脑出血急性期血压管理控制.ppt

脑出血急性期血压管理控制收缩压140mmHg更适合 WHY140 脑出血 intracerebralhemorrhage ICH 在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中 居第2位 在西方国家中 占所有脑卒中患者的10 30 我国的比例更高 为18 8 47 6 脑出血发病凶险 病情变化快 致死致残率高 超过70 的患者发生早期血肿扩大或累及脑室 脑出血也导致了沉重的社会经济负担 2003年我国统计显示脑出血的直接医疗费用为137 2亿 年 ICH是一种临床急症 迅速诊断和慎重处理十分重要 因为ICH发病后几小时内早期恶化很常见 约20 的ICH患者在急救医疗服务初步评估至医院急诊的过程中 格拉斯哥昏迷评分下降 2分 另有15 23 患者在院后的最初几小时内病情继续恶化 在ICH急性期 由于应激 疼痛 颅内压增高等原因 血压升高十分常见 而高收缩压与ICH后血肿增大 神经功能恶化 残疾和死亡均相关急性脑出血积极降压治疗研究 INTERACT 和急性脑出血抗高压研究 ATACH 为脑出血患者早期降压提供了重要依据 是一项 期临床试验 为发病6h内收缩压在150mmHg 220mmHg的ICH患者其中实验组接受早期强化降压 1h内将血压降至140mmHg以下并维持7d 对照组 接受标准治疗 将血压维持在180mmHg以下 INTERACT2 INTERACT2研究 强化降压 使收缩压将至140mmHg 可以改善生存者的躯体功能恢复和健康相关生活质量 AndersonCSetal NEnglJMed 2013 368 25 2355 2365 虽然主要临床终点90天时的死亡或严重残疾 mRS3 6 无差别 但次要终点分析提示生存者的躯体功能恢复和健康相关生活质量都得到改善 ATACH2研究 强化降压治疗却可以减少患者的血肿扩大 入组的受试者是收缩压 180mmHg GCS 5分且血肿体积60ml以内的患者 发病4 5h内随机后分配到强化降压组和标准降压组 发病24h进行CT检查 记录治疗期间的SAE 第90天进行mRS评分 强化降压组 目标SBP110 139mmHg 治疗对照组 目标SBP140 179mmHg 结论 强化降压治疗却可以减少患者的血肿扩大 ATACH2研究结果 随机化后7天内 肾脏不良事件发生率 强化降压组VS 标准治疗组 9 VS 4 P 0 002 ATACH2结果显示 有效性 强化降压虽然可以减少血肿扩大 但不能改善死亡或严重残疾 安全性 强化降压虽然在72h内与治疗相关的SAE和标准降压组无差异 但是3个月内任意SAE明显高于标准降压组 随机化后7天内肾脏AE明显高于标准降压组 INTERACT2 ATACH2 欧洲卒中组织会议 ESOC2016 会议上 ATACH2作者指出 将INTERACT2和ATACH 2的结果放在一起 我们可以说 一些降压标准 降至140mmHg 是理想的 并且应当继续维持这一标准 但是我们并不需要非常激进地尝试将血压降至120mmHg或更低水平 标志性重要指南 ASA AHA2015 ICH血压管理 收缩压在150到220mmHg的脑出血病人和没有急性降压治疗的禁忌症 急性期降低收缩压到140mmHg是安全的 I类 A级证据 和能有效地改善功能结局 IIa类 B级证据 根据前一版指南修改 收缩压 220mmHg的脑出血病人 考虑采用连续的静脉用药和频繁的血压监测来强化降低血压是合理的 IIb类 C级证据 新推荐 美国自发性脑出血的管理指南 2015 标志性重要指南 ASA AHA2015 ICH复发的预防 所有ICH患者均应控制血压 类推荐 A级证据 较上一版指南有修订 ICH发生后应立即给予控制血压的措施 类推荐 A级证据 新增推荐内容 长期血压控制目标为130 80mmHg是合理的 IIa类推荐 B级证据 新增推荐内容 美国自发性脑出血的管理指南 2015 收缩压控制于140的其他优势 降压至140mmHg以下可以有效减少血肿的增长 脑出血患者急性期血压升高可以引起持续的活动性出血 导致血肿扩大 OhwakiK etal Stroke 2004 35 6 1364 1367 血肿扩大率 9 30 P 0 025 SAMURAI研究 每增加10mmHg收缩压 不良预后风险越高 3小时内发生脑出血的 SBP 180mmHg NIHSS评分的中位数13分 8 17 血肿体积 60ml 无脑室出血和平均年龄65岁的211例患者接受静脉抗高血压药物治疗 达标时间在30min左右 并维持SBP至120 160mmHg 达成收缩压 135mmHg相比 145mmHg 