病例讨论-T2DM降糖方案调整PPT课件.pptx

2型糖尿病患者 降糖方案调整 2020 3 27 1 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 目录 患者基本情况 诊疗经过 治疗药物分析 问题讨论 2020 3 27 2 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 主诉 患者基本情况 患者 女 59岁 既往史 家族史 发现血糖升高20余年 有心律失常 窦性心动过速 房性早搏 动脉粥样硬化症 腔隙性脑梗死 骨质疏松症 脂肪肝病史2010年行胆囊切除手术有双侧桡骨骨折 腰椎骨折病史 母亲有糖尿病病史 2020 3 27 3 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 患者基本情况 患者基本情况 现病史 20年前体检时发现血糖升高 FPG 7mmol L PBG不详 诊断 糖尿病 口服二甲双胍 拜糖平等药物治疗 后因血糖控制不佳 先后予诺和灵30R 优泌林 优泌乐控制血糖 2012年因血糖控制欠佳于 医院住院治疗 予诺和力控制血糖 血糖控制仍不满意 因患者食欲旺盛遂予口服溴隐亭2 5mgpoqd改善食欲 服药后一年患者体重下降约10kg左右 近一年来患者口服格列美脲2mgqd 格华止0 5gtid 拜糖平50mgqd 午餐时 控制血糖 血糖控制仍不稳定 FPG波动于10 12mmol L PBG波动于16 18mmol L 2015 12 10 北院就诊 门诊查随机血糖 26 90mmol L HbA1c 10 7 遂于我院门诊就诊 改治疗方案 格华止0 5gtid 亚莫利2mgbid 诺和平10uihqn 今为求进一步控制血糖入院 患者高血压病史多年 予络活喜5mgpoqd控制血压 未予监测 2020 3 27 4 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 添加文本 T 36 9 P 90次 分R 20次 分BP 154 62mmHg 双足背动脉搏动减弱 余无特殊 H 160cmW 79kgBMI 30 66kg m2腰围 112cm臀围 115cm 患者基本情况 患者基本情况 体格检查 2020 3 27 5 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 既往用药史 2012年华山住院诺和力溴隐亭2 5mgpoqd 近一年来亚莫利2mgpoqd格华止0 5gpotid拜糖平50mg午餐时 诺和灵30R优泌林优泌乐 20年前诊断糖尿病二甲双胍拜糖平 入院前 门诊给予治疗方案 格华止0 5gpotid 亚莫利2mgpobid 诺和平10uihqn 络活喜5mgpoqd 密固达5mgivgttqy 近三年 2020 3 27 6 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 患者基本情况 诊疗经过 入院诊断 2型糖尿病 糖尿病周围神经病变动脉粥样硬化症高血压病 III级 极高危 腔隙性脑梗死后脂肪肝骨质疏松症心律失常 窦性心动过速 房性早搏胆囊切除术后 2020 3 27 7 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 患者基本情况 诊疗经过 辅助检查 12 18HbA1c 10 9 糖化白蛋白 20 5 12 18葡萄糖1h 12 0mmol L 葡萄糖2h 16 3mmol L 12 18肌酐30 mol L LDL C 1 26mmol L HDL C 0 65mmol L 钾2 97mmol L 12 20尿微量白蛋白 33 60mg L 24h白蛋白定量 67 20mg 24h 12 2125羟维生素D 29 30nmol L 12 21C肽 空腹 778 0pmol L 1h 882 0pmol L 2h 1313 0pmol L12 22钾3 2mmol L 12 22ACTH8am 26 69pg ml 4pm 18 27pg ml 12mn 5 42pg ml 12 22皮质醇8am 320 70nmol L 4pm 120 40nmol L 12mn 43 40nmol LACTH 皮质醇值在正常范围内 符合昼夜节律 排除库欣综合症 2020 3 27 8 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 患者基本情况 诊疗经过 辅助检查 头颅MRI MRA 双侧基底节 侧室旁多发缺血灶及腔隙性梗塞灶 非新鲜 脑白质病 肾上腺增强CT 双侧肾上腺CT扫描未见异常 肝右后叶下段脂肪瘤 十二指肠乳头旁憩室心脏超声 左室舒张功能降低B超 