chiari畸形

,Chiaris 畸形 护理查房,病情术前,患者XX，男性，因“右侧偏身无力伴萎缩10余年” 于2015-08-22入神经内科，于08-25转入我科。入科神志清楚，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反应灵敏，T:36.6，P：78次/分，R18次/分，BP：120/82mmHg，右侧肢体肌力4级，左侧肢体活动好，四肢肌张力正常,病情术前评分,DVT：3分压疮：23分跌倒：35分自理：95分疼痛：0分,病情术后,08-31在全麻下行“扁桃体下疝切除+后颅凹减压术”术后神志清楚，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反应灵敏，T:36.6，P：80次/分，R16次/分，BP：146/88mmHg，右侧肢体肌力4级，左侧肢体活动好，四肢肌张力正常。,病情术后,头部敷料清洁干燥，鼻塞吸氧2L/min，心电监测示窦性心律，律齐硬膜外引流管、股静脉置管、尿管,病情术后评分,DVT：10分压疮：18分跌倒：20分导管：10分自理：10分疼痛：1分,09-02CT示Chiaris畸形术后改变09-03停心电监测，09-11停吸氧09-05拔除尿管，股静脉置管09-07重置尿管09-06拔除硬膜外引流管09-07腰穿置管，09-08拔除09-10脑脊液培养示肺炎克雷伯菌09-12血培养示溶血葡萄球菌,术前护理诊断,有受伤的危险,术后护理诊断,潜在并发症：出血。潜在并发症：感染。有深静脉血栓的危险便秘舒适的改变：头痛,08-25有受伤的危险 与患者右侧肢体肌力下降、步态不稳有关,护理目标：1、患者及家属能够复述并掌握预防受伤的防范措施2、患者住院期间不受伤或发生意外时能够及时发现并处理,护理措施：,每小时巡视一次，动态进行跌倒评分。向患者及家属讲解预防受伤的必要性，告知家属24小时陪护。教会患者使用床头铃及卫生间呼救铃。告知患者下床活动时有人陪护，穿防滑鞋，勿向人多的地方活动。卫生间及地面潮湿处放置防滑标志， 及时拖净地面水渍。,评价:,08-25跌倒评分35分08-30患者未受伤，跌倒评分,08-31潜在并发症：出血,护理目标：患者未发生出血或发生出血症状时能及时发现并有效处理。,护理措施：,动态观察意识、生命体征、肢体活动情况及瞳孔变化，每小时巡视病人并做好各项护理记录，发现异常及时报告医生。术后去枕平卧6小时后予轴线翻身q2h，观察刀口敷料情况，勿压迫刀口。观察引流的量色性及通畅情况。,护理措施：,遵医嘱予止血药物应用：血凝酶2单位静滴qd。卧床休息，床头抬高1530度，持续吸氧3L/min，保持情绪稳定，保持大小便通畅。倾听患者主诉，及时汇报医生。,评价：,09-02 CT示未出血09-07 患者未出现出血症状,08-31潜在并发症：感染。,目标：患者未发生感染或发生感染征象时能够及时发现并有效处理。,措施：,观察刀口敷料情况。观察引流管通畅情况，定时挤捏，妥善固定，留够翻身长度。严格遵循无菌操作原则。动态监测体温变化，遵医嘱予物理降温或药物降温。保持口腔清洁，饭后及时漱口。,措施：,翻身拍背q2h，指导有效咳嗽咳痰：进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气未屏气，然后缩唇(撅嘴)，缓慢呼气，在深吸一口气后屏气35秒，从胸腔进行23次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，遵医嘱予布地奈德1mg雾化吸入q8h。,措施：,遵医嘱复查血常规。根据血培养结果遵医嘱使用抗生素。每天会阴护理2次，予洁悠神喷涂，做好导尿管的护理，严格遵守无菌操作原则，夹闭尿管训练膀胱反射功能。,措施：,保持病房清洁整齐，开窗通风，避免受凉，减少探视人员。鼓励病人进食营养丰富高蛋白、高维生素、易消化的食物，忌辛辣、刺激性食物，多饮水，每天10002000ml。,评价（？）,血常规：白细胞计数（3.59.5*109/L） 09-02 11.8 09-08 12.1 09-11 14.4 09-15 7.6尿常规：白细胞计数（020个/uL） 09-13 6.2,脑脊液常规：体液白细胞计数（010*106/L） 09-07 6013.00 09-10 1970.00 09-15 1099.00 09-17 475.00 09-18 527.00 09-19 593.00,09-10脑脊液培养检出肺炎克雷伯菌09-12 血培养检出溶血葡萄球菌 脑脊液培养检出肺炎克雷伯菌09-20 血培养未检测到真菌 脑脊液培养检出肺炎克雷伯菌,08-31 头孢替安09-02 依替米星 09-06停头孢替安改用万古霉素009-08停万古改用美罗培南09-14停美罗培南09-15 万古09-16 阿米卡星,08-31有深静脉血栓的危险 与患者卧床、留置股静脉有关。,目标：患者未发生深静脉血栓或出现深静脉血栓征兆时能及时发现并处理。,措施：,进行动态DVT评分。尽早拔除股静脉置管，勿进行下肢穿刺。不穿过紧衣裤和用过紧的腰带。指导进食低脂、高纤维、高维生素饮食。观察腿部情况并询问有无肿胀痛感。指导床上活动：踝泵运动。,评价,09-05患者拔除深静脉置管，未出现深静脉血栓症状。09-12患者未出现深静脉血栓症状。DVT评分09-19患者未出现深静脉血栓症状。,09-03便秘 与患者卧床，排便习惯改变及肠蠕动减慢有关。,目标：患者每日排出成形软便一次。,措施：,评估并记录患者每日大便次数及形态。每日在早餐后定时协助病人排便，并给病人合适的环境（如用布帘遮挡）。餐后30分钟指导患者行腹部环状按摩。,措施：,饮食应少食多餐，选用富含植物纤维的食物，如粗粮、蔬菜、水果等，多饮水，每天饮水2000ml，勿食用刺激性食物如辣椒、生姜等。保持病人身体清洁和舒适，大便后清洁肛门并洗手，及时更换污染床单，开窗排异味等。,评价,09-05 排便一次（4天）09-11 排便一次（5天）09-17患者每天排便一次,09-06 疼痛：头痛 与颅内感染有关。,目标患者自诉疼痛能够得到有效缓解，疼痛评分2分。,评估头痛的性质、程度、部位、发生及持续时间等，进行动态疼痛评分。观察患者生命体征、意识、瞳孔的变化。病室环境安静、舒适。遵医嘱用药：布洛芬缓释胶囊。向患者及家属做好解释工作，保持积极心态。,评价,09-07 引流效能降低。,目标：患者及家属能够复述并掌握留置引流管注意事项。患者留置引流管期间引