术中输液的目的及正常液量如何估计

术中输液的目的及正常液量如何估计 1 目的 有如下四项 保持血管内容量 因术中有失血及丢液 左室充盈压的正常维护 能有合适的心排出量 使血压保持正常 这些目的实施的最终效益 是使组织有合适灌注 以保持这些组织的正常功能 输液不足 手术病人可陷人休克 输入过量 又易致急性肺水肿的发生 这说明 术中输液的重要性 2 正常液量 视不同年龄而异 可参看下表 新生儿 哺乳儿 幼儿 成年 老年 男 女 男 女 总液量占体重的 值 80 70 65 60 50 51 46 循环血量 80 80 80 75 67 71 65 表中各值单位 除总量占体重的比值为 外 皆为 ml kg 上表中循环血量 是血浆量及红细胞量的总和 就成人男性而论 血浆量占体重 5 红 细胞占 3 两者相加占体重 8 老年人体的体液减少 主要由于细胞内液的下降 而且 出现细胞外液减低时 从细胞内液输往细胞外液的量往往不足 因此容易发生血压低下及 组织脱水 此外 肥胖人体的循环血量较相同年龄的正常体重人体为少 手术对体液的影响 手术创伤 引起脑下垂体 肾上腺皮质及交感系统活性增加 释出多种激素或介质 致肾 小管对水及钠的再吸收增加 尿量减少 血糖增高 结果细胞外液量增加 并因手术创伤 组织水肿而使部分细胞外液囿禁于组织 此外 麻醉及手术影响致内脏血管床扩张淤血及 肠道内体液滞留 又使部分细胞外液淤留于这些部位 无论是体液囿禁于组织 还是淤留在组织或腔体 都使这些体液不能参与血液循环发挥其 功能 所以 体液滞留所在的这些部位 统称为第三间隙 第三间隙体液的达到平衡 一 般较为缓慢 麻醉期间丢失液的补充 应补入的液体 有下列几部分 1 禁食禁水的补充 手术头天晚上 开始禁食禁饮 直至手术当天早晨为止 在此期间只 有水分的丢失而无补充 应从病人进手术室 或在进手术室前 至麻醉开始前的短时间内予 以补入 其丢失量的补充为 按 0 7ml kg 计量 上述计算量 ml X 禁食时间 小时 即为补充量 用 5 葡萄糖或 5 葡萄糖盐水 在病人进入手术室后开始输入 在 30 45 分钟内输完 2 囿禁于术野组织内的液体 不同的手术部位 其囿禁于术野组织内的液体量亦不相同 上腹部 10 15ml kg 颜面 颈 胸 下腹 四肢部位 按 5 10ml kg 计算 脑外手术 可不额外补给 这些囿禁于组织的液体 需要较长时间 6 12h 始达平衡 故所计算液量 应除以 6 12h 算出每小时的应补量 但如为短时间或小手术 约 6h 左右即达平衡 长时间手术或手术巨 大则按 12h 计算 上述所补液体 用乳酸林格液或生理盐水都可以 3 不显性丢液及术野蒸发丢液 其估计丢失量为 一般需补液量 每小时 3 4ml kg 若病人出汗或有发热 须适量加量补入 补液种类 5 葡萄糖液内加入 1 2 1 3 或 1 4 生理盐水 汗多的病人可输乳酸林格掖或 生理盐水 4 失血量的体液补充 视失血多少而定补液的种类及补入量 若失血量不足全身血量的 10 单纯用乳酸林格液或生理盐水即可补充 补充量视失血 量而定 失血量 5 时 以等量液体补人 失血量5 时 须补入 3 倍的失血量 同时测血细胞比容 若其值不足 25 30 应适量补血 大量失血 5 麻醉所致血管扩张时的补液 全麻或硬脊膜外麻醉或腰麻 皆可使全身血管或麻醉范围 内的血管扩张 血压因而波动 此时可适量补液 使血压恢复或接近血压原水平即可 一 般用乳酸令格液或生理盐水 术中总的补液量 从上可知 麻醉病人术中补液 应包括以 下三大部分 