神经系统定位、定性诊断及神经系统检查

1 讲座题目 讲座题目 神经系统定位 定性诊断及神经系统检查 讲座内容摘要 讲座内容摘要 神经系统定性 定位诊断神经系统定性 定位诊断 神经系统疾病的诊断包括两个基本的方面 即定性诊断和定位诊断 定位诊断是根据 病人的症状 体征等临床资料提供的线索 确定神经系统疾病损害的部位 定性系统是为 了确定疾病的病因 因不同类型神经系统疾病有各自不同的演变溃规律 根据病人主要症 状体征的发展变化 结合神经系统检查及辅助检查 通常可对疾病性质作出正确的判断 一 定位诊断 1 首先应确定病变损害水平 辨别是中枢神经系统 脑和脊髓 周围神经系统 神经根 神经丛和周围神经 还 是肌肉系统 肌肉或神经肌肉接头 以及是否为其他疾病的神经系统并发症等 如 脊髓前脚细胞以上的上运动神经元症状主要是 肌张力 病理反射是否存在 腱反 射是否亢进 一些大脑病变 如右侧上肢瘫痪 考虑左侧大脑深部的中枢病变 大脑中动脉堵塞出 现三偏症状 额叶损伤出现一些精神症状 运动性失语为优势额叶下回病变引起 小脑梗塞出现眩晕 共济失调等症状 外周神经病变如背神经 臂丛神经 腰丛神经 坐骨神经的病变 如腰椎椎间盘突出 等 神经肌肉接头处病变 如重症肌无力 临床症状包括 眼外肌麻痹为首发症状 受累肌肉 呈病态疲劳 呈晨轻暮重的波动性变化 疲劳试验和新斯的明试验阳性 2 其次要明确病变空间分布 为局灶性 多灶性 弥漫性或系统性 3 通常定位诊断要遵循一元论的原则 4 定位诊断应高度重视病人的首发症状 可能提示病变的主要部位 有时还可指示病变的 性质 5 定位诊断重应注意的问题 并非临床上所有的定位体征均指示在相应的病灶 疾病在发 病之初或进展过程中 出现的某些体征往往不能真正代表病灶的所在 应注意患者可能存 在的某些先天性异常 临床上经常遇到无任何病史 体征 但辅助检查确意外的发现确切 的脑不病 二 定性诊断 从病因学上分类 1 血管性疾病 脑和脊髓血管性疾病起病急骤 出现头痛 呕吐 意识障碍 若年轻人考 虑颅内动脉瘤 更年轻的考虑动 静脉畸形 2 感染性疾病 如化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎 病毒性脑膜炎等 3 脱髓鞘性疾病 如脊髓型多发性硬化的症状呈反复加重 4 神经变性疾病 如帕金森氏病变的表现未静止性震颤 运动迟缓 肌强直 姿势异常等 5 外伤 外伤史及外伤术后出现神经系统症状 可通过辅助检查以协助诊断 6 肿瘤 脑肿瘤可见头痛 呕吐 视乳头水肿等颅内高压症状 7 遗传性疾病 如肌病 8 营养及环境相关疾病 2 9 中毒及环境相关疾病 10 产伤与发育异常 许多先天性发育异常疾病是导致脑瘫 精神发育迟滞的重要原因 11 系统性疾病伴神经系统损害 如甲亢或甲减等 神经系统检查神经系统检查 神经系统检查是临床最基本最重要的临床诊断方法 既可极大的简化神经系统疾病的 诊断步骤 也是获取正确诊断的基础 神经系统检查包括脑神经 运动系统 反射 感觉 系统和自主神经系统等 一 一般状态 包括意识 精神状态 脑膜刺激征及额叶释放症等 以及头部 颈部 躯 干 四肢检查 1 意识状态 根据意识障碍的程度临床表现为嗜睡 昏睡 昏迷 伴意识障碍内容改变的 补严重的意识下降 可导致急性意识模糊状态或谵妄 特殊类型的意识障碍即醒状昏迷或 睁眼昏迷 主要包括去皮质综合征及无动性缄默症 其检查是昏迷患者病因学诊断的关键 须详细检查瞳孔大小及对光反射 头眼反射 眼前庭反射及对疼痛刺激的运动反应等 2 精神状态的检查 主要检查患者的一般行为 情感 思维 知觉 定向力 记忆力 计 算力及判断力等 需审视患者的主诉 如抑郁患者可主诉记忆力下降或无力 但事实上可 既无健忘症也无肌力下降 诈病者会伪装瘫痪 3 脑膜刺激征的检查 