消化系统超声诊断ppt课件.ppt

消化系统超声诊断学 肝脏 超声是目前首选的肝 胆 脾 胰的影像学检查方法 肝脏是机体最大的实质性器官 主要位于右季肋部 部分位于上腹部和左季肋部 肝脏的超声解剖 一 肝脏的分叶肝脏可分为左 右半肝 左 右半肝又分为左内叶 左外叶 右前叶 右后叶及尾状叶5叶 肝脏左半肝尾状叶右半肝左内叶左外叶左段右段右前叶右后叶上段下段上段下段上段下段 Couinaud 1954年提出 肝脏分段示意图1段 肝尾叶2段 左外叶上段3段 左外叶下段4段 左内叶5段 右前叶下段6段 右后叶下段7段 右后叶上段8段 右前叶上段 通过研究发现 肝内有些平面缺少管道分布 是肝内分叶的自然界线 称为肝裂 分为三个主裂 正中裂 左叶间裂 右叶间裂 二个段间裂 右段间裂 左段间裂 一个背裂 1 肝中裂 将肝分为左 右半肝 其内有肝中V走行 2 左叶间裂 将左半肝分为左内叶 左外叶 其内有门V左干矢状部走行 3 右叶间裂 将右半肝分为右前叶 右后叶 相当于右肝V走行处 4 背裂 位于尾状叶前方 肝V的下腔V入口处 可将尾状叶与其他叶分开 5 右段间裂 肝右V中点与门V右后上支和右后下支中间的连线 分右后叶为上 下二段 6 左段间裂 肝左V段间支 肝左V和门V左支矢状部中点 分左外叶为上 下二段 二 肝脏基本矢状切面图 肝基本纵断图 1 肝 右肾矢状切面图沿右锁骨中线与腋前线之间矢状切面 显示肝 右肾和结肠的关系 简称肝 肾矢状切面图 在此断面上 肝膈面呈弧形回声 肝脏后面与右肾相邻 肝下缘较尖 似楔形 肝包膜平薄光滑 肝实质内呈均匀中低水平的点状回声 切面可见肝内血管回声 肾脏矢状切面呈椭园形 中心部分为肾窦区高回声 肾周围实质 肾皮质 呈低回声 正常时 肝实质回声 肾皮质 肝下方不规则的强回声来自肠道气体 一般为结肠肝曲 如切面更向外移 则肾脏可不显示 肝脏下方仅见来自结肠的气体回声 2 肝 胆囊矢状切面图沿右锁骨中线或右腹直肌外缘矢状切面 显示肝 胆囊 右肾的关系 此切面可见胆囊 胆囊呈无回声梨形结构 在1 2两个矢状切面上 我们应注意膈下间隙和肝肾隐窝 膈下间隙即膈与肝包膜之间存在的潜在的腹膜间隙 膈下积液或积脓时显出此间隙 而肝肾之间的腹腔间隙称肝肾隐窝 是平卧时腹腔内的最低点 少量腹水时常显示此间隙增宽 所以外伤 宫外孕患者及怀疑少量腹腔积液的患者应常规扫查肝肾隐窝和子宫直肠凹 膀胱直肠陷凹等以免漏诊 肝肾隐窝少量积液 3 经下腔V矢状切面图在右正中旁2cm处矢状切 显示下腔V 肝 肾 胰头等结构 此断面的最大特点是肝脏后面见到纵贯全腹的长带状无回声结构 即下腔V 肝下缘尖锐 其脏面浅部与胃窦 深部与胰头相邻或相近 4 经腹主A矢状切面图在腹正中线或左正中旁1cm处矢状切面 显示左肝 胃 胰体等结构 此断面显示腹主A的粗管状结构 显示左肝外侧叶的矢状断面 5 除以上4个基本矢状切面外 如探头继续左移 可显示左肝和胃体部 此断面上左肝特别薄 呈边缘很锐的三角形 由于个体差异 此断面上也可能看不见肝左叶 胃体部的表现为大量气体反射或流动的胃内容物 三 肝脏基本横断面1 高位肝脏横断面此断面以放射状排列的肝静脉为特征 肝左 肝中 肝右静脉向下腔V集中汇流 此断面显示肝脏左 右叶高位断面 2 经第一肝门横断图此断面以粗大横行走向的门脉及其分支为特征 由于门脉的右支与左支位置不一致 通常在一个切面图上不能同时显示 需多方位 不同水平切面 此断面显示肝左外叶上下段 尾状叶 门V 3 经胰腺水平近肾门部横断图此断面肝脏明显减小 可见胆囊显示 胰腺呈中等水平的弯带状结构 位于左肝和胃的后方 在腹部大血管的腹侧 成人 肾皮质 肝实质回声 胰腺此断面可显示双肾 4 低位肝脏横断面右肝断面减小 腹腔内显示较多的肠管气体回声 四 右肋缘下斜断面1 右肋缘下斜断图I 第一肝门 本图声束指向肝门 重点显示门脉及其右肝内的分支 主门脉及其左支和右支呈一粗管状结构 门脉右支向右上斜行 分为右前叶门V 右后叶门V 门脉左支经过横部 矢状部到达囊部 它与其分支构成 工 字形结构 左支的主要分支有 左内叶门V 左外叶下段门V 左外叶上段门V 2 右肋缘下斜断图 第二肝门 肋缘下探头位向头端 横膈方向 倾斜 显示肝V汇入下腔V处 就是第二肝门 在一个断面图上不易同时显示肝V的左 中 右三支 而在一个断面上一般能同时显示2支 肝V的管壁薄而光滑 呈放射状向下腔V集中 管腔内一般为无回声 五 右肋间斜切和经门脉长轴纵断面用以检查肝门区及观察门脉和肝外胆管 用于补充上腹部断面扫查的不足 以获得比较全面的图像 肝内血管 一 肝V管壁回声低而且菲薄 好象看起来没有管壁似的 有时仅以肝实质作为肝V的管壁 肝V 肝左V 肝中V 肝右V三支 肝左V头端 位于左叶间裂中 