安徽省血液透析质量安全管理检查项目标准

安徽省医疗机构血液透析质量安全管理检查项目标准安徽省医疗机构血液透析质量安全管理检查项目标准 医院 医院 检查项目检查项目主要检查内容主要检查内容提供文档提供文档检查方法与评分标准检查方法与评分标准分值分值得分得分备注说明备注说明 1 是否经卫生行政部门批准并进行执业登记 医疗 机构执业许可证 注册范围应有血液透析诊疗项目备注 是 2 分 否 限期整改 0 分 2 2 医护人员必须是执业医师或是执业护士 是 1 分 否 限期整改 0 分 1 3 执业医师数量 名 至少有 2 名专职执业医师 设专职负责人 三级医院副 高 以上职称 二级医院中级以上职称 是 2 分 是 配备不完整 1 分 否 0 分 限期整改 2 4 血液透析机数量 台 是否达到三级医院至少 10 台 其他医疗机构至少 5 台 或卫生行政部门核准的数量要求 是 1 分 否 0 分 1 5 注册执业护士数量 名 是否按照要求配备血液透析室护士长 三级医院中级以 上职称 二级医院初级 师 以上职称 每台透析机配 备护士数量 名 应至少达到 0 4 名 是 护士 透析机比达标 2 分 是 护士 透析机比不达标 1 分 否 0 分 2 6 工程师配备 透析机 20 台配备专职工程师 20 台以下配专职或兼职 工程师必须通过专业或岗位培训 是 有专业培训 1 分 是 无专业培训 0 5 分 否 0 分 1 1 血液 血液 透透 析工作析工作 必备条件必备条件 12 分 分 7 有传染病患者透析的单位 必须设立相应的专用 隔离透析 室 区和相应的治疗室 医疗机构 执业许可证 卫生行政 部门建筑布 局审核表 平面布局流 程图 医护人员 执业证书 岗位培训 学习证书 证明 工程师专 业和岗位培 训证书 现场检查 是 有专属治疗室 2 分 是 无专属治疗室 1 分 否 限期整改 2 分 2 8 配备电脑及上网 科室基本情况及病人信息登记及 时 完整 准确 是 1 分 是 不完整 0 5 分 否 0 分 1 检查项目检查项目主要检查内容主要检查内容提供文提供文 档档 检查方法与评分标准检查方法与评分标准分值分值得分得分备注说明备注说明 1 建筑布局遵循环境卫生学和感染控制的原则 符合功能流程合理的基木要求 清洁区 污染区区分清楚 是 流程分布合理 2 分 是 流程分布不合理 1 分 否 0 分 2 2 工作人员和病人通道分行 是 2 分 否 0 分 2 3 具备普通透析 室 区 隔离透析 室 区 水 处理 配液区 治疗室 污物处理区 候诊区 接诊 区 办公室和职工值班 生活区等基本功能区域 是 完整 清楚 4 分 不完整 每缺少一个功能区减 0 5 分 减完为止 功能区区分不清 者按缺少处理 4 4 设置有独立的一次性无菌物品库房 浓缩透析 液 粉 库房 综合库房等 干 湿库房应分别设置 是 1 分 是 区分不清 0 5 分 否 0 分 1 5 透析 室 区布局合理 设有医护工作站 便于 护士观察患者及护理操作 是 1 分 否 0 分 1 6 每个治疗单元间距大于 0 8 米 面积 3 2 平方 米 能满足医疗救治及感染控制的需要 是 2 分 否 0 分 2 7 水处理间布局合理 面积 设备占地面积 1 5 倍 有防水设施 如地漏 水槽 避免日光直射 通风良 好 不得放置无关杂物 是 完备 1 分 是 不完备 0 5 分 否 0 分 1 8 治疗室布局合理 面积和设施能够满足正常工作 需要 物品及相关器具摆放整齐合理 是 完备 1 分 是 不完备 0 5 分 否 0 分 1 9 治疗室与透析室 区 之间不得穿行污染区域 是 1 分 否 0 分 1 2 血液 血液 透析中心透析中心 布局和管布局和管 理理 10 配液室布局合理 有规范的液体配置设备 现场检查 是 1 分 否 0 分 1 商购成品透析液 在线干粉 不配液 1 分 11 传染病隔离透析室 区 布局合理 病人出入 隔离透析室 区 应避免穿行普通透析室 区 是 1 分 否 0 分 1 12 非工作人员出入办公室 生活区不穿行治疗区 域 是 1 分 否 0 分 1 13 污物处理区不得临近水处理室 治疗室和配液 室 污物垃圾清运避免穿行透析治疗区 是 1 分 是 布局不合理 0 5 分 否 0 分 1 20 分 分 14 生活垃圾和医疗废物分开存放 设有普通透析 室 区 和隔离透析室 区 的专用污洗间 或拖把 按要求分类悬挂放置 是 1 分 是 布局不合理 0 5 分 否 0 分 1 1 医院综合抢救能力 有麻醉科 医学影像 放射 超声 心电图 检验科 内科 外科等基础科室支持 是 2 分 不完全 每缺少一个相关科 室减 0 5 分 减完为止 2 2 急救设施 