其症状体征如头痛 呕吐 强直 Kernig 征和 Brudzinski 征等 见 于脑膜病变 如脑膜炎 脑膜脑炎 和其他颅内病变 如蛛网膜下腔出血 脑水肿及颅内 压增高 等 深昏迷时脑膜刺激征可消失 4 额叶释放症主要包括眼轮匝肌反射 眉间反射 口轮匝肌反射 吮吸反射 头后仰反射 下颌反射 强握反射等 二 脑神经检查 1 嗅神经 检查方法 可用松节油 杏仁等挥发性物质或香皂 牙膏等置于患者鼻孔 令其说出 是何气味或作出比较 临床意义 一侧或两侧嗅觉丧失多由于鼻腔局部病变所致 颞叶嗅中枢病变不引起嗅 觉丧失 可引起幻嗅发作 嗅觉过敏多见于癔症 2 视神经 检查方法 主要检查视力 色觉 视野 对光反射和眼底等 3 动眼神经 滑车神经及外展神经 共同支配眼球运动 可同时检查 检查方法 注意观察眼裂是否对称及上睑下垂等 检查眼球位置及眼球运动 观察有 无眼球震颤 观察瞳孔的大小 形状 位置及是否对称 检查瞳孔对光反射 调节反射等 瞳孔反射 4 三叉神经 混合性神经 由感觉神经纤维组成 支配面部的感觉 运动纤维支配 咀嚼肌和鼓膜张肌 检查方法 包括面部感觉 分别测试面部三叉神经分布区皮肤的痛 温和触觉 观察 有否颞肌 咬肌萎缩 感知肌力 肌张力 检查角膜反射 结膜反射 5 面神经 混合性神经 以支配面部表情肌运动为主 尚有部分味觉纤维支配舌前 2 3 的味觉 检查方法 观察额纹 眼裂 鼻唇沟和口角是否对称 让患者做蹙眉 皱眉 瞬目 3 示齿 鼓腮和吹哨等动作 观察有无瘫痪及是否对称 嘱患者伸舌或用海绵纱布把舌拽出 以棉签蘸少许食糖 食盐 醋等测试味觉 6 前庭窝神经 前庭神经 检查患者有无耳鸣 耳聋 听力状况 常用耳语 表声或音叉进行检查 声音由远及近 注意两侧对别比较 常有检查为 Rinne 试验 Weber 试验 Schwabach 试 验 前庭神经 功能涉及躯体平衡 眼球动作 肌张力 体位 脊髓反射及自主神经系统 等 受损时出现眩晕 呕吐 眼球震颤和平衡障碍等 检查方法 自发性症状检查 如有 无眩晕和呕吐 眼球震颤 平衡障碍 步态不稳等自发性症状 体征 诱发试验 包括冷 热水试验 转椅试验等 7 舌咽神经 迷走神经 检查方法 检查发音有否嘶哑 带鼻音或完全失音 观察悬雍垂是否居中 双侧腭弓 是否对称 检查两侧软腭及咽后壁感觉及舌后 1 3 的味觉 咽反射 软腭反射 眼心反射 等 8 副神经 检查方法 让患者做转颈及耸肩动作 检查胸锁乳突肌和斜方肌 副神经损害时向对 侧转颈及病侧耸肩无力或不能 同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩 斜肩和斜颈 9 舌下神经 检查方法 观察舌在口腔内的位置及形态 观察有否伸舌偏斜 舌肌萎缩和肌束颤动 三 运动系统检查 检查包括肌营养 肌张力 肌力 不自主运动 共济运动 姿势及步态等 1 肌肉形态及营养 观察和比较双侧对称部位即若的外形及体积 有无肌萎缩 假性肥大及其分布范围 2 肌张力 嘱咐患者放松 触摸感受肌肉的硬度或紧张程度 检查有肌张力减低和肌张力增高 肌张力增高又分为折刀样肌张力增高和铅管样肌张力增高 如铅管样肌张力增高伴震颤为 齿轮样肌张力增高 3 肌力 一般检查以关节为中心检查肌群的伸 屈 外展 内收 旋前 旋后等功能 肌力一 般分为六级 0 级完全瘫痪 1 级肌肉可收缩 但不能产生动作 2 级肢体可在水平方向移动 不能抗重力 3 级肢体能抗重力运动 但不能抗阻力 4 级肢体能抗部分阻力运动 但不完全 5 级正常肌力 4 不自主运动 检查患者有无不能随意控制的舞蹈样动作 手足徐动 肌束颤动 颤搐 肌阵挛 以 及静止性 动作性和姿势性震颤及部位 范围 程度和规律 5 共济运动 4 首先观察患者日常活动的随意动作有无协调动作障碍 如吃饭 穿衣 