引流左外叶V血 肝左V远端和末捎部分 走行于左肝外上段和外下段的段间裂 肝中V 走行于肝中裂 引流左内叶及部分右前叶V血 是右前叶和左内叶的分界标志 肝右V 最大 头端走行于右叶间裂中 是右肝前 后叶的分界标志 引流右后叶和部分右前叶V血 二 门V门V 由肠系膜上V和脾V汇合成 门V管壁较厚 回声高 管径大小不受呼吸影响 门V主干长4 5cm 从第一肝门开始 门V主干进入肝内分为左 右分支 左支 左支横段 左支矢状段 左外上段支 左外下段支 方叶支 尾状叶支 角部 囊部 右支 前叶支 前上段支 前下段支 后叶支 后上段支 后下段支 门V的声像图表现较复杂 在不同的断面上有不同的表现 三 肝A肝A在肝内与门V 肝内胆管伴行 由于肝A的分支细 所以常规超声检查难以显示 四 胆管系统在肝内各级胆管与门V伴行 肝脏扫查方法和正常声像图 应禁食一 操作手法1 体位 1 平卧位 最常用 适用于显示肝左 右叶大部分 但对肝右后叶 右后上段 右膈顶区显示不满意 2 左侧卧位 是必要的补充体位 可用以观察右叶最外区 后区 右肝一肾区 右膈顶部 右肝V长支等 可显示平卧位时被肋骨所覆盖的肝脏浅部 3 右侧卧位 主要用于显示肝左外叶 尤其在有气体干扰时 4 坐位或半卧位 对显示肝左 右膈顶部小病灶以及移开被肋骨所遮盖的肝脏浅表部位有较大帮助 2 探头部位右肋下 剑突下 左肋下 右肋间 1 右肋下 主要显示左内叶 尾状叶 右前叶 右后叶及第一 二肝门 2 剑突下 左内叶 尾状叶 左外叶的内侧部及第二肝门 3 左肋下 左外上段 左外下段 左叶的外侧角 左下角 4 右肋间 肝右前 右后叶各段及膈顶区 3 声束扫查切面分纵切 横切 斜切 1 纵切 各种探头部位均可作纵切 凸阵或扇扫探头可作肋间纵切 但线阵探头作肋间纵切不满意 因图像常被肋骨所遮盖形成多处暗条 2 横切 各种探头部位均可作横切 用线阵探头作肋间横切时亦受肋骨影影响声像图显示不满意 而凸阵 扇扫探头不受限制 3 斜切 有肋间斜切 肋下斜切 右肋下 纵切横切 斜切 4 系统性扫查指探头沿皮肤表面作规律性顺序滑移 或其与皮肤接触 面不变 而探头侧动角度改变 这样系统性扫查可在一个有限空间内观察到许多连续的顺序切面 避免漏诊 1 连续顺序纵行或横行扫切 肋下 剑突下区 2 连续顺序侧角扫切 适用于肋间 肋下 剑突下区 3 声束交叉定位 在2个不同的声束切面 特别是2个接近垂直的声束切面 即交叉90 角 可显示肝内病变 避免误诊 5 声路 死角 易漏区 复杂区 1 声路 死角 通常肝脏被肺或骨髂所掩盖的区域 包括 肝右前上段及右后上段的膈顶部 左外叶外侧角区 沿肝脏表面的肋骨下区 2 易漏区 指检查中易疏忽遗漏的部位 包括右叶下角 右后上段的外侧区 尾状叶等 3 复杂区 主要指第一肝门区 第二肝门区 6 辅助显示指为了获得清晰而比较全面的图像 可使用一些辅助显示方法 1 改变体位 使肝脏移位 使原在 死角 内的病灶得以显示 2 呼吸动作 使肝脏与肋骨 肋间产生相对运动 使原在 死角 的病灶得以显示 包括 呼气后屏气 便于显示膈顶区的病灶 吸气后屏气 使肝脏下移 增加显示范围 适用于为肋骨影遮盖的肝表面 另可使肝脏在肋缘下面积增加 便于声束的肋下斜切切面 可用最大倾角向头端扫查 3 侧角扫查 肋间作侧角扫查 减少漏诊 二 纵切扫查 纵扫 肝脏矢状切扫查由内及外可得腹主A 下腔V矢状切面图 肝 胆囊矢状切面图 肝 肾矢状切面图等 纵扫的缺点 消瘦患者易受肋骨影影响使图像显示欠完整 三 右肋间扫查检查肝脏必须作右肋间扫查 患者取左侧卧位 探头置于第7 9肋间 由上至下 由前胸壁至侧胸壁 依次侧角扫查 可用于显示右肋缘下扫查时的盲区 四 右肋缘下扫查能显示为右肺下部所遮盖的肝脏部分 由右下向左上逐步滑行扫查 配合腹式深呼吸 使肝脏下移以便更好地显示图像 五 剑突下斜一横断扫查适用于检查肝左叶 取仰卧位 如上消化道积气过多 肝萎缩或肥胖者可取半坐位 六 正常肝脏声像图正常的肝脏包膜光滑整齐 轮廓清晰 形态 大小正常 肝脏下缘 外缘呈锐角 肝内光点均匀 肝实质呈均匀弥漫性点状中等回声 也可说是细小密集中等回声光点 分布均匀 肝内管道显示清晰 正常肝脏呈楔形 右叶厚而大 向左渐小而薄 其大小 形态因体型 身长及胖瘦而异 肾皮质 正常肝实质 胰腺实质 膈肌 肝上界下移 肝脏常见疾病 一 肝内占位性病变1 原发性肝Ca2 转移性肝Ca3 肝血管瘤4 肝囊肿 多囊肝5 肝脓肿6 肝包虫病 二 肝弥漫性病变1 脂肪肝 弥漫性脂肪肝 非均匀性脂肪肝 酒精性肝病2 肝硬化 门脉高压3 淤血肝4 肝血吸虫病5 华支睾吸虫病6 布加氏综合征 肝内占位性病变原发性肝Ca B超是肝Ca普查的首选的常规的筛选方法 它的诊断准确率很高 