乳房疾病

乳 房 疾 病 Disease of Breast,解剖生理概要Summary of the anatomy and physiology,成年女性的乳房位于胸壁浅筋膜前后叶之间上起前胸第2-3肋骨，下至第6-7肋骨内侧止于胸骨缘，外侧达腋中线,解剖生理概要Summary of the anatomy and physiology,每一乳房有15-20个呈轮辐状排列的腺叶腺小叶lobular由腺泡小乳管组成,腺叶、腺泡、小叶间有结缔组织间隔COOPER韧带上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层,乳房的淋巴分组和引流范围,以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分成三组：组即腋下（胸小肌外侧）组：引流乳腺外侧组、中央组、肩胛下组、腋静脉组、胸大小肌间组的淋巴结组即腋中（胸小肌后）组：引流胸小肌深面的腋静脉淋巴结组即腋上（锁骨下）组：引流胸小肌内侧的锁骨下静脉淋巴结,组：胸小肌外侧,组：胸小肌深面,组：胸小肌内侧,乳 房淋巴结分组,乳房检查,一. 视诊：1、一般视诊 不对称则常是有病变所在。 局限性皮肤隆起乳房肿块的部位。 局限性皮肤凹陷（酒窝征）深部 癌肿或脂肪坏死及Cooper氏韧带所致。 单侧乳房表面静脉曲张晚期乳癌 或乳房肉瘤。,2、乳头 乳头偏位：牵向侧有癌灶。 乳头凹陷：乳头深部有癌肿。 乳头湿疹：癌细胞侵及乳头皮肤。,3、乳房皮肤 乳房皮肤红肿乳房炎症？ 乳房皮肤大范围的发红、充血伴水肿炎性乳癌？ 乳房皮肤“ 桔皮样”外观癌细胞侵及乳房表浅淋巴管引起堵塞而致淋巴水肿。,二扪诊：,了解乳房有无肿胀及性质。乳房检查的顺序：外上外下内下内上 中央（乳头、乳晕）区。肿块：记录大小、外形是否规则、硬度？边界清楚？表面光滑？周围组织粘连情况。腋窝淋巴结（四组）： 中央组胸肌组肩胛下组锁骨上、下组。记录位置、数字、大小、硬度及移动度。,乳头溢液, 血性溢液乳管内乳头状瘤、少见乳管内癌。 棕褐色溢液乳管阻塞的乳管内乳头状瘤/ 因上皮增生有乳头状体形成的乳房 囊性增生病。 黄色或黄绿色溢液乳房囊性增生病，少见于乳癌。 乳汁样溢液停止哺乳后，如合并闭经，可能是垂体前叶功能亢进。 浆液样溢液正常月经期、早期妊娠、或乳房囊性增生病。 914溢液者有乳癌，溢液涂片找癌细胞有助于确定溢液的原因，但阴性者不能完全除外乳癌的可能。,三.特殊检查,（一） 乳房的X线检查1.钼靶摄片： 良性病变块影密度均匀，周围有透亮度高 的脂肪圈，钙化影粗大而分散。 恶性病变块影不规则、分叶状、中心密度 高，边缘毛刺状，钙化细小而密集。 2.平板静电摄影： 有边缘加强效应。 3.乳管造影： 乳管内病变的性质。,B型超声结合彩色多普勒检查：鉴别肿块系囊性还是实质性。进行血供情况观察，可提高其判断的敏感性，且对肿瘤的定性诊断可提供有价值的指标。热图像：系根据癌细胞代谢快，产热较周围组织高，液晶膜可显示异常热区而诊断。红外线扫描：利用红外线透照乳房时，各种密度组织可显示不同的灰度影，从而显示乳房肿块。另外红外线对血红蛋白的敏感度强，可显示块影周围的血管情况。,（二）其他影像学检查,（三）. 活组织检查:,组织学检查是确定肿块性质最可靠的方法 。 1.活切病检：有促进癌转移的可能。 2.针吸细胞学检查：8090正确诊断率。 3.结合X线摄片、电脑计算进行立体定位活组织检查：此法定位准，取材多，阳性率高。,（四）其它:,同位素32P扫描：乳头溢液涂片细胞学检查：乳头糜烂疑为湿疹样乳腺癌时，可作乳头糜烂部刮片或印片细胞学检查：,乳腺疾病的分类：,一.炎症：急性乳房炎二.乳腺囊性增生症三.肿瘤：1.良性肿瘤：乳腺纤维瘤；乳管内乳头状瘤2.恶性肿瘤：乳房肉瘤；乳癌四.多乳头、多乳房畸形,急性乳腺炎Acute mastitis,定义（definition）：乳房的急性化脓性炎症，多见于产后哺乳的产妇，发病多在产后34周,乳汁淤积细菌入侵乳头破损使细菌沿淋巴管入侵是感染的主要途径常见细菌为金黄葡萄球菌和链球菌,病因pathogenesis,炎症期 初期 乳房肿胀疼痛、有压痛的硬块、表面皮肤红热、可同时有发热等全身表现。 