ART实验室共识刘平

辅助生殖实验室技术应用相关国际共识解析,刘平 黄锦 北京大学第三医院,背景介绍,实验室工作是决定ART成败的关键环节各实验室间：形态学分级标准不一致、操作环节和时间点不一致、培养系统培养环境不一致、采用的技术不一致等等，诸多造成很难比较各实验室结果，也不利于获得ART良好的结局综述国际领域ART实验室相关共识,背景介绍,2008年, Revised guidelines for good practice in IVF2010年, Consensus on embryo assessment(Istanbul ) 2012 年, ESHRE- embryology guideline for diagnosis2013 年,Current issues in medically ART and genetics2014 年, ACE consensus meeting report2014 年, ESHRE task force on ethics and law22,背景介绍,卵母细胞及胚胎形态学受精卵和胚胎观察的时间点非男性因素的ICSI辅助孵化囊胚培养PGD/PGS实时观测系统（Time-lapse imaging）的统一命名培养液系统、培养环境,形态学共识,由 Alpha 和 ESHRE 两个学术团体的胚胎学专家达成共识2010年2月，土耳其，伊斯坦布尔此共识在2011年的Hum Reprod, 和RBM Online同时发表这是首次由专家组推荐的卵和胚胎评分的共识，并且将会定期进行更新本共识仅为对卵和胚胎形态最基本描述的形态评分形成国际共识有助于在“临床试验”中，将胚胎形态作为观察指标，评估IVF相关的新技术和新产品本共识不限制各实验室做更细致的形态描述和观察记录，换言之，所有ART实验室至少应该能提供本共识所要求的形态观察内容,Istanbul 共识，2011,形态学共识,应当提醒，延长对卵和胚胎观察的时间会对胚胎的发育潜能有不利影响相关从业人员在拟使用那些尚未确定实际价值的其他观察手段时，必须先考虑其代价和是否获益所有的观察必须遵循的原则是将对胚胎发育有不利影响的风险降低到最小,Istanbul 共识，2011,对受精卵和胚胎观察的时间点的共识,Istanbul 共识，2011,*观察的时间点,卵母细胞形态学的共识,卵评分： 正常的卵母细胞应该是由一个均一的透明带、没有包含物的透明或半透明状细胞质和一个大小适当的极体所组成的球形结构。 “好卵形态”: 圆形结构,透明带均质,胞质均匀，不包含其他结构, 第一极体大小适当 卵母细胞的成熟包括细胞核和细胞质的成熟。COC 评分： 扩张的卵丘和放射冠形成透明带评分： 目前没有足够证据表明测量透明带厚度具有特别意义 透明带的情况因人而异，对于特殊患者，关注其透明带的厚度和颜色,Istanbul 共识，2011,卵母细胞形态学的共识,卵周间隙 卵周隙中的内含物需要引起重视，但是没有必要去统计或测量它们 目前认为除非卵周隙非常大，一般情况下没有必要过多关注极体评分 如果极体有异常大的，不主张用于受精,非整倍体风险高胞质评分 granularity:异常的结构，调节显微镜下可见 clustering：任意显微镜下均可见，低着床率 sER disks：异常的结构，可以不用做受精；建议记录是单一还是数个sER胞质中空泡 注意有无较大的空泡(14 um in diameter)，低囊胚形成率,Istanbul 共识，2011,卵母细胞形态学的共识,Human Reproduction Update, 2011,受精检查及原核评分,原核检查和受精观察同时进行原核评分共识:,Istanbul 共识，2011,卵裂期胚胎的评估 (Days 2 and 3),分裂球细胞数 取决于“授精”后时间(小时) Day 2： 4 细胞； Day 3：8 细胞 卵裂速度过快或过慢的胚胎，着床能力均下降 注意：胚胎培养体系有可能影响卵裂的速度碎片形成 轻度 (25%)多核分裂球形成 D2观察； 多核胚胎：着床能力下降，染色体异常机率增多，自然流产机率增加其他形态特征 细胞质中的颗粒度、细胞膜外观、液泡、卵裂球的3D分布等等,Istanbul 共识，2011,分裂球期胚胎评分系统共识（不包括分裂球数目）,Istanbul 共识，2011,Day 4 桑葚胚期评估,胚胎致密化进入第四个分裂阶段如果有超过一半的卵裂球没有融进去，此胚胎预后不好,Istanbul 共识，2011,将Gardner囊胚评分体系数字化,Day 5 囊胚期评估,Istanbul 共识，2011,“失去发育能力胚胎”的定义和共识,胚胎24h内发育停滞或所有的细胞发生退化和溶解,Istanbul 共识，2011,Istanbul 共识小结,希望本共识能成为全世界胚胎学家描述卵和胚胎形态的“通用语言”可以理解和允许某些实验室沿用其他一些胚胎形态评分，假如这个评分不影响发展轨迹以上有关共识的进展可以为未来提供预后指标参数，鼓励使用同时，利用此形态共识可在发表文章时可简化形态描述随着参考新版本的胚胎图谱，将促进对日常所见形态变化的理解，进而改善病人的结局,Istanbul 共识，2011,IVM卵母细胞,目前对于卵母细胞收集最佳的时间没有确定的标准，大多数研究采用优势卵泡直接达到10mm优势卵泡直径大于13 mm 获取的卵母细胞数目将会减少，这与内源性FSH支持减少后非优势卵泡的闭锁有关一些操作要求子宫内膜厚度大于5 mm ，但这不是一条必须的规定卵母细胞体外培养最佳体系目前还没有统一的共识培养基中需要有丙酮酸、必需和非必需氨基酸，如组织培养液,ASRM committee opinion, 2013,IVM卵母细胞,卵母细胞成熟动力学卵巢良性肿瘤手术获得卵母细胞，体外培养0小时：均为GV28.5-31小时：60%为MI，仍无M43-46小时：M占50%50-52小时：M占80%,ASRM committee opinion, 2013,IVM卵母细胞,IVM适应证：OHSS风险，PCOS或者卵巢PCO改变授精方式：ICSI并非必须应该告知患者：与标准的IVF相比较，IVM着床率、妊娠率均低于标准的IVF,ASRM committee opinion, 2013,非男性因素的ICSI,现状：不明原因不孕卵子质量欠佳卵子数目少高龄女性前次授精失败所有IVF周期全部采用ICSIPGD/PGS周期IVM周期解冻卵子周期,ASRM committee opinion, 2012,非男性因素的ICSI,小结：对于男性因素不育，ICSI是一个非常有效的治疗措施前次IVF授精失败或受精率低的患者，采用ICSI可以提高受精率不明原因不孕的患者，采用ICSI不会改善临床结局获卵数少或者女方高龄的周期，采用ICSI不会改善临床结局所有的患者都采用ICSI可以避免授精失败的发生，但是大约每30例无需ICSI的患者，才会避免1例授精失败对于IVF或者常规受精失败的患者,即使是与卵巢功能差相关,ICSI也可以提高受精率PGD/PGS、IVM、解冻卵周期中，可以采用ICSI总结：非男性因素不孕的周期无需常规采用ICSIPGD/PGS、IVM、解冻卵周期，采用ICSI，患者会从中受益非男性因素进行ICSI，需要考虑技术的安全性与花费,ASRM committee opinion, 2012,辅助孵化,Medline, 1966 to October 2014 1. (Assisted OR zona hatching OR drilling OR thinning) AND (pregnancy OR implantation OR live birth) AND blastocyst 2. Assisted hatching AND IVF (Humans Mesh AND English lang)证据强弱的分级 A级：支持或反对该建议的证据强有力 B级：支持或反对该建议的证据中等强度 C级：没有足够的证据来支持或反对该建议,ASRM guideline, 2014,辅助孵化,辅助孵化的方法： 化学法（Tyrodes酸法、蛋白水解酶法）、激光法、机械法小结：没有足够的证据显示辅助孵化可以提高分娩率（证据C级）对于一些预后较差的患者（既往IVF失败史或预期结局不佳），辅助孵化可以轻微地提高临床妊娠率（证据A级）辅助孵化导致多胎妊娠增加（证据A级），但是没有证据显示辅助孵化与单卵双胎相关（证据C级）对所有预后不良的患者都建议辅助孵化，为时尚早,ASRM guideline, 2014,建议：不应该对所有进行IVF的患者都常规实施辅助孵化！,囊胚培养,此处囊胚培养不包括PGD/PGS用途的囊胚培养序贯培养、单一培养囊胚冷冻： 玻璃化冷冻囊胚培养对子代的影响 多胎、性别、表观遗传学囊胚培养对实验室的要求： 场地、设施、人员、低氧培养环境,ASRM committee opinion, 2013,囊胚培养,小结仍有必要建立确认胚胎可以发育成囊胚的标准对于“预后良好”的患者，移植多枚囊胚会导致多胎妊娠在非特定人群中，囊胚移植并没有比卵裂期移植增加活产率在“预后较差”的患者中，囊胚移植也没有比卵裂期移植增加活产率囊胚培养周期中可用于冷冻的胚胎数目减少尽管数据尚存争议，但是囊胚移植的周期中单卵双胎的比例轻度增高囊胚培养轻微增加了子代安全性的风险，尽管二者因果关系尚未被证实,ASRM committee opinion, 2013,囊胚培养,结论：在“预后良好”的患者中，支持囊胚移植；采取单囊胚移植可以降低多胎妊娠发生率在“预后较差”或者非特定的患者中，囊胚移植的妊娠率、活产率与卵裂期移植并无差异；在这些人群中，如果采用囊胚移植，没有胚胎移植或可移植胚胎数目减少的风险相对高于卵裂期移植,ASRM committee opinion, 2013,PGD/PGS,基因芯片、二代测序等技术促进PGD/PGS的发展ESHRE PGD指南， Hum Reprod, 2011Fertil Steril, 2013PGS:一种有效的挑选胚胎的方法PGS:卵裂球+FISH的方法逐渐淘汰，更趋于滋养层活检+基因芯片/二代测序,Fertil Steril, 2013; ESHRE, 2011,Time-lapse imaging,实时观测系统非侵入性胚胎挑选的方法虽未广泛使用，但是越来越受到关注欧洲7个使用Time-lapse的中心共同提出统一命名依据：2011-2014的会议资料,命名指南, Hum Rrprod, 2014,Time-lapse imaging,命名指南, Hum Rrprod, 2014 online,Time-lapse imaging,命名指南, Hum Rrprod, 2014 online,培养液系统、培养环境,强烈推荐低氧环境进行胚胎培养没有哪一种商品化的培养液在胚胎培养方面显示出更为突出的优势关于子代表观遗传学改变等安全性问题尚需要更深入的研究过去关于延长培养时间可能会消耗养分、产生过多废物这一观点可能被夸大其词，由此增大培养液滴体积这一做法也不是必要的对于不同培养液的比较，