所以对原发性肝Ca的早期发现 早期诊断和治疗具有重要意义 一 检查方法1 一般测量和观察按常规测量其大小 并注意观察肝脏的外形是否正常 包膜是否光整 其内部回声是否均匀 管道是否清晰 有无变形或移位等 是否有肝硬化 脂肪肝等病变 2 顺序扫查检查肝脏时我们必须按照程序 各个切面和各个方向均需扫查 即需要多方位全面地扫查 以防漏诊和误诊 3 分区交叉扫查应尽量侧动探头 可减少遗漏 检出小的病灶 采用声束交叉定位 既能检出小的病灶 又能防止误诊 二 注意事项在超声检查肝Ca时 应注意盲区及易漏区 常采用变换体位和改变呼吸状态以提高声像图的质量 1 变动体位可使浅部为肋骨 肋弓遮盖部位的肿瘤易于检出 2 呼吸深吸气后摒气有助于显示肝脏下角和下部肿瘤 有助于显示为肺组织掩盖的横膈下方的肝脏小肿瘤 总之 在超声检查时 注意各种扫查方法及注意事项 认真仔细地 方可减少和防止漏诊和误诊 三 超声表现 一 肝Ca声像图1 普遍表现肝内局限性异常回声区 边界清晰或不清晰 轮廓不规则 病变大者肝脏可增大 局部膨隆 边缘角变钝 肝内管道受压移位 1 包膜Ca结节可有完整包膜 不完整包膜或无包膜或包膜不清晰 也就是说肝Ca可边界清晰 也可不清晰 2 内部回声可为多样性且复杂 可为低回声 高回声 等回声 混合型 但低回声区中也可有高回声区 高回声区中也可有低回声区 混合型中可包括强弱回声不等的结节 液化区及声晕征等征像 3 周围暗环少数肝Ca周围可有窄暗环 这是肿瘤结节推开其周围的小血管而形成的周围血管围绕征 4 后方回声肝Ca常伴侧后声影 巨块型原发性肝Ca高回声 边界清晰 瘤中瘤表现 余肝回声不均匀 肝包膜不光整 巨块型原发性肝Ca 内部出血坏死 回声不均匀 混合型 巨块型肝Ca 等回声肝Ca 肝硬化后肝Ca 2 肝Ca声像图的5大特点 1 膨胀性生长多数肝Ca呈膨胀性生长 少数肝Ca呈浸润性生长 这样肝Ca的外形多呈园形或椭园形 如呈浸润性生长 则肝Ca的外形多不规则 2 多形性因肝Ca图像可有高回声 低回声及混合型 所以在同一个肝内可出现不同强度 不同形态特征的图像 3 多变性随着肝Ca的生长发展 前后B超对比其图像具有多变性 如小的低回声结节可变成 等回声结节 高回声结节 而强回声光团因液化坏死其内部可出现液性暗区而变成混合性块影等等 4 生长迅速原发生肝Ca生长迅速 发展很快 同一患者短期内前后检查对照 肝Ca结节可迅速长大 5 常合并肝硬化原发性肝Ca大多合并有不同程度的肝硬化 我们知道 在我国 肝Ca与乙肝 丙肝等密切相关 很多乙肝 丙肝病人可转变为肝硬化 肝Ca 肝硬化的超声表现为肝实质的光点不均匀 粗乱 肝V变细 扭曲 门V增宽及脾肿大等 3 肝内间接征像 1 管道压迫征像肝Ca较大时 可压迫肝V 门V 下腔V等 使其移位 变细 甚至 中断 而环绕在肿瘤周围 另外 压迫肝门部或侵犯胆管内可引起肝内胆管扩张 2 脏器挤压征像肿瘤压迫胆囊使其移位 变小甚至 消失 位于右叶脏面的巨大肝Ca压迫右肾 使其下移至盆腔 肝脏膈顶部的肿瘤压迫膈肌使膈肌抬高 左叶肿瘤可推移脾脏向上方移位 以至 消失 肝Ca压迫右肝静脉 右肝静脉被推向上 显示不清 肝右叶高回声Ca 内部回声不均匀 门静脉受压 肝右叶强回声Ca 门脉左支扩张 内见强光团 Ca栓 肝Ca压迫肝内胆管 巨块型肝Ca压迫右肾 4 肝Ca的扩散 转移 1 肝内转移征像 卫星灶 在主瘤旁或较远的肝组织内 呈多个低回声不均质光团 直径 2cm 呈园形 可有或无晕圈 球体感强 后方回声稍增高 Ca栓 原发性肝Ca易发生Ca栓 Ca栓可出现在门V 肝V或胆道内 B超对显示Ca栓很敏感 如图示 在无回声的管腔内 出现实性稍强回声光团 其后方无声影 a 门VCa栓常出现在主瘤附近的门V 表现为门V内径明显增宽 最宽可达3cm 管壁可清晰或不清晰 腔内充满由中低回声密集光点组成的不均质光团 门脉Ca栓可造成肝Ca肝内转移 b 肝V及下腔VCa栓检出率较门V少 常在肝V主干内发现 肝Vca栓 下腔V 右房 右室 肺转移 c 胆道Ca栓肝内外胆管内充满实质样回声 并引起肝内胆管扩张 多伴有黄疸 疼痛明显 巨块型原发性肝Ca低回声伴声晕 内部回声不均匀 周边见2个卫星灶 门静脉Ca栓 下腔静脉Ca栓 肝内外胆管Ca栓合并门静脉Ca栓 2 肝外转移征像 侵入邻近脏器 肝Ca 胆囊 胰腺 胃 十二指肠 结肠 右肾等 肝门及胰腺周围淋巴结肿大 在肝门及胰腺周围出现大小不等的低回声光团 呈园形或类园形 部分可融合成团 呈不规则形 严重者压迫肝门引起肝内胆管扩张 腹腔 腹腔可能探及低回声光团 直径3 5cm 有包膜 边界清 内分布不均匀 多位于腹壁下 可活动 可合并腹水 胰腺周围淋巴结肿大 肝外转移征象 原发性肝癌合并腹水 