 病变 分叉病变 肌桥 闭塞 侧枝 瘤样扩张 右冠急性闭塞 左心室造影 做冠状动脉造影的同时常常需要行左室造影 了解左心功能 判断心肌病变是否存在 为进一步评价预后 指导治疗提供准确的依据 分段 右前斜30 分5段 前基底段 前侧壁 心尖部 下壁 后基底段左前斜分2段 室间隔 后侧壁 室壁运动分类 减弱 消失 矛盾运动 不同步运动 左室造影 左室造影 冠状动脉造影并发症 1 死亡冠状动脉造影死亡是诊断性冠脉造影最为严重的并发症 对有经验的术者发生率低于0 1 与造影死亡相关的危险因素有 60岁 NYHA心功能 级 LVEF 30 和左主干病变 其中左主干病变的死亡率最大 主要是造影导管直接损伤的结果 左主干病变即使仅仅是斑块 在不知情时造影导管直接进入极易损伤左主干 产生夹层或急性闭塞 导致心血管崩溃 cardiovascularcollapse 而死亡 在左主干严重狭窄时 导管极易嵌顿阻断血流 注入的造影剂从冠脉内排空困难 很易进入广泛心肌缺血 低血压 更严重缺血 心血管崩溃这一恶性循环 引发死亡 此外 在左主干极短或造影导管进入过深的情况下 也极易造成LAD起始部的损伤或夹层 不管有无狭窄病变存在 导致死亡或AMI 2 心力衰竭 PCWP 25mmHg 伴左心功能严重低下 LVEF 30 的患者冠脉造影时死亡危险增加数倍 一方面造影剂可抑制心肌的收缩功能 也有扩容作用 加上患者平卧位时回心血量增加 可使心衰加重甚至出现急性肺水肿 另一方面 心衰本身或伴电解质平衡紊乱时可出现室速或室颤等严重心律失常 导致患者死亡 冠状动脉造影并发症 3 心肌梗死心肌梗死 MI 是诊断性冠脉造影少见而严重的并发症 发生率极低 约0 05 原因主要是操作技术不当 导管直接操作左主干和LAD近端至不断夹层以及右冠状动脉武器夹层所致 还与冠脉严重多支病变和临床不稳定 如不稳定型心绞痛 有关 4 脑血管栓塞脑卒中 stroke 是诊断性冠脉造影又一少见并发症 发生率为0 05 0 38 主要是由于升主动脉根部粥样斑块脱落 破裂 夹层等栓塞所致 栓塞部位大脑中动脉占47 6 大脑后动脉占23 8 大脑前动脉9 6 其中腔隙性脑梗死19 临床特点及易患因素 高龄 大于70岁 尤其80岁以上的患者 女性约为男性的2 5倍 其他高危因素为糖尿病 高血压 肥胖 左室EF低下 导管腔越大越高 8F 7F 6F SVG桥血管介入治疗 PCI时间长 术中低血压 预防或应急性使用IABP 栓子来源于导管内 大动脉内和心腔内 甚至心脏瓣膜的表面 冠状动脉造影并发症 5 主动脉夹层常见原因为主动脉自身病变包括粥样弥漫硬化 中层弹力纤维囊性坏死 溃疡等 在导管操作中 导管进入冠状动脉开口时尖端力量较大 导致冠状动脉开口病变逆行撕裂 另外导管开口部骑跨 顶壁 同轴性差时 推注造影剂过猛 在主动脉内无引导钢丝时粗暴进行器械推送导致的主动脉内膜撕裂 冠状动脉造影并发症 6 心律失常 1 心室颤动 Vf 室颤是冠脉造影中最严重的并发症之一 大多数是在右冠造影时发生 其原因有 压力嵌顿堵塞大冠脉或小分支的血流引起缺血 推注造影剂时间过长 3个心动周期 量过多 RCA粗大或伴有严重病变使造影剂排出不畅 长时间淤滞于冠脉内 使用高渗离子造影剂 2 心室停搏 冠脉造影中出现一过性心动过缓或心室率减慢较为常见 以右冠脉造影时居多 严重时可出现数秒的长间歇 甚至停搏 其原因和Vf一样与压力嵌顿和推注造影剂量过多 时间过长 和造影剂排出不畅有关 此外 应除外其他原因的窦性心动过缓 如血管迷走反射 vasovagalreaction 并给予相应处理 3 房颤或房扑 冠脉造影过程中出现房颤或房扑一般来说与基础心脏病本身有关 冠状动脉造影并发症 7 穿刺部位血管并发症 1 股动脉途径 包括穿刺动脉夹层 血栓形成或远端栓塞 下肢深静脉血栓形成或急性肺动脉栓塞 和穿刺部位出血 血肿 腹膜后出血或血肿 假性动脉瘤和动静脉瘘等 是较为常见的并发症 