床旁血液滤过

第一节 基本概念 一 学习目标 1 了解血液滤过的定义 2 熟悉血液滤过的种类 3 熟悉血液滤过的并发症 二 血液滤过 是血液通过滤过器时 大部分体内水份 电解质 中小分子物 质通过膜被除去 然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分 称置换液 从而达到排除体内废物和过多水分的目的 三 血液滤过种类 1 连续动静脉血液滤过 CAVH 是指将动脉血液引入一小型高效能 低阻力 的滤 过器 依靠人体自身动静脉压力差作为循环动力 清除体内潴留水分及部分 代谢产物 并将已经净化的血液经静脉输回体内 其工作原理为超滤 是 通过滤器膜两侧压力差来清除水分和部分溶质的 2 连续动静脉血液滤过透析 CAVHD 是由于CAVH 对小分子尿毒物质的清除 较差 清除氮质不多 故发展而来 CAVHD 是在 CAVH 的基础上实施的超滤和透 析 是通过滤器膜两侧的压力差及浓度梯度达到清除水分和溶质的目的 从而可以清除过多的水分 保证足够热卡补液 又能清除一定的氮质 保持机 体内环境的稳定 3 连续静脉 静脉血液滤过 CVVH 是在 CAVH 原理的基础上借助单针双腔管 建立单静脉通道 外加血泵驱动血液维持一定的血流量 建立的一种持续 性血液滤过疗法 其简化了 CAVH 的技术 明显减少了血管通路上的并发症 CVVH 使用血泵可使血流量达到 100 150ml min 平均超滤可达到 11ml min左右 尿素氮的清除率可达 20 30mmol L 4 连续静脉 静脉血液滤过透析 CVVHD 原理基本与 CAV 血液透析相同 但血管通路的建立则与 CVVH 一样 其可避免动静脉短路引起的血液分流 它不 仅可以更完善的清除患者体内过多的水分和尿素 而且可以使血管通路的 并发症减低到最少 四 血滤的基本原理 溶质的传递方式基本上有两大类形式 即弥散和对流 血液滤过主要是模拟正常肾小球的滤过功能 即主要是通过对流的方式来清除水与 溶质的 这与血液透析的溶质传递方式不同 血液透析主要是通过弥散作用来清 除溶质的 由于血液滤过滤器的通透性较高 不同分子量物质的清除率基本相似 而血液透析的清除率与分子量的大小成反比 与膜的筛系数无明显关系 血液滤 过对中分子物质的清除优于血液透析 而血液透析对 于小分子的清除较好 五 血液滤过的并发症 1 血容量性心功能不全 急性肺水肿 2 严重酸碱及电解质紊乱 代谢性碱中毒 代谢性酸中毒 高钠或低钠血症 高钾血症 3 中毒 尤其是多种药物的复合中毒 4 急 慢性肾功能衰竭有以下情况时 低血压或血液透析时循环不稳定 血流动力学不稳定 需要实施全静脉营养 伴有多器官功能衰竭 5 尿毒症性心包炎 皮肤瘙痒 周围神经病变等 病变与中分子毒素有关 可采用血液滤过清除中分子毒素 6 肝性脑病 肝肾综合症 7 感染性休克 8 急性呼吸窘迫综合症 9 多器官功能衰竭 六 血液滤过的并发症 1 导管相关的并发症 1 穿刺部位出血 血肿 2 穿刺引起气胸 血气胸等 3 导管相关感染 4 导管异位 2 血液滤过器及管道相关的并发症 1 滤器内漏血 与滤器中空纤维中压力过高有关 2 滤器和管道内血栓堵塞 与血滤管路扭曲 导管贴壁或未应用肝素抗凝有 关 3 泵管破裂 与泵管是用时间过长有关 3 与抗凝相关的并发症 1 肝素用量过大引起全身多个部位出血 2 滤器内凝血 3 血小板降低 4 全身并发症 1 超滤液过多 置换液补充不足 导致血容量不足和低血压 2 补液不当引起酸碱平衡失调及电解质紊乱 3 长期血液滤过的患者还应注意激素丢失引起内分泌系统紊乱 第二节 血液滤过的临床实施及护理要点 一 学习目标 1 熟悉前稀释法和后稀释法的优缺点 2 掌握床旁血液滤过的护理要点 二 血液滤过的临床实施 1 建立血管通路 1 CVVH 血管通路的建立 标准导管是动脉孔 在后 与静脉孔 在前 间 相距 2 3cm 常用穿刺部位 股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉 血液滤过一般 血流量为 50 150ml min 2 CAVH 血管通路的建立 股动脉 静脉通路 