后期 症状加重，痛呈搏动性，寒战高热、脉率加快、患侧腋窝淋巴结肿大，有压痛，血WBC 。脓肿期 炎性块常在数天内软化而形成脓肿表浅脓肿-波动感深部脓肿-常需穿刺才能确定,临床表现Clinical manifestations,治疗原则Therapeutic principles,原则为消除感染、排空乳汁炎症期 促使乳汁通畅排出，局部热敷25%硫酸镁湿热敷广谱抗菌素应用脓肿期 - 及时切开排脓：切口应按轮辐方向切开深部或乳房后脓肿沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流之乳晕下脓肿沿乳晕边缘的弧形切口,关键在于预防关键在于避免乳汁郁结，同时防止乳头损伤，并保持清洁妊娠期应经常用温水、肥皂洗乳头，纠正乳头内陷,乳腺囊性增生病mastopathy,或称乳腺纤维囊性病，乳腺病，小叶增生女性最常见的乳腺疾患，是乳腺随着经期的正常周期性变化的变异,与卵巢功能失调（黄体素分泌减少，雌激素呈相对增多所致）。部分乳腺实质中女性激素受体质和量异常有较多的流产率，症状与月经周期有关。,病因pathogenesis,增生发生于腺管周围并伴有大小不等的囊肿形成腺管内不同程度的乳头状增生，伴乳管囊性扩张发生于小叶者表现为腺管和腺泡上皮增生,病理pathological,发病年龄：2540 岁最常见病变部位：多在双侧乳房外上象限症状乳房胀痛（周期性）与肿块（压痛）月经周期有关，在经前期疼痛最显著疼痛程度轻重不一，有的缺乏周期体征：多数散在的肿块或结节，无明显境界，质韧而不硬一侧或双侧乳房，无粘连，在月经期后可缩小腋窝淋巴结不肿大可伴有乳头溢液，呈黄绿色、棕色、血性，偶尔为无色浆液性。病程长，发展慢,临床表现Clinical manifestations,诊断：根据临床表现，诊断并不困难。但是本病可以伴发肿瘤，切勿掉以轻心治疗：一般无需特殊治疗，除症状明显的患者，主要是对症治疗。可给中药制剂，TAM随访：自检有23恶变：应注意有无迅速增长或质地变硬的单个肿块出现，一旦有，高度怀疑恶性可能。可疑病灶的活检,诊断和治疗diagnosis and therapeutic principles,乳房肿瘤Breast tumors,发病率占乳房疾病的50%。良性肿瘤中纤维腺瘤最多见，导管内乳头状瘤次之恶性肿瘤中乳腺癌占98%，肉瘤占2%,乳房纤维腺瘤fibroadenoma,小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高，可能与纤维细胞所含雌激素受体的量和质的异常有关雌激素是本病发生的激素因子,病因pathogenesis,青年妇女和女孩的常见肿瘤发病年龄 2025岁最多见好发于外上象限，75%病例是单发性纤维腺瘤肿块活动度大，表面光滑，分叶状，与周围组织分界清楚，与皮肤无粘连经期后肿瘤大小无改变,临床表现Clinical manifestations,诊断容易巨大纤维腺瘤和叶状囊肉瘤鉴别辅助检查治疗：手术切除+病理检查随访：年龄小于20岁，肿瘤小于1cm,诊断和治疗diagnosis and therapeutic principles,乳腺癌 Breast Cancer,女性最常见的恶性肿瘤目前其发病率呈上升趋势,Every 12 minutes a woman in America dies of breast cancer,尚不很清楚内分泌病因女性激素如雌酮和雌二醇对乳腺癌的发病有直接关系某些遗传易患性 （p53突变、BRCA1、BRCA2），家族性遗传性乳腺癌其它因素 妊娠、哺乳、乳腺良性病变、 饮食和营养状况、乳腺瘢痕,病因pathogenesis,病理类型Pathological type,转移途径 spread of breast cancer,直接浸润 皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织淋巴转移 主要经腋窝淋巴结途径，乳内侧胸骨旁淋巴结途径血运转移 早期即有 最常见的远处转移依次为肺、骨、肝等全身各部位,症状 无痛，单发的小肿块（ 66%） 痛性乳房肿块（ 11% ） 乳头分泌（9%） 局部水肿（3%） 乳头凹陷（3%） 乳头结痂（2%） 其他症状（5%）腋窝肿块、上臂肿胀或骨痛 