1 双侧甲状腺实性结节2 双侧颈动脉硬化伴右颈总动脉斑块形成3 双侧下肢腘动脉斑块形成 2020 3 27 9 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 患者基本情况 诊疗经过 出院诊断 2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病肾脏病变 微量白蛋白尿期 动脉粥样硬化症高血压病 III级 极高危 缺血性脑病结节性甲状腺肿骨质疏松症肝右叶脂肪瘤 2020 3 27 10 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 患者基本情况 治疗药物分析 2020 3 27 11 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 患者基本情况 治疗药物分析 降糖方案 降压方案 稳定斑块 抗骨质疏松 改善循环营养神经 诺和平10 12 14 18 20 24 28 32 34 30 32 30uihqn格华止0 5gpotid 12 17 12 29 亚莫利2mgpobid 12 17 12 20 3mgpoqd 12 21 12 29 科素亚100mgpoqd 12 17 12 21 立普妥20mgpoqn 12 17 可定10mgpoqn 12 18 12 29 拜阿司匹灵100mgpoqn 12 17 12 29 钙尔奇D1spoqd 12 19 12 29 罗盖全0 25 gpoqd 12 19 12 29 保达新20 givgttqd 12 19 12 29 弥可保1mgivgttqdqd 12 20 12 29 2020 3 27 12 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 患者基本情况 问题分析与讨论 降压方案 12 17 12 21科素亚100mgpoqd12 22 停用降压药物 Q1 患者有高血压病史 入院后将络活喜5mgpoqd更换为科素亚100mgpoqd 用药5d后为什么突然停用降压药物 2020 3 27 13 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 患者基本情况 问题分析与讨论 Q1 患者有高血压病史 入院后将络活喜5mgpoqd更换为科素亚100mgpoqd 用药5d后为什么突然停用降压药物 12 20尿微量白蛋白 33 60mg L 24h白蛋白定量 67 20mg 24h 12 18钾2 97mmol L 12 22钾3 2mmol L 络活喜5mgpoqd 科素亚100mgpoqd 科素亚为ARB类药物 用于该患者降压同时利于降尿蛋白 指南指出 显著降低糖尿病肾病进展的风险另外 患者血钾偏低 有利于升高血钾 2020 3 27 14 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 患者基本情况 问题分析与讨论 Q1 患者有高血压病史 入院后将络活喜5mgpoqd更换为科素亚100mgpoqd 用药5d后为什么突然停用降压药物 12 22 停用降压药物 高血压 低血钾 排除原发性醛固酮增多症 筛选诊断 ARR 血浆醛固酮 PAC 肾素 PRA 试验前停用对测定有影响的药物 若不能停降压药 则选择对RAAS影响小的非双氢吡啶类CCB和 或 受体阻滞剂等降压药物 2020 3 27 15 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 患者基本情况 问题分析与讨论 治疗方案 降糖 降压 稳定斑块 抗骨质疏松 改善循环 营养神经 Q2 患者血钾偏低 为什么治疗方案中不包含补钾药物 患者应进正常钠 钾含量的饮食 不用补钾药物 2020 3 27 16 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 患者基本情况 问题分析与讨论 降糖方案 诺和平10u 12u 14u 18u 20u 24u 28u 32uihqn格华止0 5gpotid亚莫利2mgpobid 12 17 12 20 3mgpoqd 12 21 12 18HbA1c 10 9 糖化白蛋白 20 5 中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识 糖尿病病史长 已患有CVD或CVD极高危 推荐HbAlc 7 5 血糖 FPG4 4 7 0mmol L非空腹1 3mmol L体重指数 BMI 24kg m2 控制目标 2020 3 27 17 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 