肝外转移 二 小肝Ca的声像图特征 3cm者1 低回声结节 多见 小肝Ca多为低回声结节 90 圆形或椭圆形结节 外形圆整 具细薄 光滑包膜 厚度约0 5mm左右 侧壁回声失落 即两侧包膜不能显示 后壁回声轻微增强 内部为细小低回声 分布均匀 后方回声轻度增强 有侧后声影 小肝癌 低回声型 周围见低回声晕圈 2 高回声结节 少见 10 为园形 椭园形或略不规则形 无明显可分辩的包膜 周围有无回声窄暗环 完全性或不完全性围绕 内部回声分布不均 常有增粗光点 病检示在纤维化及脂肪变性的肝C恶变发展形成 小肝癌 高回声型 边界清晰 周围见低回声声晕 内部回声不均匀 肿块球体感明显 3 分隔结节 少见 1mm 圆形或椭圆形 内部以弱回声为基础 具有多条线状纤维带 从包膜向内伸入 将低回声结节分成数个大小不一的小区 此型在病理上相当于Ca肿中结缔组织增生类型 4 等回声结节 回声强度与周围正常肝组织几乎一样 几乎不能分清 等回声结节是低回声结节向高回声结节转变的中间过渡型 此型结节多伴有晕圈 故易识别 如其回声较均匀且无晕围 则易漏诊 晕圈 肝Ca有明显的假包膜形成时 边界往往较清晰而规则 周围见2 5mm的低回声圈 即晕圈 等回声肝Ca 三 弥漫性肝Ca可在肝的一叶 数叶或全肝发生 声像图表现 1 肝脏明显肿大 2 具有肝硬化的图形 3 肝内密布强弱回声不等的结节 分布不均匀 4 易见门V或肝V内Ca栓 5 常伴AFP极度 弥漫性肝Ca 四 鉴别诊断1 肝血管瘤低回声的肝血管瘤与低回声肝Ca的鉴别 高回声肝血管瘤与高回声型肝Ca的鉴别 血管瘤的特点为 边缘清晰 突出 厚壁 2mm 内部细小暗区 内部管道管壁及血管穿透肿瘤 即边缘裂开征及血管进入 血管穿通征等特征同肝Ca相鉴别 另结合其他影像学检查等加以确诊 必要时可在实时超声引导下肝穿活检以明确诊断 2 肝脓肿壁厚 内部组织未完全液化的脓肿应与肝Ca中心液化坏死的相鉴别 典型肝脓肿时 壁厚 内膜粗糙呈 虫咬状 结合临床症状及体征 B超动态观察 前后对比图像的变化 必要时行超声引导下穿刺活检 3 转移性肝Ca常为多发性 多为低回声不均质光团 可有晕圈 余肝部分肝脏多回声尚均匀 多无肝硬化表现 如病人有其他原发肿瘤史则更有助于诊断 另有些特殊声像图特征可提示为转移性的 如 牛眼征 等 4 胆囊Ca胆囊Ca的发病近年来有逐渐增多趋势 但早期发现仍比较困难 其中一部分病人因肝内转移而就诊时 易误诊为原发性肝Ca 这时如果发现肝右叶Ca肿而无肝硬化表现时 应仔细观察胆囊情况 这时胆囊可因受压而变小 部分胆囊壁可不规则增厚而与右叶Ca肿相连 甚至胆囊Ca实变时 可与右叶Ca肿融合成一团块 分界不清 胆囊可能隐约可见 多伴有结石 有助于鉴别诊断 5 肝母细胞瘤多见于婴幼儿 肿瘤常较大 可达5 5 17cm显示肝内巨大团块 多强弱不均 并有液化和包膜 多位于右叶 应结合临床 6 术后疤痕肝肿瘤切除后 手术区多有渗出 出血 纤维化及机化等一系列改变 声像图可呈不均质强回声光团 混合性光团 边界多不规则 模糊 后方均有不同程度的衰减和缺乏立体感 可资鉴别 转移性肝肿瘤 肝脏是恶性肿瘤最常见的转移部位 全身各组织器官的恶性肿瘤均可转移到肝脏 一 声像图表现1 形态 转移性肝肿瘤在声像图上表现各异 形态 大小不一 可呈园形 椭园形或不规则形 病灶可弥漫性分布或相互融合成团 2 边界 多清晰而光整 可呈不规则形 3 内部回声 多样 高回声型其回声可比高回声型血管瘤更高 内部分布不均匀 边界多不规则 其周边常有细薄的暗环 后方回声可轻度衰减 特征性的肝肿瘤可呈现 牛眼征 即肿瘤内部呈高回声区 周围有一宽为0 5 1cm的弱回声环 暗区内缘和外缘均分界清晰 呈 牛眼状 偶尔中央可伴少许或无回声小区 此征像被认为是转移性肝肿瘤的典型特征 常出现于多发性小结节形转移性肝肿瘤中 此型多见于肺 胃 卵巢Ca的转移 转移性肝Ca牛眼征 低回声型肿瘤往往较小 内部呈低回声 分布不均 边界尚清晰 但多有晕圈 常见于乳腺 胃 食管 肠道等腺Ca型的转移 无回声型在肝内出现无回声区 边界清晰 但没有象肝囊肿那样的有回声较高而纤薄的囊壁 除非内部为囊性液体一般后方无或轻度增高 此类转移多见于具有分泌功能的Ca及肉瘤 如卵巢囊腺Ca 胃肠道平滑肌肉瘤等 混合回声型呈环状高回声 中央为无回声型 亦可高低不均 呈条状分隔状 常见于较大的肝转移性肿瘤 多来源于卵巢 胃肠道癌肿 多发性转移性肝Ca 4 后方回声 在声阻抗较大的转移灶中 可引起后方回声轻度衰减 如有较大囊肿性无回声区 则可引起后方回声增强 5 肝内管道结构 肿瘤较大常起门V 肝V 下腔V受压 推移及显示不清 但较少出现血管内Ca栓现象 6 远处 可在肝门 胰腺 