NCCN关于滴定的解读

NCCN成人癌痛指南关于滴定的相关解读,阿片类药物不同给药途径的比较未使用过阿片类药物患者的滴定转换阿片类药物耐受患者的滴定转换,阿片类药物不同给药途径的比较未使用过阿片类药物患者的滴定转换阿片类药物耐受患者的滴定转换,阿片药物不同给药途径的比较,透皮贴剂是目前广泛应用的无创给药方式,除口服途径给药外，其他无创性途径给药的应用日趋广泛，如芬太尼透皮贴剂。若患者有吞咽困难、严重呕吐或胃肠梗阻，可以首选芬太尼透皮贴剂或其它直肠栓剂等。 麻醉药品和精神药品规范化临床应用和管理,卫生部2007年8月颁布，为各级卫生行政部门和医疗机构组织的培训教材编写：中国医院协会药事管理专业委员会 卫生部医院管理研究所药事管理研究部主编：徐建国于世英,EAPC2012：患者更偏好使用透皮贴剂镇痛,透皮芬太尼与其他阿片类药物对于中重度癌痛疗效无区别，然而透皮贴剂对于伴便秘患者有优势，且患者更偏好透皮给药。,NCCN2012成人癌痛指南关于镇痛给药方式的建议,一般而言，阿片类药物以口服给药途径最常见；然而，有指征时，为使患者感觉最为舒适，也可采用其他途径（静脉、皮下、经皮、经黏膜、直肠）。,NCCN指南指出：,阿片类药物不同给药途径的比较未使用过阿片类药物患者的滴定转换阿片类药物耐受患者的滴定转换,1、未使用过阿片类药物的患者（1）,1、未使用过阿片类药物的患者（2）,重度疼痛更适合,1、未使用过阿片类药物的患者-关于剂量,初始剂量应从小剂量开始，根据病人类型和一般情况选择合适剂量,后续剂量应根据疼痛评估疗效调整,1、未使用过阿片类药物的患者-关于滴定周期,通常在经过23个周期后，大多数病人可以取得满意的止痛控制；若果4个周期，止痛效果仍不满意，应重新全面评估病人疼痛，调整治疗方案；口服滴定改为静脉滴定；考虑特殊疼痛综合症；如有指证，给与辅助镇痛治疗请疼痛专科医师会诊,吗啡10mg,地塞米松2.5mg,VAS /NRS 4,吗啡15mg（增加50）,VAS/NRS不变,VAS/NRS 0-3分,VAS/NRS 4-6分,VAS/NRS增高,吗啡10mg(重复相同剂量）or+25%,吗啡20mg（增加100）,2-3 h再评估,60min 再评估,随访24h,计算24h总量24h吗啡总量(mg)/2 多瑞吉(ug/h),控制爆发痛：24h总量的10 吗啡PRN给予,60min,60min,60min,60min,1、未使用过阿片类药物的患者-口服吗啡滴定转成多瑞吉举例,依次类推，一般经过24个周期达到满意镇痛,滴定,维持治疗,重复相同剂量,VAS /NRS 4,静脉吗啡3mg ，30-60秒注完地塞米松2.5mg,VAS /NRS 03分,VAS /NRS不变（6分）,VAS /NRS 46分,VAS /NRS增加（6分）,6mg（增加100%）,4.5mg（增加50%）,3mg（重复相同剂量）or +25%,观察,每隔15min 再评估,随访24h，计算24h总量静脉吗啡(mg）3/2 经皮芬太尼（ug/h),1、未使用过阿片类药物的患者-静脉吗啡滴定转成多瑞吉举例,依次类推，一般经过24个周期达到满意镇痛,滴定,维持治疗,控制爆发痛：24h总量的10 吗啡PRN给予,15min,15min,15min,15min,重复相同剂量,未用过阿片药物患者多瑞吉的剂量确定,癌症三阶梯镇痛指导原则 2010 NCCN成人癌痛指南,次日疼痛缓解不明显的患者,仍以即释吗啡常规解救，72小时后计算24小时内总阿片剂量，即得出多瑞吉第二贴应用的剂量。