患者基本情况 问题分析与讨论 降糖方案 2020 3 27 18 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 患者基本情况 问题分析与讨论 2型糖尿病高血糖治疗路径 一线药物治疗 二线药物治疗 三线药物治疗 二甲双胍 糖苷酶抑制剂 胰岛素促泌剂 基础胰岛素 每日1 2次预混胰岛素 糖苷酶抑制剂 胰岛素促泌剂 DPP 抑制剂 TZDs GLP 1类似物 四线药物治疗 基础胰岛素 餐时胰岛素 每日3次预混胰岛素类似物 基础胰岛素 每日1 2次预混胰岛素 血糖控制HbA1c 7 0 则进入下一步治疗 2020 3 27 19 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 患者基本情况 问题分析与讨论 BMI 30 66kg m2腰围 112cm臀围 115cm 生活方式干预 饮食 运动 摘自 中国人肥胖症防治专家共识 中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病危险的关系 相关疾病指高血压 糖尿病 血脂异常和危险因素聚集 2020 3 27 20 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 患者基本情况 问题分析与讨论 肥胖患者降糖方案 兼有减重作用的降糖药物 二甲双胍 对于肥胖的2型糖尿病患者 二甲双胍为首选用药二甲双胍能使肥胖的2型糖尿病患者的体重不同程度减轻 GLP 1类似物 艾塞那肽 利拉鲁肽 减轻体重的作用具有剂量依赖性减重作用与抑制食欲 延缓胃内容物排空有关艾塞那肽还具有降低身体总脂肪量和躯干脂肪量的作用 SGLT 2抑制剂 降糖同时降低体重 疗效不佳 蛋白尿 肾功能 2020 3 27 21 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 患者基本情况 问题分析与讨论 既往用药史 溴隐亭 抑制食欲 服用1 5年 停药0 5年 服药后一年患者体重下降约10kg左右 溴隐亭是一种选择性的多巴胺D2受体激动剂 是治疗高泌乳素血症和震颤麻痹的经典药物 2009 5FDA批准糖尿病治疗新药 速释型溴隐亭制剂 Cycloset 2015ADA的糖尿病临床实践指南中 Cycloset作为其他种类降糖药被推荐使用溴隐亭具有显著降糖作用 同时有降低体重 改善胰岛素抵抗的作用溴隐亭的降糖机制尚不清楚 可能是通过调节中枢神经系统多巴胺能神经元和交感神经兴奋性而产生 老药新用 2020 3 27 22 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 患者基本情况 问题分析与讨论 磺脲类降糖药物 胰岛素促泌剂 药理作用 通过刺激胰岛 细胞分泌胰岛素 增加体内的胰岛素水平而降低血糖 目前许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药 目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列本脲 格列美脲 格列齐特 格列吡嗪和格列喹酮 磺脲类药物如果使用不当可导致低血糖 特别是在老年患者和肝 肾功能不全者 磺脲类药物还可导致体重增加 2020 3 27 23 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 患者基本情况 问题分析与讨论 格列奈类药物 噻唑烷二酮类药物 通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖 可将HbA1c降低0 5 1 5 常见副作用是低血糖和体重增加 主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖目前在我国上市的TZDs主要有罗格列酮和吡格列酮临床试验显示 TZDs可使HbA1c下降1 0 1 5 TZDs的使用与骨折和心力衰竭风险增加相关 2020 3 27 24 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 患者基本情况 问题分析与讨论 糖苷酶抑制剂 DPP 4抑制剂 通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者临床研究显示 糖苷酶抑制剂可以使HbA1c降低0 5 常见不良反应为胃肠道反应如腹胀 排气等 通过抑制DPP 4减少GLP 1在体内失活 使内源性GLP 1水平升高肾功能不全患者使用西格列汀 沙格列汀 阿格列汀和维格列汀时 注意减少药物剂量 肝 肾功能不全的患者中使用时利格列汀不需要调整剂量DPP 4抑制剂对体重的作用为中性或增加 2020 3