腹主A周围有多个淋巴结肿大 多呈低回声形 并可融合 7 原发部位 如原发灶在肾 胰 膀胱 附件等处 则能发现异常回声的肿块 对支持肝内转移有肯定作用 三 鉴别诊断1 原发性肝Ca以单发为主 常伴不同程度的肝硬化 如为多发性的 并且无肝硬化时 较难与转移性肝肿瘤尤其较小的低回声型转移肿瘤相鉴别 另胆囊Ca晚期时常侵犯肝右叶形成癌肿 容易误诊为原发性肝Ca 应提高警惕 转移性肝癌肝内管道受压 推移 显示不清 2 肝血管瘤肝内多发性血管瘤多以单一型回声出现 即其回声表现基本一致 也有少数可表现为多回声型 即肝内出现多种回声的肝血管瘤 并且其余肝实质多正常 易误诊为转移性肝肿瘤 但这些病灶周边多无明显的暗环 而有较厚的强光带 内分布均匀 可显示小点状的小液性暗环 大者可按压后变形 及有血管穿通征等有助于诊断 3 肝囊肿肝囊肿与无回声型转移性肝肿瘤相似 肝囊肿的囊壁薄而回声较高 且后方后壁回声明显增强 无回声型肝肿瘤如为囊液者则囊壁可不规则 甚至可有乳头状突起 4 肝脓肿多发性肝脓肿 易误为转移性肝肿瘤 此类回声多为单一低回声型 边界常模糊 无晕圈 后方回声可增高 同时结合临床病史及其他检查 必要时行超声引导下穿刺活检以确诊 总之 在超声检查中 如发现肝内出现多个有晕圈的高回声光团 中央液化的环状增高光团 散在分布0 5 2cm低回声光团或多回声型的光团 应考虑转移性肝肿瘤的可能 应尽量寻找原发灶 以明确诊断 必要时 需结合临床检查及其他的影像学检查 以提高诊断准确率 肝血管瘤 肝血管瘤是肝脏良性肿瘤中最常见的 一般无明显症状 多在体检B超时偶然发现 尤其是小血管瘤 在B超检查时还易漏诊 一 超声扫查的注意事项1 应特别注意在邻近肝脏表面及底面的包膜下区 肝血管瘤易发生在包膜附近 2 应注意肝脏下角及侧角区 此处可为肝血管瘤的易发区 3 多注意肝V及分支周围区 这些地方也为好发部位 4 右叶就左叶多发 应仔细扫查 以防漏诊 二 声像图一般表现1 肝内出现边界十分清晰的占位性病变 2 外形为园形 椭园形或不规则形 如分叶状 3 常具边缘裂开征或血管进入 血管穿通征 4 周围肝组织多正常 示血管瘤血管穿通征 三 小型血管瘤 2cm者可显示边缘裂开征 肝血管瘤 肝血管瘤 多发性肝血管瘤 2 低回声少见 常可见血管进入或血管穿通征 3 等回声少见 边界清晰 内部回声同周围肝组织相等 分布均匀 四 中大型血管瘤的声像图特征 10cm1 高回声型 少见 与小血管瘤相比 其内小暗区更多 易见到血管进入及穿通征 2 低回声型 多见 内部管道清晰 3 混合型 多见 为高 低回声型的组合 内呈粗网络状或蜂窝状结构 分布不均 强弱不等 4 加压后变形 去压后呈弹性回复 5 生长速度缓慢 肝血管瘤 低回声 肝血管瘤 高回声 中大型血管瘤 高回声型 见血管进入及穿通征 肝血管瘤 混合型 五 鉴别诊断1 小肝Ca多为低回声 而小血管瘤常见厚壁 边缘裂开征及血管进入等 2 原发性肝Ca回声不均匀 无加压后变形 生长迅速 可伴门V或肝V内Ca栓等 3 肝包虫病无血管进入征 4 肝血管肉瘤为肝血管瘤的恶变 应结合临床表现 肿瘤生长迅速 肝囊肿 肝囊肿较小者一般无任何症状 如囊肿逐渐长大或较大 则可有上腹饱胀 不适感 可出现上腹部包块 腹痛或黄疸 如有囊肿破裂 出血 感染时可出现相应的症状体征 一 声像图表现1 肝内见液性暗区 边界清晰 轮廓规则 多为圆形 椭圆形 多房性囊肿 可为不规则形 2 多发性者可见肝内散在多个液性暗区 特点同上 其余肝组织回声正常 3 包膜薄而清晰 壁薄 1mm 囊内澄清 囊内多为无回声暗区 具后壁及后方增强效应 4 单纯性囊肿 囊壁薄 其内为无回声暗区 大囊肿可对周围管道发生挤压和扭曲 5 分隔性囊肿 外形可不规则 内部由多条纤维光带分隔成多个大小不等的囊腔 6 囊液混浊 可为囊肿合并感染所致 囊性暗区内显示较多细小光点 可随体位改变而移动 多发性肝囊肿 多发性肝囊肿 肝囊肿合并肝血管瘤 右肝囊肿穿刺抽液 超声导向下经皮经肝囊肿穿刺 可实时动态监视穿刺针的行进方向和途径 右肝囊肿穿刺抽液 超声导向下经皮经肝囊肿穿刺抽液后 超声显示囊内液体已抽尽 囊肿无回声区消失 此时可注入硬化剂做囊肿硬化治疗 二 鉴别诊断1 正常血管横断面正常血管横断面虽呈园形无回声区 但其后方增强效应不明显 变换扫查角度 如采用交叉定位法 则表现为管状结构 可资鉴别 2 肝Ca液化具有分泌功能的腺Ca肝转移及原发性肝Ca液化 可为单个液区 亦可为不规则状无回声区 其内常有组织碎片和细胞沉渣产生的斑点状回声 外周为厚而不规则的实质性结构 可与肝囊肿鉴别 且肝囊肿具有后壁回声及后方回声明显增强及壁薄 囊内澄清等特点 3 肝包虫病肝包虫病单纯囊型与肝囊肿单凭图像区别有一定的困难 