肺栓塞一病例介绍

病历分享,病史,姓名： 黄XX性别：女性 年龄：69岁 主诉：气喘、胸闷3个月。入院日期：2015.08.27,现病史,患者于3个月前无明显诱因开始出现活动后气喘，伴胸闷不适，平路行走约200米或爬坡可感气喘、胸闷，平静休息后可逐渐缓解，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，无盗汗、咯血，无胸痛、呼吸困难、大汗淋漓、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰等，3个月来上述症状持续存在，曾于当地诊所治疗(具体用药不详)，上述症状未见明显好转及加剧趋势，患者未重视，未进一步诊治。入院前1天患者活动后气喘明显加剧，平路稍行走即感气喘、胸闷、呼吸不畅，经休息症状可逐渐缓解，伴头晕、双下肢浮肿，无发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、烦躁不安、咯泡沫血痰、晕厥等，为进一步诊治就诊我院,门诊查“胸部CT：右肺尖斑片状影，考虑炎症。附见脂肪肝”，门诊以右肺炎症收入院。,既往史：患“高血压病”2年，最高血压达190/100mmHg，既往有服用“卡托普利片”控制血压，因出现服药后咳嗽，故予暂停改口服“北京降压0号”控制血压，监测血压，血压控制尚可，平日偶有头晕、胸闷不适。无肝炎史、疟疾史、结核史，无冠心病史,否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，无手术史、外伤史、输血史。个人史：无疫水，疫源接触史。否认冶游史。无性病。否认嗜酒史、吸烟史。,入院查体：T:36.5 P:72次/分 R:22次/分 BP:146/99mmHg SPO2:95%，体型肥胖，急性面容，神志清楚，口唇无紫绀，胸廓正常，呼吸运动正常，语颤正常。双肺叩诊清音。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心律齐整，A2P2，各瓣膜区未闻及杂音。四肢末梢无紫绀，双下肢膝以下对称性凹陷性浮肿。,辅助检查,2015-8-27 胸部CT：右肺尖斑片状影，考虑炎症。附见脂肪肝。心电图：II、III、avf导联呈qr型，qIII1/4r。BNP：氨基末端前B型钠尿肽 791.00(ng/L)；DIC全套：纤维蛋白原降解产物 10.20(mg/L)，D-二聚体 1740.00(ng/ml)；血常规、CRP、PCT、ESR、肿瘤放免：未见明显异常。肝功+血脂+肾功+心肌：谷草转氨酶 63(IU/L)，甘油三脂 3.68(mmol/L)，氯 108.5(mmol/L)，钾 3.24(mmol/L)，钠 146.5(mmol/L)，肌酸激酶 187(IU/L)，谷丙转氨酶 65(IU/L)；尿、粪常规：正常。心脏+颈部血管彩超：1、三尖瓣反流(轻度)2、左室舒张功能减弱3、右侧颈总动脉走形弯曲4、双侧颈动脉内中膜增厚5、右侧椎动脉细小，颅外段阻力及搏动指数增高。肺功能：1、肺通气功能正常2、小气道通气功能轻度下降3、肺储备能力正常。,入院诊断：:1、右肺炎症 2、高血压病3级（高危） 3、气喘原因待查：心功能不全？ 4、脂肪肝入院后给予“头孢替安”抗感染，“氨溴索”化痰，“氨茶碱”舒张支气管， “尼麦角林”扩血管，“丹参注射液”改善循环，“呋塞米、螺内酯”利尿消肿，“左旋氨氯地平”降血压等治疗。,2015-08-29 患者诉稍事活动即感气喘不适，经休息可逐渐缓解，头晕较前减轻，体征：T36.5，BP132/79mmHg，SPO2:89%，神清，口唇无紫绀，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率68次/分，律齐，无杂音，双下肢浮肿消退。,2015-08-29 血气分析：酸碱度 7.420，血浆碳酸氢盐浓度 21.00(mmol/L)，二氧化碳分压 32.70(mmHg)，氧分压 76.00(mmHg)；2015-08-29 DIC全套：纤维蛋白原降解产物 13.40(mg/L)，D-二聚体 1560.00(ng/ml)；2015-08-29 肌钙蛋白：阴性。,右肺尖斑片状影，考虑炎症？肺功能正常，不支持COPD、哮喘，气喘原因是否是心衰？抗感染、改善心功能治疗后气喘加剧，且低氧血症 原因？下一步诊疗方案？,2015-8-29 胸部增强CT：1、左、右肺动脉干远端及其分支多发急性肺动脉栓塞，伴右肺上叶尖段灶性肺实变2、脂肪肝征象。2015-8-29 心电图：1、窦性心律2、T波改变。初步可明确诊断：肺血栓栓塞症,因患者无休克等循环障碍表现，血氧饱和度尚可，根据其BNP、心电图、体征提示存在心功能受损，其肺栓塞考虑分度为中危（次大面积）。治疗上卧床休息，持续吸氧，加用“低分子肝素钙5000u bid”抗凝，“右旋糖酐”改善微循环，停用“头孢替安、氨溴索”，并次日加用“华法林3mg q12h ”，低分子肝素钙与华法林连用五日后停用低分子肝素钙，单用“华法林”(2-4mg)维持INR2.5-3.0,肺栓塞 原发性？继发性？2015-08-31 全腹部增强CT+头颅CT：1、脑退行性变2、全腹部CT平扫未见明显占位征象3、重度不均匀脂肪肝。2015-08-31双下肢深静脉彩超：双侧下肢深静脉回流尚通畅。2015-09-01 凝血四项：国际标准化比率 2.51(INR)，纤维蛋白原 2.55(g/L)，活化部分凝血活酶时间 40.90(秒)，凝血酶原时间 30.00(秒)，凝血酶原时间比率 2.61(比率)，凝血酶时间 24.31(秒)。,转归：患者气喘、胸闷症状明显好转，目前一般活动下气喘不明显，未吸氧下血氧饱和度95%以上。2015-9-16 DIC全套：INR2.41，PT28.8s，APTT42.5s，D-二聚体 530.00(ng/ml)；2015-9-10 胸部+全腹部增强CT：1、左、右肺动脉干远端及其分支多发肺动脉栓塞治疗后复查，肺动脉内栓子较前片缩小，血管较前通畅，右肺上叶尖端斑片状渗出影较前片减少