铜川市人民医院慢性乙型肝炎的检测与诊断

慢性乙型肝炎的检测与诊断,铜川市人民医院 张碧莹,2017/12/7,检验医学,慢性乙型肝炎的临床诊断,总结,04,05,病毒性疾病病程的诊断与评病毒性疾病病程的诊断与评价 病毒性疾病病程的诊断与评价,01,01 病毒性疾病病程的诊断与评价,感染与免疫状态的评价，这是实验室的任务。在对感染性疾病复杂的诊断性试验之前，应先评价感染的常用参数。发热、血沉增高和淋巴细胞相对增多，是病毒感染的典型表现。病毒感染所引发的直接或间接的结果是疾病的诊断与预后，临床医生的任务。通常利用实验室参数分析器官功能。,病毒性疾病病程的诊断与评价,病毒性实验室诊断的主要技术 检测病毒性传染病光学显微镜和电子显微镜病毒的细菌培养（鸡胚、实验动物）用特定的抗体作病毒结构成分的检测分子生物学诊断 用特定抗原检测病毒诱导的免疫应答体液免疫反应的测定细胞免疫反应的测定实验动物抗体产生实验,病毒性疾病病程的诊断与评病毒性疾病病程的诊断与评价慢性乙型肝炎概览慢性乙型肝炎病原学,02,乙型肝炎病毒（Dane颗粒）结构模式,L蛋白,M蛋白,S蛋白,C蛋白,02 病原学,乙肝病毒（HBV）蛋白质的基因组成 HBV四个开放读码框包括S区、C区、P区、X区均可能发生突变，导致乙肝病毒生物学改变，进而干扰临床的检测与治疗。S基因编码表面蛋白，经蛋白水解裂酶裂解为小蛋白的HBsAg，是病毒外壳主要的表面蛋白质C基因编码病毒的核心蛋白，表现为一个更长的蛋白（及HBeAg），由于折叠的方式不同，具有不同的免疫原性，是HBcAg.产物的非直接标志物。P基因编码在病毒颗粒中出现的DNA聚合酶X基因可能在HBV相关的原发性肝细胞癌中扮演重要角色。,03 病原学,当HBV侵入肝细胞后，形成共价闭合环状DNA (cccDNA)；cccDNA半衰期较长，难以从体内彻底清除，对慢性感染起重要作用。HBV至少有9 个基因型（AI），我国以B型和C型为主。HBV基因型与疾病进展和干扰素治疗应答有关，与C基因型感染者相比，B基因型感染者较少进展为慢性肝炎、肝硬化和HCC。其中HBsAg膜外区的“a”决定簇 是突变的热区。目前HBsAg检测试剂盒主要检测“a”决定簇 的AA141-145表位，其突变后，检测试剂无法识别HBsAg，临床上会出现HBsAg检测结果为阴性（隐匿型乙型肝炎）,病原学,2、免疫组化法显示：（1）、早在发病前几周在肝细胞浆内和细胞核内可分别检测出HBsAg和HBcAg.。（2）在潜伏期：HBV-DNA、HBsAg、HBeAg和抗HBc-IgM会在血清中相继出现阳性。（3）、在发病期（40-60天），HBsAg浓度达峰值.（4）、大约5%病例在发病期HBsAg为阴性，在此情况下，急性病例只能靠检测高浓度的HBc-IgM滴度来确诊（5）、5%-10%的成年人和90%的新生儿在感染后没有能力清除病毒，成为慢性肝炎的携带者。,02 慢性乙型肝炎概览,全球约有2400万人携带HBV慢性乙肝（CHB）是全球第十大死因2014年全国129岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，1-4岁、5-14岁、15-29岁人群流行率分别为0.32%、0.94%、4.38%（中国CDC）中国乙型肝炎呈慢性化的主要原因是感染多始于幼龄，已母婴垂直传播为主。,病毒性疾病病程的诊断与评病毒性疾病病程的诊断与评价慢性乙型肝炎概览慢性乙肝的检测,03,03 慢性乙肝的检测,1、主要为实验室检查，以及影像学检查、病理检查实验室检查（主要是血清学指标）乙肝病毒感染的不同血清学指标的诊断意义 是否感染过 ？（诊断 既往） 病毒存在与否 （诊断 疗效） 病毒存在状态 （复制水平） 有无传染性 （与HBV-DNA结合）有无免疫力 （是否产生抗HBs）,HBsAg 抗HBs HBeAg 抗HBc 抗HBc,X,Mutation of S & Pre-S,S基因“a”决定簇 G 145 R 变异，与抗-HBs 的亲和力降低,S 基因变异可导致隐匿性HBV 感染(occult HBV infection) ，表现为血清HBsAg 阴性，但仍可有HBV 低水平复制 (血清HBV DNA 常 104 拷贝/ml),献血员人群，隐匿性HBV感染的检出率可达0.19%,14,慢性乙型肝炎的检测,HBV-DNA基因型和变异检测 1、HBV-DNA定量检测，主要用于判断慢性HBV感染的病毒复制水平，可用于抗病毒治疗适应证的选择和疗效的判断。 2、HBV基因分型和耐药突变株的检测。基因型特异性引物聚合酶链反应（PCR）：敏感的检测HBV-DNA基因序列测定法：用于检测HBV的变异、检测或排除感染的来源、测定 HBV的基因型和血清型线性探针反向杂交法：检测血清非典型性HBV感染的方法 生物化学方法、ALT、AST、ALP、TBA、GGT、血清白蛋白和球蛋白等,1.2 HBsAg检测中存在的问题,最大的问题是“假阴性”其原因由于商品化的试验系统都是应用针对HBsAg“ a 决定簇”的单克隆抗体，在这个区域出现点突变就会出现临界数值或阴性结果。 