抢救车 急救药品齐全 简易呼吸器 心电监护 除颤仪 供氧 负压吸引设施 是 2 分 不完全 每缺少一项减 0 5 分 减完为止 2 3 透析室电力配备 双路供电系统 若无双路供电 配备有 UPS 电源设备 有条件每台透析机 是 1 分 不完全 0 5 分 无 0 分 1 4 水处理设备 合格的单级或双级反渗透水处系统 透析用水输送管路系双向环形 无死腔供水管路 是 2 分 否 0 分 也包括 水处理 后置开放储水 供水管单向有盲 端 2 5 透析准备室应备有微注泵 静切包或缝合包 透析 置管透析相关物品 是 1 分 否 缺少一样减 0 5 分 减 完为止 1 3 基础 基础 条件条件 10 分 分 6 消毒药械 一次性医疗器械和器具符合国家有关规 定 一次性医疗器械和器具不得复用 相关设备 及一次性医 疗器械销售 许可证和合 格证 查阅资料 现场检查 是 2 分 否 2 分 限期整改 2 检查项目检查项目主要检查内容主要检查内容提供文档提供文档检查方法与评分标准检查方法与评分标准分值分值得分得分备注说明备注说明 1 首次透析前或外院转入病人应进行乙肝 丙肝 梅毒及 HIV 等相关病原学检查 常规透析患者至少 每半年复查一次 保留原始记录 登记患者检查结果 是 2 分 不完全或不及时 0 分 否 2 分 2 2 隔离透析 室 区的用品 如血压计或无创生 命监护仪 血糖仪 治疗车 听诊器及消毒物品等必 须专属使用 标识清楚 所用物品不得进入普通透析 区和普通治疗室 是 2 分 不完全 0 分 否 1 分 2 3 隔离透析室 区 护理人员相对固定 不得与 普通透析室 区 跨越双向治疗操作 是 1 分 否 1 分 1 4 要求达到 医院消毒卫生标准 III 类环境的区 域 透析室 治疗室 配液室 水处理室 复用室 库房等 必须符合要求 要求每日有效的空气消毒一 次 每季度空气培养细菌数 500cfu cm3 或 4cfu 5min 直径 9 厘米平皿 具备空气消毒装置 空调等 地面应使用防酸材料并设置地漏 是 记录完整 1 分 否 每个不达标区域或项目 次 减 0 2 分 减完为止 1 5 各透析治疗区域 治疗室配备手卫生设备 要 求非接触式水龙头 消毒洗手液 速干手消毒剂 干手物品或设备 是 1 分 不完整 0 5 分 否 0 分 1 6 医务人员进行治疗或护理操作时 实施标准预 防 并严格执行手卫生规范和无菌操作技术 物品表 面 医务人员的手细菌培养 10cfu cm2 随机查看 1 2 名医务人员 是 1 分 否 0 分 1 4 医院 医院 感染控制感染控制 及管理及管理 20 分 分 7 每单次透析结束后必须进行程序规范完整 有 效的透析机水路消毒 透析机消毒液有卫生行政部门 许可批件 未超范围使用 患者病例 和化验单 近 6 个月 的检测化验 结果 现场检查 或提问 查阅资料 是 2 分 消毒不规范 透析机消毒液无批 件或超范围使用 0 分 2 否 2 分 8 床单 枕套 被套 污物桶等用品 做到一人 一用一更换 单元配置比例应达到 1 4 是 1 分 否 1 分 1 9 治疗物品准备必须在治疗室进行 是 1 分 部分符合要求 0 5 分 否 0 分 1 10 治疗车不得同时混放和运送清洁和污染物品 是 1 分 否 0 分 1 11 每单次透析结束后 对透析单元进行规范有效 的消毒处理 包括透析机等设备设施表面 床单元等 物品表面进行擦拭消毒 对透析单元地面进行清洁 地面有血液 体液及分泌物污染时用消毒液擦拭 是 1 分 否 0 分 1 12 如果透析中心内设置手术室 必须达到常规手 术室的要求标准 是 1 分 否 0 分 无内置手术室 1 分 1 13 医疗废弃物按照 医疗废物管理条例 及 有关规定进行分类和处理 重点检查锐器及用后的一 次性医疗器具 是 1 分 否 0 分 1 14 复用血液透析器 是否配备复用工作人员及自 动复用机 有独立分设 布局合理的复用清洗消毒间 复用透析器存储间 是 项目完整 布局合理 2 分 否 0 分 不得复用 限期整改 不复用 2 分 2 15 复用血液透析器为批准可复用的透析器 有规 范的复用记录 标签 破膜实验及压力容量试验 完 整的知情同意书 是 项目完整 2 分 否 0 分 不得复用 限期整 改 不复用 2 分 2 检查项目检查项目主要检查内容主要检查内容提供文档提供文档检查方法与评分标准检查方法与评分标准分值分值得分得分备注说明备注说明 1 水处理设备由正规厂家生产 有标准型号 且 有国家药品监督管理局颁发的注册证 是 1 分 否 0 分 1 5 透析 透析 2 水处理设备包括沙滤除铁 活性碳吸附 离子 水处理系 统生产 销 售许可证和 是 项目完整 