系纽扣等 有 无动作性震颤和言语顿挫等 之后可检查指鼻试验 跟膝胫试验 快复轮替试验 反跳试 验 Romberg 征等 6 姿势与步态 观察有无姿势和步态异常 包括 痉挛性偏瘫步态 痉挛性截瘫步态 小脑性步态 慌张步态 醉酒步态 感觉性共济失调步态 跨阈步态 肌病步态 癔症性步态等 四 反射检查 包括深反射 浅反射 阵挛和病理反射 1 深反射 肱二头肌反射 反射中心 C5 6 肘部屈曲成直角 检查者左拇指或左中指置于患者肘 部肱二头肌腱上 用右手持叩诊锤扣击左指甲 反射为肱二头肌收缩 屈肘 肱三头肌反射 反射中心 C7 8 患者上臂外展 肘部半屈 检查者托持其上臂 用叩 诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱 反射为肱三头肌收缩 引起前臂伸展 桡骨膜反射 反射中心 C5 8 患者前臂半屈半旋前位 检查时叩击桡骨膜下端 反射 位肱桡肌收缩 引起肘部屈曲 前臂旋前 膝反射 反射中心 L2 4 患者取坐位 小腿完全松弛下垂 与大腿成直角 卧位时检 查者用左手托起双膝关节 使小腿屈成 120 右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱 反 射为小腿伸展 跟腱反射 反射中心 S1 2 患者取仰卧位 屈膝约 90 检查者用左手使足背成直角 叩击跟腱 反射为足跖屈 阵挛 a 髌阵挛 患者仰卧 下肢伸直 检查者用拇 食指捏住髌骨上缘 突然并持 续向下方推动 髌骨发生连续节律性上下颤动 b 检查者用左手托起患者掴窝 右手握足 前部突然推向背屈 并用手维持压于足底 跟腱发生节律性收缩 导致足部交替性屈伸动 作 Hoffmann 征 反射中心 C7 T1 患者手指微屈 检查者左手握患者腕部 右手食指和 中指夹住患者中指 以拇指快速向下拨动中指甲 阳性反应为拇指屈曲内收和其他各指屈 曲 2 浅反射 腹壁反射 反射中心 T7 12 患者仰卧 双下肢略屈曲使腹肌松弛 用钝针或竹签沿 肋弓下缘 脐孔水平和腹股沟上平行方向 由外向内轻划两侧腹壁皮肤 反应为该侧腹肌 收缩 脐孔向刺激部分偏移 分为上 T7 8 中 T9 10 下 11 12 腹壁反射 提睾反射 反射中心 L1 2 用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤 反应为该侧提睾 肌收缩使睾丸上提 跖反射 反射中心 S1 2 用竹签轻划足底外侧 自足跟向前至小趾部足掌时转向内侧 反射为足趾跖屈 肛门反射 反射中心 S4 5 用竹签轻划肛门周围皮肤 反射为肛门外括约肌收缩 3 病理反射 头面部病理反射有口轮匝肌反射 吸吮反射 下颌反射 躯干及四肢的病理 反射有 Babinski sign 强握反射 钟摆样膝反射 脊髓自主反射 Babinski sign 检查方法同跖反射 拇指背屈伴其他足趾扇形展开为阳性反应 其等位 征包括 Chaddock sign 由外踝下方向前划至足背外侧 Oppenheim sign 用拇指和 食指沿胫骨前缘自上向下用力下滑 Gordon sign 用手挤压腓肠肌 Gonda sign 用 5 力下压 4 5 趾 数分钟后突然放松 Pussep sign 轻划足背外侧缘 数分钟后突然放 松 Schaeffer sign 用手挤压跟腱 强握反射 用手指触摸患者手掌时强制性握住检查者手指 此为新生儿正常反射 各 见于成人对称额叶运动前区病变 钟摆样膝反射 令患者取坐位 小腿与足部自然下垂 做膝腱反射 患者小腿呈钟摆 样动作 来回数下方停止 缘于肌张力降低 常见于小脑病变 脊髓自主反射 脊髓横贯性病变时 针刺病变水平面以下皮肤引起单侧或双侧髋 膝 踝部屈曲和 Babinski sign 五 感觉系统 包括浅感觉 深感