,阿片类药物不同给药途径的比较未使用过阿片类药物患者的滴定转换阿片类药物耐受患者的滴定转换,2、阿片类药物耐受患者（1),2、阿片类药物耐受患者(2),疼痛评分7-10,剂量增加25%50%,重复相同剂量,疼痛评分7-10,重复相同剂量,剂量增加25%50%,重度疼痛更适合,2、阿片类药物耐受患者-关于剂量,计算前24小时阿片药物总量，根据病人类型和一般情况选择合适剂量,后续剂量应根据疼痛评估疗效调整,2、阿片类药物耐受患者-关于滴定周期,通常在经过23个周期后，大多数病人可以取得满意的止痛控制；若果4个周期，止痛效果仍不满意，应重新全面评估病人疼痛，调整治疗方案；口服滴定改为静脉滴定；考虑特殊疼痛综合症；如有指证，给与辅助镇痛治疗请疼痛专科医师会诊,总量20%作为初始剂量,地塞米松2.5mg,VAS /NRS 4 (7),增加50,VAS/NRS不变,VAS/NRS 0-3分,VAS/NRS 4-6分,VAS/NRS增高,重复相同剂量or +25%,增加100,2-3 h再评估,60min 再评估,随访24h,计算24h总量24h吗啡总量(mg)/2 多瑞吉(ug/h),控制爆发痛：24h总量的10 吗啡PRN给予,60min,60min,60min,60min,2、阿片类药物耐受患者-口服吗啡滴定举例,依次类推，一般经过24个周期达到满意镇痛,滴定,维持治疗,计算前24小时阿片药物总量，转换成口服吗啡用量,重复相同剂量,VAS /NRS 4 (7),总量20%作为初始剂量,30-60秒注完地塞米松2.5mg,VAS /NRS 03分,VAS /NRS不变（6分）,VAS /NRS 46分,VAS /NRS增加（6分）,增加100%,增加50%,重复相同剂量 or +25%,观察,每隔15min 再评估,随访24h，计算24h总量静脉吗啡(mg）3/2 经皮芬太尼（ug/h),2、阿片类药物耐受患者-静脉吗啡滴定转换成多瑞吉举例,依次类推，一般经过24个周期达到满意镇痛,滴定,维持治疗,控制爆发痛：24h总量的10 吗啡PRN给予,计算前24小时阿片药物总量，转换成静脉吗啡用量,15min,15min,15min,15min,重复相同剂量,阿片药物耐受患者多瑞吉的剂量确定,注意：若所需芬太尼剂量16.8mg，则需使用多片贴剂。, 2010 NCCN成人癌痛指南,正在使用其他类阿片类药物的患者,确定24小时内当前阿片类药物的总量,换算出芬太尼透皮贴剂的剂量,常用的阿片药物剂量转换表,25,剂量调整原则,应按时、按需增加剂量，剂量增加的幅度与疼痛强度相关,麻醉药品临床使用与规范（卫生部教材）,3、对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛,包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物进行治疗。短效阿片类药物的解救剂量为24小时口服剂量（mg）的10%20%，需要时每1小时给药。如果需要重复多次给予解救剂量，提示需要调整常规给予的阿片类药物剂量。,关于爆发痛治疗,癌痛病人最怕什么，就是爆发痛，被国际称作最糟糕的疼痛，甚至引起病人的轻生。癌性爆发痛的定义，就是在用阿片治疗药物，稳定的疼痛形成基础上所形成的短暂而剧烈（15分钟30分钟）的疼痛。国际疼痛学会进行了一些调查，24个国家的58个地方已经参与的1000多例调查，爆发痛是64%。最低也是60%多，最高高达90%。爆发痛的特点，比如自发性疼痛，没有任何刺激诱因，这个大概占20%到60%；偶发性疼痛，没有任何刺激的爆发痛占到一半以上。剂量末的疼痛是10到30%，,关于爆发痛治疗,阿片类的药物是治疗爆发痛的首选。胃肠道外部的治疗途径是治疗爆发痛很重要的手段。比如皮下、静脉、粘膜、PCA、经皮、介入等等。了解爆发痛的类型和性质，对内在的病因要进行直接的治疗，比如血管堵塞、神经压迫、骨折、感染等。如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量，尽量选择维持时间长的长效药物。,4、给与缓释阿片药物的最初412小时内,多瑞吉与其它阿片药物的剂量转换,以上证据来源于药物说明书及NCCN成人癌痛指南2010(中国版),多瑞吉贴用“3P”原则,Prepare（准备）：选择干净(用清水擦拭及抹干,不可用酒精,肥皂等有机溶剂)、干燥、无破损及少毛发的皮肤建议