病人进手术室后短时 即补禁食禁水期间的丢液 手术开始后 每小时应补人 a 不显性丢水 b 术野蒸发量 c 囿禁于手术创伤组织 内的液体 视具体情况应补的液量 a 小量失血 以液代血 较多量的失血 须补液及适量补血 b 麻醉引起的血管扩张 应适量补液以保持正常至低循环量 容量治疗原则 首要目标 维持循环容量正常 第二目标 维持氧转运量正常 第三目标 维持凝血状态正常和内环境稳定 1 维持循环血容量 胶体液 2 维持功能性细胞外液 晶体液 3 维持正常氧供 RBC 4 维持凝血状态稳定 FFP PLT 冷沉淀等 术中补液 421 原则 每小时生理需要量 第一个 10kg 4ml kg 第二个 10kg 2ml kg 其余 1ml kg 禁食量 每小时生理需要量 禁食时间 1h 禁食 2 生理 术中液体损失量 第三间隙 创面蒸发等 失血 2h 禁食 4 生理 术中液体损失量 第三间隙 创面蒸发等 失血 3h 禁食 4 生理 术中液体损失量 第三间隙 创面蒸发等 失血 4h 生理 术中液体损失量 第三间隙 创面蒸发等 失血 伤输血指南 我国卫生部 2000 年制定的输血技术规范中手术及创伤输血指南则规定 Hb 100g L 可以 不输 Hb 70g L 应考虑输血 而在 70 100g 之间 则要根据病人贫血程度 心肺代偿 功能 有无代谢率增高以及年龄等因素决定 手术结束时红细胞应达到的最佳水平是 90 100g L 或 HCT 28 30 小儿输血 1 出血量血容量 14 输血 出血量 血容量 10 14 根据患儿情况输血输液 2 MABL 估计血容量 Hct 30 Hct 出血量MABL 输血 出血量 1 3MABL MABL 根据患儿情况输血输液 男性成人 体液总量 60 体重 细胞内液 40 体重 2 3 体液 细胞外液 20 体重 1 3 体液 组织液 15 体重 15 60 1 4 体液 血浆 5 体重 5 60 1 12 体液 正常成人 血容量 体重的 7 8 或 70 80mL kg 其中血浆为 40 50mL kg 生理学 第四版 54 小儿血容量 早产儿 95mL kg 足月儿 85 mL kg 3 岁 70 mL kg 临床麻醉学 307 止血包括 3 方面 1 血管 2 血小板 3 凝血 一 血管 略 二 血小板 一般认为 血小板 50 10 9 L 时 术中 术后不可避免地发生创面渗 血 因此 血小板 50 10 9 L 视为手术禁忌 我国卫生部的指南标准为 血小板计数 100 10 9 L 时 可以不输 PLT正 常值 1 5 倍 且有渗血症状 大量输血后出血倾向 FFP 禁用于纠正低血容量和低蛋 白血症者 输血浆的剂量取决于适应证及病人的临床状况 输入 10 15mL kg 的 FFP 通常可使凝血因 子增加至正常的 30 只要维持各凝血因子在正常值的 30 以上 就不会因缺乏凝血因子 而致大出血 必须使用 FFP 时 须达到 10 15mL kg 才能有效 禁止用 FFP 作为扩容剂 禁止用 FFP 促进伤口愈合 冷沉淀 是 FFP 在 1 5 C 下不融解的白色沉淀物 冷沉淀加热到 37 时呈溶解状态 以 400mL 全血分离的 200mL 血浆制备的 1 袋冷沉淀为 2U 其容量为 20 30mL 1 单位血浆分离出 的冷沉淀虽然很少 但却含有大部分的 纤维蛋白原 VWF 主要用于 纤维蛋白原 缺乏的出血病人或 VWF 病等 应在 6h 内输完 并注意血栓栓塞的危险 通常 10 单位冷 沉淀可以增加 1g L 的纤维