全身症状少见，晚期病人可出现体重减轻，贫血等,临床表现Clinical manifestations,体征早期小肿块质硬，活动度稍差生长速度快乳头内陷/偏斜、表面皮肤凹陷“酒窝征”淋巴结肿大散在、质硬、无痛、可被推动、数目少晚期皮肤的桔皮样变皮肤多个结节，肿块局限性隆起淋巴结多、粘连成团，上肢肿胀锁骨上淋巴结肿大，变硬,临床表现Clinical manifestations,酒窝征Dimple sign,桔皮征Orange peel sign,乳腺癌呈浸润性生长，如在乳腺处真皮内淋巴管扩散，可使淋巴管阻塞而致皮肤水肿，同时毛囊因纤维组织收缩而向下牵拉，故乳腺的皮肤呈橘样外观,特殊类型的乳癌Special type,炎性乳癌（Inflammatory Breast Cancer） 为少见的特殊类型的乳癌，临床表现为乳房局部皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高等炎症样改变，可迅速扩展到乳房大部皮肤。其特点为发展迅速，预后差,特殊类型的乳癌Special type,Pagets 病，乳头湿疹样癌（Pagets carcinoma of the breast）为少见的特殊类型的乳癌，临床表现为乳头瘙痒、烧勺感，以后部分乳头和乳晕皮肤粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞肖样痂皮。其特点为发展慢，淋巴转移晚，恶性度低,诊断diagnosis,乳房X线摄片超声CT.MRI.pet-ct组织活检,超声,乳房X线摄片,乳腺疾病BI-RADS分级,乳腺影像报告和数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System BI-RADS）0级：需进一步影像检查来完成评估1级（阴性）或2级（良性）：常规乳腺影像随访3级（可能良性）：密切随访（间隔6个月后同侧乳腺影像学随访并连续3年的常规双侧乳腺影像学随访）4级（可疑恶性）或5级（高度怀疑恶性）：活检6级（确诊癌）,活检最常用于4级的病变评估，对于这类病变，如果粗针活检为良性并且与影像学特征吻合，则可不行手术5级病变是否需要活检取决于临床。少数患者需要活检证实诊断并且多数为恶性。3级病变通常实行影像学随访而不采取活检，其中癌的发生率为0.5%-2%。,组织活检,正常乳腺,肿瘤,TNM国际分期法,乳癌分期：T（原发癌）NM,T0：原发癌未查出Tis:原位癌（非浸润癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）T1: 癌瘤长经2cmT2: 癌瘤长经2cm，5cmT3：癌瘤长经5cmT4: 癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁；炎性乳癌,乳癌分期：TN（淋巴结）M,N0：同侧腋窝无肿大淋巴结N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，可推动N2：同侧腋窝肿大淋巴结融合，或与周围组织粘连N3：有同侧胸骨淋巴结转移或远处转移,乳癌分期：TN（淋巴结）M,N0：同侧腋窝无肿大淋巴结N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，可推动N2：同侧腋窝肿大淋巴结融合，或与周围组织粘连N3：有同侧胸骨淋巴结转移或远处转移,预防prevention,乳腺癌是与生活方式有关的一种肿瘤，合理的生育计划及饮食习惯可能降低乳癌的危险90%的乳癌是由患者本人发现的，定期自我检查及对高危人群的普查，有助于早期发现,手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法辅助化疗、内分泌治疗、放射治疗、生物治疗等方法对病灶局限于局部及区域淋巴结的病人，首选手术治疗手术适应症为DCIS，LCIS，I、II期；IIIa期及个别 IV期乳癌,治疗原则Therapeutic principles,五种治疗性手术乳腺癌根治术乳腺癌扩大根治术乳腺癌改良根治术全乳房切除术保留乳房的乳腺癌切除术,治疗原则Therapeutic p