应结合病人有疫区居住史及其他临床实验室检查等 4 腹部囊性肿块较大孤立性肝囊肿应确定囊肿的来源 应注意与肠系膜囊肿 先天性胆总管囊肿 胆囊积水 胰腺囊肿 肾囊肿 右侧肾积水及卵巢囊肿等相鉴别 多囊肝 多囊肝是一种先天性疾病 具家族性和遗传性 发展缓慢 多数病人无症状 但随着年龄的增长 部分病人可伴肝区痛 黄疸及肝脏肿大 右上腹包块等 一 超声表现1 肝脏体积普遍增大 形态不规则 肝表面高低不平 即肝包膜凹凸不平似波浪状 肝边缘角变钝 不规则 可挤压周围脏器移位 2 肝实质内布满大小不等的园形或类园形无回声区 其大小可相差悬殊 囊肿之间互不连通 可弥漫分布于全肝 有的可仅累及某一肝叶 严重者肝内正常管道结构及肝实质显示不清 3 轻型多囊肝 显示肝内有较多的囊性液暗 直么2 5cm多见 肝脏轻度至中度肿大 形态可无明显改变 肝内管道结构可以辩认 囊肿间可有正常肝组织显示 4 常伴多囊肾或多囊脾 多囊肝 多囊肾 上图同一患者 多囊肝 多囊肾 上图同一患者 二 鉴别诊断1 多囊肝与多发性肝囊肿 2 先天性肝内胆管囊状扩张症本病为节段性肝内胆管囊状扩张 显示肝内大小不等的园形或梭形无回声区 与多囊肝的鉴别点有 扩张的肝内胆管呈囊状或柱状 追踪扫查可见无回声区相互沟通 无回声区与肝外胆管交通 且常伴胆总管的梭形扩张 多有右上腹痛 发热及黄疸史 结合超声引导穿刺及胆管造影检查可以确诊 3 先天性肝纤维化多见于婴幼儿 具家族遗传倾向 可合并肝内胆管扩张和多发性囊肿 声像图显示肝脏除囊性无回声区外 其余部分肝实质呈肝硬化表现 脾肿大及门脉高压表现可相鉴别 肝脓肿 一般有典型临床症状 与临床相结合 能提高B超的诊断准确率 一 声像图表现1 肝内出现一个或多个占位性病变 通常壁厚 且脓肿壁的厚度不均匀 一般外壁园整 内壁不平整 如图示 2 脓肿具有后壁及后方增强效应 此点与肝囊肿相似 3 脓肿侧壁显示清晰 4 内部回声可根据脓肿形成的不同时期分为 低回声 脓汁稠厚 分布均匀 可随体位改变而移动 强回声 脓肿液化不全 分布不均匀 可分层分布 也可混合 依次为清液 细小光点 粗大光点 斑片状回声 清液状 底部为大片状或长条形光带 澄清液体 脓汁稀薄 5 周围炎症反应 6 慢性脓肿壁钙化时 可出现强回声伴声影 7 极少数伴产气杆菌的脓肿或已穿刺抽脓的脓肿内可出现气体强回声 肝脓肿 肝脓肿内气体形成 可见其明亮的多重反射伪像 肝脓肿 炎症期 右后叶边界尚清的低回声区 内部回声不均匀 内见点片状强回声 肝脓肿 脓肿形成期 脓肿壁厚 粗糙 内壁不光整 内见散在的点状和条状的强回声及不规则的无回声 肝脓肿 恢复期 脓肿缩小 无饱满感 其内无回声区减少 代之为片状和条索状强回声 二 注意事项1 肝脓肿的数目 大小及所在部位 2 肝脓肿是否处在重要结构附近 如门V 肝V 胆管等 3 有无同时存在的胸腔积液 右 肝脓肿 液化 三 鉴别诊断1 肝Ca肝脓肿早期未液化时呈实质性回声应与肝Cca相鉴别 后者有完整的低回声晕环绕 肝脓肿形成后应与转移性肝Ca相区别 肝脓肿一般具厚壁 周围炎症反应等 另应结合临床资料 并在短期内复查B超以前后对比 必要时应在B超引导下穿刺细胞学及组织学检查 2 肝囊肿已完全液化具稀薄澄清脓液的肝脓肿应与肝囊肿相鉴别 囊肿内壁光滑 侧壁回声失落 无清晰侧壁 而脓肿内壁毛糙 有清晰的侧壁 3 肝包虫囊肿应结合临床资料及病史 肝包虫囊肿内有条状分隔及子囊 边缘可见钙化的强回声及声影 4 胰腺假性囊肿较大的胰腺假性囊肿可使肝左叶向上移位 易误诊为肝脓肿 应多断面扫查 判断囊肿与周围脏器的关系 并让病人配合深呼吸 根据肝脏与囊肿运动的不一致性作出鉴别 肝包虫病 肝包虫病又名肝棘球蚴病 是一种全球性人畜共患的寄生虫病 一 超声一般表现1 肝脏形态 如病变较大 可使肝脏失去正常形态 病变处肝脏可局部增厚 或向表面隆起 多发病灶等累及多个肝叶可呈全肝弥漫性不规则增大增厚 2 肝实质 病变区肝实质失去正常结构 与正常组织失去正常关系和连续性 3 肝内管道结构 受病变的推挤 发生移位 失去正常形态和走向 4 病变区声像图可呈液性 不均质性或类均质性 混合性等 二 超声影像分型1 单囊型为圆形 类圆形或椭圆形无回声区 囊壁薄或较厚 囊壁清晰 光滑 侧壁回声失落明显 具有后壁及后方增强效应 分辨力高的仪器可显示囊壁呈双层结构 即内 外二层囊壁 双壁征 2 多囊型多个小囊包并存在一起 在肝内可出现一个多囊体或数个多囊体 也可为单囊与多囊共存 囊肿外形与单囊型相似 多为圆形或椭圆形 在大的囊肿内显示大小不等多个类园形小囊 如葡萄状 呈 囊中之囊 表现 子囊及其中的孙囊相互挤压 囊内显示厚薄不均匀分隔状 网状强回声光带 3 囊沙型囊壁特征同上 囊内可为均匀细点状 条带状 岛屿状等回声 