HBsAg的含量低于检测下限。如感染的“窗口”期，急性期后或恢复期，自限性感染末期的携带者等。HCV、HDV的重叠感染可能对HBV感染或HBsAg的表达有抑制作用。测定方法所用抗体对HBV不同基因型检测的敏感性不同钩状效应标本存放时间长，反复冻融。,假阳性的问题,B、假阳性的问题1、内源性干扰因素：类风湿因子、补体、治疗性抗体，溶菌酶、合并其他病毒感染，自身免疫性疾病、血透。2、外源性干扰因素：溶血，细菌污染，凝固不全，操作不当（临近孔污染、加错样）等。,发病后的HBsAg,发病后的HBsAg发病后的HBsAg通常不是一直阳性，并且在1-4月内可被灵敏的方法检测出来。 大约5%的急性乙肝和一小部分慢性乙肝感染中，HBsAg可检测不出，是属HBsAg阴性乙肝。可用抗HBc-IgM和 HBV-DNA 。HBsAg的持续时间，HBsAg持续六个月以上，（如见于90%的新生儿和10%的成人感染），病毒不能近期被清除，即为急性乙肝或慢性HBsAg携带状况。,检测中的少见模式,检测中的少见模式 一、HBsAg与抗-HBs同时阳性接种乙肝疫苗后，虽有正常的抗-HBs应答，但仍能感染“a决定簇”变异的免疫逃逸毒株，与-HBs并存前后感染不同亚型的HBV，一种产生抗体，另一种没有。由于S基因变异，其编码的HBsAg抗原性改变，原型抗-HBs不能清除HBsAg抗-HBs滴度低，不能清除HBsAg，形成免疫复合物。少数关节炎和乙肝肾的慢性乙肝患者可出现。血清转换的时刻（自然或药物治疗）例如，干扰素治疗即能抑制病毒复制，又能调节宿主免疫，在治疗中发生HBsAg向抗-HBs的转换,检测中的少见模式,二、 HBeAg与抗-HBe同时阳性治疗过程中会发生HBeAg向抗HBe的血清转换机体同时或先后感染了HBV的不同亚型所致 三、抗-HBc阳性，其他指标阴性为以往或慢性乙肝，与HDV或HCV共同感染，逃避诊断的变异株，非特异性阳性。也可能为HBsAg阴性的慢性乙肝。四、对于特殊人群：HIV感染的患者、透析患者、接受移植患者，由于免疫力低下，通常出现HBV复制的指标（HBeAg、高滴度的HBV-DNA），HBcAg与抗-HBc形成免疫复合物。因此在大多数病例中检测不到抗-HBc。,病毒性疾病病程的诊断与评病毒性疾病病程的诊断与评价慢性乙型肝炎概览慢性乙肝的临床诊断,04,04 慢性乙型肝炎的临床诊断,慢性乙型肝炎的临床诊断HBsAg阳性超过6个月，或有乙肝HBsAg阳性史，现HBsAg仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、肝功能试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为： 1HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV-DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。 2HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。上述两型慢性乙型肝炎根据肝功能试验及其他临床和辅助检查结果，也可进一步分为轻度、中度和重度 (见2014年慢性乙型肝炎防治指南),04 慢性乙型肝炎的临床诊断,作为检测疗效的重要标志CHB理想治疗终点：持续的HBsAg消失。成为“功能性治愈”（CHB防治指南） 由于HBV基因高度变异，存在准种（是微生物因复制保真度低而产生的遗传物质异质性的现象）特性，是乙肝慢性化和抗病毒治疗失败的一个非常重要的一个病毒学因素，S基因突变导致HBsAg结构的变化，致使基于原抗原-抗体反应的试剂无法检出突变抗原，出现漏检，此外，还会对计划免疫造成潜在威胁。,中国著名肝病专家、中国工程院院士庄辉教授,乙肝治疗的最优结果,乙肝的临床治疗途径,HBsAg,筛查,诊断,治疗方法的选择,治疗目标,监测治疗的反应,伴有肝炎症状的个体妊娠妇女手术之前供血,生化HBeAg抗-HBe抗-HBcHBV-DNA,HBs-Ag定量检测,ALTHBeAg抗-HBeHBV-DNAHBV基因型CBC肝硬化,HBs-Ag定量检测,ALTHBeAg抗-HBeHBV-DNA,HBs-Ag定量检测,ALTHBeAg抗-HBeHBV-DNAHBs-Ag,HBs-Ag定量检测,病程的诊断与评病毒性疾病病程的诊断与评价慢性乙型肝炎概览 总结,05,05 总结,慢性乙型肝炎患者需每年检测HBsAg的水平，同时也是监测IFN治疗效果的重要手段，不仅在治疗过程中要检测HBsAg的水平，而且在治疗结束后还要检测HBsAg水平，以尽早发现转阴者、复发者。正确解读HBsAg（抗-HBs）、HBcAg（抗-HBc）、HBeAg