多由于穿刺部位过高或过低 血管损伤 过度抗凝和压迫止血不当所致 2 桡动脉途径并发症 出血 假性动脉瘤 动静脉瘘类似于股动脉但发生率极低 并发症为桡动脉痉挛 桡动脉闭塞 桡动脉 内乳动脉 腋动脉破裂 无名动脉破裂导致纵隔血肿 可以压迫气道引起呼吸困难甚至窒息 前臂挤压综合征发生率很低 但未及时减压处理 可终身致残 冠状动脉造影并发症 8 其他并发症 1 过敏反应 冠脉造影过程中所使用的药物均可能产生过敏反应 包括局麻药 造影剂 肝素和鱼精蛋白 2 低血压 冠脉造影后低血压不少见 应予以高度重视和积极处理 术后低血压的原因有 低血容量 是术前因禁食水 入量不足 术中造影剂渗透性利尿和失血的结果 心排出量下降 与心肌缺血 瓣膜反流 心包压塞和心律失常有关 血管过分扩张 见于血管迷走反应 NTG或其他血管扩张剂过量 急性肺栓塞 最重要的是应及时发现和处理血管迷走反射 大量出血 如腹膜后血肿 心包压塞和急性肺栓塞等严重的并发症 血管迷走反射 vasovagalreaction 最为常见 约占3 5 表现为血压降低 90 60mmHg 心率进行性减慢 80 70 60 50 40或以下 面色苍白 出汗 打呵欠 恶心和呕吐 穿刺血管时发生与紧张有关 术后拔管时发生则与疼痛和血容量偏低有关 急性肺栓塞作为冠脉造影后的并发症可能不少见 但诊断不易 常常被误诊为心肌缺血或心肌梗死 典型的临床表现是在冠脉造影第二天去除腹股沟区加压包扎的绷带后首次下床 特别是入厕排便后突发心悸 气短或晕厥 测血压降低 后可升高 心率快 可有发绀 ECG可见典型 但是一过性的SIQ T 或右束支传导阻滞 特别是 导S波出现或明显加深 已提示有急性肺栓塞的存在 3 肾功能损害 肾功能损害是冠脉造影后又一较为常见的潜在的严重并发症 伴有糖尿病 多发性骨髓瘤 血容量不足 已有肾功能损害以及正使用对肾功能有害药物的患者 造影剂肾病 定义 造影剂肾病 CIN 指的是使用造影剂引起的急性肾功能衰竭 通常于造影后48 72小时内出现 血肌酐上升25 50 或绝对值上升0 5mg dl 44 2umol L 呈非少尿型急性肾衰 血肌酐3 5天达高峰 一般多数患者7 10天可恢复正常 发病机理 肾脏血流动力学改变造影剂进入肾小血管 使血液变得黏稠 血液流动速度减慢 引起肾血管收缩导致肾髓质部缺血 导致GFR的下降 肾小管的毒性损伤对肾小管的直接毒性作用 造影剂在肾髓质内引起的高渗状态 导致的肾小管上皮细胞坏死 氧化应激反应导致血管内皮损伤 发病机理 肾小管阻塞造影剂经肾小球滤过进入肾小管 肾小管内的水分99 被重吸收 而造影剂变得特别黏稠 最后形成栓子堵住肾小管 造成肾小管进一步的损伤 氧自由基损伤可以通过氧自由基对肾小管有直接毒性作用 功能性的肾血流再分布也造成了肾髓质的缺血和肾小管的破坏 防治 避免肾毒性药物氨基糖苷类二性霉素B免疫抑制剂双胍类降糖药ACEI ARB 预防 二甲双胍在体内主要以原形由肾脏排泄 当发生CIN时二甲双胍可在体内大量蓄积 有引起高乳酸血症或乳酸酸中毒的可能 反过来乳酸酸中毒又可以影响肾功能 造成恶性循环 致死率极高为此国际上CIN防治指南强调造影前后48h停用二甲双胍 预防 高血压 冠心病心衰 首选ACEI药理作用 1 降压作用强且迅速2 延缓心室重构3 降低尿蛋白 改善肾功能不良反应 咳嗽 不耐受 造影时 药物排泄减慢 药物蓄积 血压过度下降及急性肾衰 治疗 水化治疗水化是目前被广泛应用的预防CIN的有效方法 对于高龄患者 联合水化治疗能够明显降低CIN的发生风险 大量试验表明 静脉输液比口服补液的效果好 水化治疗 造影前水化可纠正亚临床脱水 造影后补液可减轻造影剂引起的渗透性利尿 可以增加肾血流量 改善肾血管收缩所致的肾脏缺血状况 同时能够加快造影剂的排泄速度 减少造影剂在肾脏停留时间 通过降低肾小管造影剂的浓度 减少其对肾小管上皮细胞的毒性作用 同时水化治疗有利于降低肾小管中尿液的粘滞性 