心力衰竭1.---李瑞飞

心力衰竭,急诊科,概念,是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排出量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌流量不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。心功能不全或心功能障碍理论上是一个更广泛的概念，伴有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭，而有心功能不全者，不一定全是心力衰竭。,心衰的内容,1.病因、诱因2.病理生理3.临床表现4.诊断5.诊断中应注意的问题6.治疗7.其他需要了解的内容,病因 诱因,病因,1.原发性心肌损害: 缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病 2.心脏负荷过重： 压力负荷（如高血压、主动脉狭窄等） 容量负荷（如心脏瓣膜关闭不全、先心病）,诱因,1.感染2.心律失常3.血容量增加4.过度体力劳累或情绪激动5.洋地黄或降压药使用不当6 原有心脏病变加重或并发其他疾病。如：冠心病发生心肌梗塞7.水电、酸碱平衡的紊乱,病理生理,1.血液动力学改变2.神经-体液的反应,1.血液动力学变化,心输出量下降 动脉收缩代偿左室舒张压的增高肺静脉压增高肺淤血右室舒张末压增高体循环静脉压体循环淤血,2.神经-体液的反应,刺激肾脏引起钠水潴留（是RAAS系统的作用）血管收缩使心脏后负荷进一步加重，时心输出量进一步下降炎症反应（局部和全身的细胞增多，如肿瘤坏死因子，攻击心脏，使心脏受损）心室重构引起心室肥厚,临床表现,1.早期表现： 2.左心功能不全3.右心衰,1.早期表现,心率，苍白，出汗，疲乏无力，四肢阴冷是早期心衰的表现,2.左心功能不全,表现：呼吸困难（劳力性夜间阵发性端坐呼吸）、咳嗽（粉红色泡沫痰有的咯血）、疲乏无力、脑缺氧表现（嗜睡烦躁）体征：心率增快、左室扩张 二尖瓣狭窄、双肺底出现湿罗音 继发性哮喘、少数出现胸水、严重者出现中枢性紫绀。,3.右心衰,单纯右心衰见于肺动脉狭窄，一般右心衰继发于左心功能不全症状：多器官淤血的表现:食欲不振，恶心，呕吐，少尿，肝区疼痛，黄疸等体征：颈静脉怒张，肝肿大，压痛，重力性水肿，胸水，腹水（右侧胸水多见或较重），紫绀等,诊断,1.病史2.体格检查3.胸片（肺淤血鹿角征， 肺水肿蝶翼征）。4.彩超，射血分数检查（EF值）,诊断中应注意的问题,1.原因可以治疗的心衰：如甲亢2.结构异常引起的心衰：如主动脉狭窄3.冠心病引起的心衰：需注意冠心病的预防如：降血脂，降血糖，降血压，禁烟，适量运动，限盐等。,治疗,包括 一般治疗 药物治疗,一般治疗,1.休息 一般明确的左心衰应休息2到3周，然后逐步增加活动。心肌炎应至少卧床休息3个月。2.限盐3.预防和控制感染,药物治疗,1.常规推荐的药物治疗利尿剂：速尿、双氢克尿噻RAAS系统阻断剂（ACEI、ARB、醛固酮-受体阻断剂洋地黄类药物（地高辛等）预防室性心律失常、预防猝死类,1.利尿剂,噻嗪类利尿剂： 如氢氯噻嗪袢利尿剂： 如呋塞米保钾利尿剂; 如螺内酯,2.RAAS系统阻断剂,作用是扩张血管，抑制交感神经兴奋性，改善和延缓心室重构。ACEI :即普利类。ARB : 即沙坦类，依从性好，副作用小醛固酮 ：如安体舒通（螺内酯）,3. -受体阻断剂,比索洛尔卡维地洛美托洛尔缓释片,4.正性肌力药,即：洋地黄类 如:地高辛 可明显改善症状，提高运动耐量，增加心排血量。,2.对有选择的病人考虑应用的药物 消心痛心脏同步化治疗锻炼,急性左心衰的急救处理,1.患者取坐位，双腿下垂，必要时轮流结扎四肢，以减少回心血量。2.高流量吸氧3.吗啡镇静。但有呼吸抑制作用，昏迷、休克、COPD时禁用。4.快速利尿5.应用血管扩张药物6.氨茶碱：可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力作用及扩血管利尿作用。,7.洋地黄类药物 若发病前2周未使用过洋地黄，一周未使用过地高辛，可用西地兰，0.4，若用过，则给与0.2. 另：二尖瓣狭窄时禁用西地兰。8.地塞米松 可减轻肺水肿，改善支气管痉挛，还可扩张血管。,其他需要了解的内容,1.RAS系统介绍 肾素 血管紧张素 血管紧张素 醛固酮（保钠排钾） ACEI阻断转化 ARB阻断受体 拮抗醛固酮,2.心功能分级 I级 活动不受限 II级 一般活动轻度受限（100米，上3层楼） III级 活动明显受限，动则气促 IV级 平静时出现 ，不能从事任何体力劳动。,3.利尿剂注意事项 1 利尿剂减轻症状(呼吸困难、水肿)最快，数小时-数 天，而其他几类则需数周数月才能有明显的效果。 2 利尿剂在治疗心衰中是唯一能适当控制心衰体液储留的药物。 3 利尿剂不能单独用于治疗心衰 4.利尿剂剂量不足，将引起体液储留，从而减少ACEI的作用和增加受体阻滞剂治疗的危险性； 5. 密切监测尿量、体重、血K等电解质,4. ACEI适应症和禁忌症 ACEI适应症： 除有禁忌症或不能耐受的所有心衰病人,ACEI禁忌症： 1 危及生命的副作用（血管性水肿或无尿性肾 功能衰竭） 2 怀孕 3 血清肌酐水平明显升高225 4 双侧肾动脉狭窄 5 血钾5.5mmol/L 6 不能耐受的咳嗽的副作用,5. 受体阻滞剂 除有禁忌症和不能耐受治疗外，稳定的所有左室收缩功能失调的心衰病人禁忌症： 哮喘 明显的心动过缓 严重的房室传导阻滞,6.洋地黄类药物的使用 禁忌症： 1 急性心梗伴心衰，（除合并房颤或心脏扩大） 2 肺心病伴急性呼衰，易导致心律失常 3 二尖瓣狭窄伴窦率者，加重肺瘀血，使症状恶化 4 肥厚型心肌病引起的舒张性心衰，（除非伴房颤，洋地黄用于减慢心率） 5 明显的窦性心动过缓 6 明显房室传导阻滞,7.洋地黄类药物的危险性危险性、副作用与剂量相关，大剂量易引起副作用和中毒；常见的副