依靠动 静脉压差 血压正常 时血流量可达 90 120ml min 原则上 CAVH 的血流量应保持在 20 90ml min 的 范围内 2 血泵应用 CVVH 时 需要应用血泵作为血液流动的动力 3 血液过滤器 目前多采用空心纤维型 常用的有聚酰胺膜 聚甲基丙烯酸 甲酯膜和聚砜膜等 过滤膜的滤过性能接近肾小球基底膜 过滤膜的一般要求 1 具有较好的生物相容性 无毒 2 截流分子量明确 中小分子量物质能顺利通过 而蛋白等大分子量的物 质 不能通过 3 具有高通透性 高滤过率及高压性的物理性 4 血滤器内容积较小 一般血滤器的内容积为 40 60ml 4 置换液 血液滤过液中溶质的浓度几乎与血浆相等 当超滤率为 10 20ml min 需补充与细胞外液相似的液体 称 置换液 1 置换液量 ml hr 同期超滤液量 补液量 其他途径的液体丢失量 尿 引流 皮肤蒸发 呼吸 2 置换液的补充途径 A 前稀释法 血液先被稀释 然后再经过滤器滤出滤液 优点 降低血液粘滞度 从而使滤器内不易发生凝血 肝素的使用量相对减少 血液阻力小 滤膜 被不可滤过物质 封闭 所需时间长 故在一次滤过期间 4 5 小时 内 滤 液量不降低或降低很少 停止治疗时 滤器内残余血量也相对较少 缺点 清除率降低 且所需置换液的量较多 B 后稀释法 血液经血滤器滤出滤液时尚未稀释 所以血液中的可溶性物质的滤出 率高于前稀释法 可节省置换液的用量 不足之处为滤膜上易形成覆盖层 使滤出率有所降低 5 抗凝 其目的是使血液凝固时间延长 以利体外循环的血液滤过进行 常用的抗凝剂为肝素 使用方法有 1 全身肝素化法 适用于无易出血因素的病人 将肝素从血管通路动脉端注 入 流经滤器 血管通路 静脉端 再回到病人体内 维持凝血时间 APTT 为标准 APTT 的 2 倍 2 局部肝素化法 是指在血管通路动脉端连续泵入肝素 使血液在体外循 环中保持肝素化状态 而在血管通路的静脉端用鱼精蛋白以中和血液中肝素 使体内血液的凝固时间接近正常 3 低分子肝素化 出血症状较少 但价钱较贵 4 无肝素法 适用于有严重出血倾向的病人 使用前稀释法 血液滤过治疗时体外循环的各种抗凝方法及其特点见下表 抗抗凝凝方方法法优优点点不不足足功功效效监监测测指指标标 肝素抗凝效果好出血 血小板减少 症 良好 PTT ACT 低分子肝素降低血小板减少症出血良好抗 Xa 活性 局部肝素化 鱼精蛋白中和 减少出血良好 PTT ACT 枸橼酸出血危险性最小代谢失调 需特殊 透析液 特好 PTT ACT 前列腺环素降低出血危险严重高血压不足血栓弹力图 无抗凝 定 时盐水冲洗 无出血危险虑过膜凝血不足 二 护理 1 病人应住单间 专人护理 2 持续密切观察病人情况 如血压 脉搏 心电图 滤过液量 中心静脉 压等等 及早察觉血液动力不稳定的情况 3 确保体液及电解质平衡 1 定时抽取血标本做电解质化验 2 确保准确的置换液量 每小时准确量取滤出液量 4 确保血液管路系统通畅 1 观察血滤管路 滤器有否覆盖层 颜色是否鲜艳 触摸管路的温度 2 如发现过滤液减少 血液变深色及系统有覆盖层 表示系统有阻塞征象 应立即终止治疗 更换管路继续治疗 3 定时抽取血标本做凝血时间测定 如凝血时间太短 应立即通知医生 以决定是否增加肝素量 5 维持病人充足营养 鼻饲 TPN 密切观察及记录病人出入量 6 维持穿刺导管的完整性 1 穿刺部位应用无菌敷料盖好 并观察有无出血 扭曲及感染征兆 2 穿刺部位的连接处应用消毒溶液纱布包裹 免受细菌入侵 7 预防病人体温过低 1 持续性的体外循环会引致病人有体温过低现象 2 预先加温置换液 3 给予病人保温 8 给予病人及其家属心理上支持 9 及早处理潜在的并发症 1 血压过低 调慢过滤液量 若情况持续应通知医生 并按处方输入体液 或升压剂 严重者要暂时终止治疗 2 电解质不平衡 密切观察病人的电解质 肌酐 尿素氮等化验报告 观察病人有无心律不齐 肌肉痉挛等情况 3 动脉管路压力报警 A 确保管道无受压 屈曲 B 检查病人血压 如因血压过低 应通知医生处理 C 调慢血滤泵 D 可能由于穿刺导管贴着血管壁 可尝试调整导管位置 E 将病人静脉及动