减少肾小管管型血栓的形成 水化治疗 方法目前多数采用造影前后以1 0 1 5ml kg h滴速持续静滴12 24小时生理盐水 总液量2000 3000毫升为宜 保持尿量75 125ml h 术后4小时尿量 500 1000ml 应个体化调整 尤其对于心肾功能不全的患者更需注意补液量和尿量 以免加重心肾功能恶化 治疗 N 乙酰半胱氨酸 抗氧化剂作用 NAC的直接抗氧化作用 NAC可促进谷胱甘肽合成 NAC可引起血管舒张作用 减轻氧化应激反应 清除自由基 中和肾血管收缩带来的危害 文献报道N 乙酰半胱氨酸 碳酸氢钠能够有效减少CIN的发生 冠状动脉造影术前准备 一 术前讨论 手术相关人员参加术前讨论 了解病情 确定是否为冠状动脉造影或PTCA和支架置入术的适应症 通过病史 体征 心电图等检查 对冠状动脉病变部位 程度作出粗略估计 以利术前各项准备和预测可能发生的问题 全面了解病人造影前的周身状况 如有无贫血 离子紊乱 心衰等 初步制定PTCA和支架置入术的手术步骤和器械的选择 确定手术顺序和术者 第一助手 第二助手和巡台护士 冠状动脉造影术前准备 二 冠状动脉造影术前的相关检查 血常规 血型 凝血四项 D 二聚体 尿常规 便常规和潜血 电解质 肾功能 肝功能 血糖 血脂分析 如为ACS 需查心肌酶谱 必需查HBsAg 抗 HCV 抗 HIV 心电图 包括静息和发作时心电图 胸部X线片 心脏远达片或胸部正侧位片 心脏彩超 如需要可做Holter 心电图负荷试验等 术者 助手和管床医生检查患者双侧股动脉 足背动脉 桡动脉和肱动脉搏动情况 冠状动脉造影术前准备 三 术前用药和皮肤准备术前控制心功能 稳定血压 纠正电解质紊乱 控制心律失常 如怀疑存在冠状动脉痉挛 术前应用钙拮抗剂或硝酸盐类药物 术前晚间应用舒乐安定或多美康口服加强患者镇静 手术当日予以安定10mg肌注或苯海拉明肌注 术前应用造影剂 优维显370或典比乐370 行静脉造影剂过敏试验 具体做法 a 建立静脉通道 b 测量血压和心率 c 予以造影剂1ml静脉注射 严密监测15 20分钟 观察有无皮疹 血管神经性水肿 声音嘶哑 血压和心率变化等 造影剂过敏试验阴性后进行皮肤准备 a 经股动脉穿刺 进行双侧腹股沟区和会阴部备皮 b 经桡动脉穿刺 进行双侧腕部 双侧腹股沟区和会阴部备皮 PTCA和支架置入术前2 3天患者需口服阿司匹林0 3Qd 至少在术前6小时服用波立维300mg 术前根据具体情况决定是否需要禁食水 冠状动脉造影术前准备 患者术前谈话和签署手术同意书管床医师和术者向患者及其家属交待病情 说明进行冠状动脉造影的目的和手术经过 打消患者顾虑 与患者或家属签署手术同意书 通知责任护士对患者进行术前训练 如卧位排尿 配合吸气 咳嗽等 管床医师填写申请单和患者资料 管床医师下术前医嘱 今日上午在局部浸润麻醉下行冠状动脉造影和左心室造影术静脉造影剂过敏试验 优维显3701mlivst0 9 生理盐水100mlvdst双侧腹股沟区和会阴部备皮 冠状动脉造影术后处理 一 拔除动脉鞘管的时间选择普通冠状动脉造影一般术中仅应用1500 3000u肝素 术后可立即拔除鞘管 PTCA和支架术中应用肝素较多 一般在10000u肝素以上 可在应用最后一次肝素后4 6小时拔除鞘管 或在APTT降至术前的1 5倍以内 可拔除鞘管 经穿刺股动脉进行冠状动脉造影术后患者需平卧12小时 PTCA和支架术后患者需平卧16 24小时 经穿刺桡动脉进行的PCI术无需卧床 冠状动脉造影术后处理 二 拔除动脉鞘管及压迫止血的方法一般冠状动脉造影术可立即拔除鞘管 无需局部注射麻醉剂 PCI术后在4 6小时拔除鞘管 需在穿刺局部皮下注射1 2 利多卡因 以防止因局部疼痛引起迷走神经反射所致血压下降及心动过缓 或引起心绞痛发作 压迫止血可用压迫止血器或直接手压法 冠状动脉造影术后一般回普通病房 若病变严重需进入CCU病房严密观察 PCI术后患者一般进入CCU观察12 24小时