神经功能恶化和血肿扩张以及不良预后的患者比例都更少 同时随着达成收缩压每增加10mmHg 神经功能恶化 血肿扩张及不良预后的风险越高 对血肿周围水肿的影响 脑出血后常常导致继发脑水肿的发生 ICH导致血肿周围组织水肿常在3小时内发生 并在72小时内加重 脑出血后血压升高所带来的脑灌注压上升不仅可促进血肿增大 还可加剧脑水肿 加重患者继发性脑损伤 恶化病情 SpengosK etal EurNeurol 2006 55 123 135 早期强化降压组PHE增长明显减少 mL 血肿周围水肿的绝对体积增长 通过调节基线血肿位置和体积 强化降压治疗组基线平均PHE体积为2 47mL 标准降压治疗组为2 67mL 差异无统计学意义 在脑出血发作到第一次CT的时间后 强化降压治疗组的PHE的绝对体积增长为4 77mL 95 CI3 91 5 63 标准降压对照组为5 65mL 95 CI4 81 6 48 0 88mL 95 CI0 03 1 71mL P 0 04 YangJ etal Stroke 2015Feb24 pii STROKEAHA 114 007154 Epubaheadofprint theINTERACTInvestigators 强化降压治疗组PHE的增加较标准降压治疗组增加幅度明显降低 对颅内压的影响 脑出血后血肿形成 血肿增大和血肿周围水肿 这3个阶段都可通过占位效应导致ICP增高 结果在代偿期引起脑组织移位 失代偿期则脑疝形成 正是基于这种担心 我们强调应对脑出血后高血压进行处理 MayerSA eta1 NEnglJMed 2005 352 777 785 140安全吗 ICHADAPT研究 强化降压不影响血肿周围相对脑血流量 ButcherKS etal Stroke 2013 44 3 620 626 75例自发性脑出血患者的基线SBP 150mmHg 发病后24h内随机分配为降压目标SBP 150mmHg组与SBP 180mmHg组 血肿体积 25 6 30 8vs26 9 25 2mL 随机化后2hCT灌注成像 主要终点为血肿周围脑组织1厘米内的相对脑血流 rCBF 150mmHg组基线SBP 182 20mmHg 180mmHg组基线SBP 184 25mmHgP 0 60 150mmHg组治疗2h后SBP 140 19mmHg 180mmHg组治疗2h后SBP 162 12mmHgP 0 001 P 0 19 rCBF mL 100g每分钟 120 130 140 150 160 170 180 190 200 0 15 30 45 60 75 90 105 120 时间 分 收缩压 mmHg 150mmHg 180mmHg 各时间点两组间比较具有显著差异 结果 降压至140 19并不影响血肿周围相对脑血流量 ICHADAPT研究 强化快速降压与血肿外周rCBF变化无相关性 结论 ICH后快速BP降低不减少血肿周围脑组织的CBF 这些生理数据支持ICH后急性和积极降压的安全性 线性回归分析显示 无论SBP 150mmHg或 180mmHg 均与血肿外周相对脑血流量变化无相关性 1 2 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 0 0 150 100 50 0 50 收缩压变化 mmHg 150mmHg 180mmHg 150mmHg 180mmHg SBP 150mmHg与rCBF相关性 R 0 00005 95 CI 0 001to0 001SBP 180mmHg与rCBF相关性 R 0 000 95 CI 0 001to0 001 ButcherKS etal Stroke 2013 44 3 620 626 具体的死亡原因 n 22 非致命性严重不良事件 SAEs n INTERACT2研究 强化降压不增加死亡或损害 INTERACT2 41 的患者发病4h以上血肿体积30ml内 平均11ml48 患者的基线收缩压平均180mmHg以上1h治疗失败率66 医生自主选择当地常用药物1h强化降压平均为150mmHg 标准降压平均为164mmHg主要终点没有改善 但次要关键指标有统计学差异的改善 且安全性两组没有差异入组GCS评分没有要求实际基线GCS评分中位数14分 四分位距12 15 中位数在14分 说明15分的少于或等于50 因此实际入组病情重 死亡率为12 mRS3 6分54 左右 ATACH2 所有患者发病4 5h内血肿体积60ml内 大于30ml有10 左右所有患者的基线收缩压平均180mmHg以上2h治疗失败率12 2 统一使用尼卡地平降压2h内强化降压平均为128 9mmHg 标准降压为14