4 混合型在多囊型中一部分为囊沙 一部分为纯液性暗区 5 母子囊型为囊中囊的图像 为最具特征性的表现 子囊内可为纯液性 可为囊沙 如图示 6 钙化型囊壁钙化 显示强回声后方伴声影 7 实变型肝包虫囊肿实性变时 声像图表现为强回声肿块 与周围组织分界清楚 内部显示多点状 短棒状小团块 呈块中之块征象 后壁后方显示回声增强效应 8 多发病灶型肝区包虫囊肿病灶2个以上 可为以上的各种类型 单囊型 单纯性 中央呈无回声的肝囊肿 轮廓清晰 后方回声增强 因为宿主反应 包虫囊肿呈双层壁回声 多囊型 复杂肿块 内有多个内囊及子囊 一些囊内和间隔区域内可见回声物 通常提示存活性的肝包虫囊肿 囊沙型 无回声的肿块 内有包虫砂引起的细小碎屑回声 碎屑可在囊内自由漂浮或沉积于囊底 囊沙型 边界清晰的囊性肿块 囊内有漂浮的碎屑和膜状回声 为包虫囊肿的特征性征象 母子囊型肝包虫 钙化型 其内充满回声的肿块 轮廓清晰 伴有壁钙化 通常提示包虫囊肿死亡 肝细胞癌与肝脓肿很少钙化 钙化型 包虫囊肿可部分塌陷而类似与瘢痕形成 钙化型 肝包虫囊肿塌陷变小 伴囊壁钙化 肝右叶实质性肝包虫病 肿块内回声不均匀 内见条状和团状强回声 以及散在条状和椭圆形无回声区 三 并发症表现1 合并感染 肝内液性暗区内有较多回声光点或光团 2 胆道阻塞 压迫胆道引起的 可见胆系扩张超声征像 3 破裂到腹腔 穿破膈肌到胸腔 心包等 可见有关征象 所以在扫查时不应过度加压 可引起破裂 并发症 四 鉴别诊断1 肝囊肿如肝包虫病单纯囊型的囊壁双层结构不明显 且腔内无囊砂回声者与肝囊肿的声像图极为相似 肝囊肿的壁薄而光滑 侧壁回声失落明显 2 多囊肝与多子囊型相鉴别多囊肝的囊肿为随机 分散分布 常不显示成片的正常肝组织和管道结构 常合并多囊肾 多囊脾等 可肝包虫病的多囊型则为多个小囊集中分布 3 具分泌功能腺Ca的肝转移灶无清晰的包膜 且周围有实性的肿瘤组织 4 肝脓肿肝包虫囊肿感染后致内囊 子囊破碎混杂在脓性液中 声像图与肝脓肿易混淆 肝脓肿的特点 脓肿壁厚而不规则 内壁不整齐 未液化时内部呈低至中等回声 部分液化可呈蜂窝状 液化后呈无回声伴细小光点 有时可见分层及漂移现象 周围肝组织常因炎性反应而出现低回声或偏高回声 境界常较模糊 5 肝脏实性占位性病变 肝囊型包虫病实变时 表现与周围组织分界清楚 内部呈多点状 短棒状 块中之块 或类实质低回声和高回声 后方回声可增强 肝Ca的实质性团块周边有声晕 后方无增强 边缘不规则 海绵状血管瘤边界清晰 周边回声增强 边缘有小血管进入呈 边缘裂开征 五 在肝包虫病的诊断与鉴别诊断中 有时仅靠声像图表现难以确定 应结合临床病史和免疫学检查作出鉴别 肝脏创伤 可为开放性的或闭合性的 超声表现 1 肝轻度挫伤 早期肝实质出血 表现为局限性增强回声 边界欠清晰 内部回声不均匀 以后复查可形成小血肿 显示为液性暗区 2 肝裂伤较浅表 包膜未破者形成包膜下血肿 表现为肝脏肿大 肝包膜下液性暗区或低回声区 时间较长者其内有较低回声光点或光团 光带 3 肝脏裂伤 肝裂口为条状不规则液性暗区 位于右叶膈顶部者可伴有胸腔液性暗区 裂伤伤口表浅者 仅可见肝包膜回声不整 4 腹腔积液 少量时仅于肝肾间隙探查到 较大量时可于下腹部扫查到 肝包膜下巨大血肿 肝破裂合并腹腔积液 肝肾隐窝少量积液 肝破裂合并膈下积液 肝右后叶多个无回声区 肝前间隙右膈下及腹腔内见大片液性暗区 肝弥漫性病变 肝弥漫性病变为超声诊断常用的笼统概念 指各种病因所致异常回声在肝实质内弥漫性分布 早期可无明显的特征性图像 脂肪肝 一 弥漫性脂肪肝声像图表现 1 肝左 右叶内呈弥漫性 密集的细小光点 回声增强 大于脾 肾回声 也称 明亮肝 肝区回声分布不均匀 前半部回声增强 后半部回声衰减 重症者后壁回声明显减弱或不显示 整个肝脏的透声差 似毛玻璃样感觉 早期以右叶变化为主 肝包膜饱满膨胀 2 典型的脂肪肝 肝内血管明显减少 管道模糊不清 3 肝脏大小可正常 也可轻 中度增大 严重时脂肪肝与相邻的胆 右肾分界不清晰 脂肪肝 脂肪肝 重度 弥漫型脂肪肝 肝内血管明显减少 管道模糊不清 二 非均匀性脂肪肝肝细胞内脂肪堆积在肝内呈不规则分布 一 不同类型的声像图表现 1 局灶浸润型呈相对强或强回声 边缘清楚不规则 多呈片状 2 弥漫性非均匀性脂肪肝不均匀的脂肪浸润占据肝实质的大部分 呈强回声 边缘不整齐 中间夹杂着呈相对低回声区的正常肝组织 好像这些正常肝组织倒成了 病变区 这些低回声区的正常肝组织内常可见到正常血管结构走行 3 叶段浸润型脂肪浸润的高回声区沿某叶段分布 表现为回声增高区域符合肝脏解剖的叶段划分 多以肝V为界 边界线平直 非均匀性脂肪肝 非均匀性脂肪肝 以肝中静脉为界 左边为正常肝组织 