1 分 1 交换树脂等前处理系统和反渗水装置等 否 0 分 2 透析用水化学污染物检测 每年度一次 是 1 分 否 0 分 1 3 游离氯测定每周一次 活性炭罐后采取水标本 水硬度测定每周一次 树脂罐后采取水标本 是 1 分 每少测一次减 0 2 分 减完为止 否 0 分 1 4 反渗水电导度每天记录 1 次 水处理系统的电导度表 是 1 分 不完整 1 分 否 0 分 1 5 透析用水细菌培养 每月 1 次 菌落数 100cfu ml 供水管路末端或透析机入水口处采样 是 1 分 是 不完整 0 5 分 否 0 分 1 6 透析液细菌培养 每月 1 次 菌落数 100cfu ml 透析器的透析液入口处采样 是 1 分 是 不完整 0 5 分 否 0 分 1 7 每一台水处理设备应建立独立的工作档案 记 录水处理设备的运行状态 做好维护和保养记录 是 1 分 否 0 分 1 8 透析用水内毒素检测 每三个月一次 内毒素 1EU ml 采样部位与 5 相同 是 1 分 是 不完整 0 5 分 否 0 分 1 9 透析液内毒素检测 每三个月一次 内毒素 2EU ml 采样部位与 6 相同 是 1 分 是 不完整 0 5 分 否 0 分 1 用水和透用水和透 析液质量析液质量 检测检测 10 分 分 10 浓缩透析液 粉 必须有生产许可证和批准文 号 合格证 检查各种 记录 化验报告 单 现场查看 是 1 分 无许可证或批文过期 1 分 1 1 医师 护十 技师是否具有 3 个月以上的三级 医院血液净化工作经历或培训经历 出具相关资质或 培训证明材料 是 2 分 否 包括发现未经培训或培训不 满 3 个月 且独立顶班操作者 0 分 2 2 透析室至少有 2 名专职医生 至少有一名具备 中级以上任职资格 是 2 分 否 0 分 1 6 血液 血液 透析从业透析从业 人员资质人员资质 和能力和能力 3 负责人资格 三级医院高级 三级以下中级以 上 任职资格 证书 进修或培 训证明 工程师资 质或证明 是 2 分 否 0 分 1 4 医护人员对专业知识 规章制度了解及操作能 力 现场提问 观察操作 合格 2 分 差 0 分 2 5 工程师专业知识和对规章制度了解情况现场提问 合格 1 分 差 0 分 1 8 分 分 6 年度内参加血液净化培训学习 1 次以上 科室排班 表 是 1 分 核对年度学习证明或资料 未参 加者每人减 0 2 分 减完为止 1 三级医院透析室透析机超过 10 台 开展血液透析工作 5 年以上 固定有副高以上职称的医师 护士中级以上职称 20 的单位 培训项不减分 检查项目检查项目主要检查内容主要检查内容提供文档提供文档检查方法与评分标准检查方法与评分标准分值分值得分得分备注说明备注说明 1 医院感染控制和消毒隔离制度 是 1 分 未建立或未严格执行 0 分 1 2 透析室从业人员职业安全防护制度 是 1 分 未建立或未严格执行 0 分 1 3 透析液和透析用水质量监测制度 是 1 分 未建立或未严格执行 0 分 1 4 医疗设备使用 保养及维修制度 是 1 分 未建立或未严格执行 0 分 1 5 血液透析器复用管理制度 是 1 分 复用 未建立或未严格执行 0 分 不复用 1 分 1 6 建立透析病历及相关医疗文档书写及管理制度 建立严格的接诊制度 实行患者实名制管理 是 1 分 未建立或未严格执行 0 分 1 7 透析网络登记报告制度及实施 是 1 分 未建立或未严格执行 0 分 1 8 制定并落实血液透析室的技术规范和操作规程 是 1 分 未建立 未严格执行或未及时更 新 0 分 1 7 各项 各项 规章制度规章制度 建立及执建立及执 行情况行情况 10 分分 9 明确工作人员岗位职责 相关文档 是 1 分 不完整或未严格执行 0 分 1 10 建立各种应急预案 是 1 分 是 不完整 0 5 分 无 0 分 1 1 门诊透析病人病历 纸质或电子病历 是 1 分 每少一份减 0 5 分 减完为止 无 0 分 1 2 血液透析及相关技术操作知情同意书 是 1 分 未建立或未严格执行 0 分 1 3 透析记录单项目完整 必备项 干体重 上机 体重 下机体重 血压变化 脉搏变化 透析器型号 透析器复用次数 透析方式 抗凝方法及剂量 血流量 静脉压及跨膜压变化 设备运行指标等项目 是 2 分 透析记录单以及记录单填写每缺 少一项减 0 5 分 减完为止 发现透析有病情变化 而无透析 小结的透析记录单时 0 分 2 8 血液 血液 透析管理透析管理 和质量和质量 10 分 分 4 水处理系统和透析设备使用 日常维护和维修 档案 保护透析机及其他相关设备正常运行 病人病历 档案 透析记录 单