右边为脂肪侵润的肝组织 二 鉴别诊断1 肝Ca肝内脂肪弥漫非均匀浸润时 残存的小片正常区呈低回声 类似小肝Ca的声像图表现 而局限浸润型脂肪肝高回声团需要与高回声型的转移性肝Ca区别 鉴别重点 非均匀脂肪肝的最大特征是无占位效应 即该区域可有正常血管结构通达 对其周围解剖结构无推移挤压现象 局限性脂肪肝不同方向断面观察无球体感 外周无低回声晕圈 转移性肝Ca的高回声结节 常为多发 发生部位无规律 结节较大者呈 牛眼征 可在超声引导下细针穿刺肝组织活检 2 肝血管瘤 局限浸润的脂肪高回声区没有高回声边缘 而血管瘤的高回声边界明显 血管瘤的回声强度比脂肪肝高 当瘤体较大时可显示为不均匀 而局限性脂肪浸润不论范围大小 均呈均匀 细密的高回声 三 酒精性肝病可表现为脂肪肝 脂肪性肝炎及肝硬化 一 声像图表现1 酒精性脂肪肝的声像图表现与弥漫性脂肪肝无明显区别 肝弥漫性增大 厚度增加 肝实质回声细密 增高 但声衰减不明显 肝内回声分布不均匀 整个肝区透声差 早期以右半肝变化为主 戒酒后可逆转恢复正常 2 典型的脂肪肝 肝内血管减少 管道模糊不清 3 洒精性肝炎表现肝实质回声较粗大 分布欠均匀 脾脏可正常或轻度增厚 4 发生肝硬化后出现相应的超声影像学表现 二 鉴别诊断1 脂肪肝酒精性肝病与脂肪肝均有肝脏轮廓增大 回声细密 均匀 反射增高 但脂肪肝肝内管道结构显示不清 深部衰减明显 酒精性肝病早期表现与轻度脂肪肝类似 随病情进展 门脉增宽 深部无明显声衰减 肝内管道显示清晰 戒酒后可逆转恢复正常 2 病毒性肝炎慢性病毒性肝炎的肝实质回声可有增高 但以回声不均匀为主 肝损害往往比酒精性肝病明显 门脉主干增宽 肝V变细 脾脏增大 结合病史和肝功能受损程度可相鉴别 肝硬化 肝硬化是由各种病因引起的肝细胞变性 炎症 坏死 肝小叶破坏 血管改建 纤维组织增生 假小叶形成的慢性进行性肝脏疾病 引起肝硬化的原因很多 临床通常分为结节性肝硬化 胆汁性肝硬化 血吸虫病性肝纤维化 一 超声表现1 早期肝硬化 1 肝脏体积正常或轻 中度增大 被膜尚光滑 肝缘变钝 2 肝实质密集中小光点 回声增高 透声差 血管分支显示欠清晰 3 脾脏轻度肿大 4 肝外门静脉和脾静脉内径增宽 2 典型肝硬化 1 肝脏形态 体积缩小 形态不规则 较常见的表现是左半肝缩小 或整个肝脏缩小 只有尾状叶代偿性增大 2 肝包膜形态 肝包膜增厚 回声增强 不光滑 厚薄不均 肝表面凹凸不平 呈锯齿状或波浪状 有腹水时显示更清晰 肝边缘角变钝或不规则 3 肝实质 回声弥漫性增强 肝内光点粗乱 回声不均匀 呈密集 大小不一的点状 结节状 斑片状 条索状回声 透声差 4 肝内外血管 显示不清晰 可变得粗细不均或扭曲闭塞 肝V系统因纤维化 肝血流量减少而管腔细窄 甚至部分肝V分支闭塞 显示不清 但淤血性肝硬化有肝V增宽 门V 系统扩张 1 2级分支扩张明显 可有血管扭曲 走向失常 门V主干明显增粗 1 3cm 对估价肝硬化程度有较大意义 肝A代偿性扩张 并与门V吻合支沟通 血流量增加 5 脾大 腹水 常见 且与肝硬化的严重程度成正比 脾门区脾V增粗 0 8 1 0cm 6 胆囊 胆囊壁增厚 水肿 呈双影 可合并胆结石 肝硬化 肝硬化 肝硬化后肝Ca 门脉高压 超声表现 1 肝脏损害明显 呈现肝硬化 纤维化特点 合并腹水 2 门V 系统血管普遍性扩张 门V主干明显增粗 1 3cm 3 脾大 脾门区脾V增粗 0 8 1 0cm 4 侧支循环开放 脐V重新开放 胃左V扩张 肝内V扩张 脾周围与腹膜后组织间V曲张 肝内肝A系统代偿性扩张 肝固有A易于显示 门脉周围V扩张和门脉血栓海绵样变性 门脉扩张 3cm 边缘不清 腔内透声极差 断面呈现蜂窝状 有多个高低不平血栓回声 或充满絮状斑片 称为门脉血栓海绵样变性 腹 胸壁或脐周浅V曲张 其他异位V曲张 包括膈下V曲张 胆囊V曲张 网膜V曲张等 门脉高压侧支循环开放 胃底部蜂窝状的无回声管腔 门脉高压侧支循环开放 胃底静脉内五彩斑斓的血流信号 肝硬化门脉高压 肝脏明显缩小 脐静脉重开 大量腹水 肝硬化门脉高压 示扩张的胃左静脉纵切面及门静脉横切面 淤血肝 超声检查 1 肝脏增大 变厚 边缘钝圆 2 三支肝V扩张 直径达0 8 2 0cm 明显增粗 透声性增强 3 肝脏回声均匀 透声性增强 4 下腔V明显增粗 内径达2 5 4 4cm 5 结合临床及心脏超声检查 肝血吸虫病 一 超声检查1 急性期 1 肝脏形态基本正常 肝脏轻度肿大 以左叶明显 脾可正常或轻度肿大 2 肝轮廓清晰 包膜光滑 肝区光点密集 回声增强 分布不均匀 有纤细网状强回声 2 慢性期及晚期 1 肝脏缩小 左叶可能增大 表面高低不平呈结节状 2 肝实质有两种表现 肝内呈密集的强光点或强光团 分布不均