重症CAP的诊治

重症CAP的诊治,L.CN.GM.05.2014.1829,中国急诊协会急性感染联盟,主办单位：中国医师协会急诊分会承办单位：中国急救网,目录,CAP是门（急）常见的疾病，发病率高,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是急诊科常见疾病，年发病率为5-11/1000，在高龄人群中发病率更高在CAP患者中约18-36%为重症社区获得性肺炎(SCAP),Khawaja et al. BMC Infectious Diseases. 2013; 13(94):1-6.,SCAP患者以男性居多，占56%以上,百分比(%),A.Le Bris-Tomczak , et al. Med Mal Infect. 2012 May;42(5):226-34范家珊.等.实用医学杂志.2011；27(11)：2047-2049,1研究纳入2006.1-2009.4凡尔赛医院ICU中的40例重症SCAP患者2选取住院的重症社区获得性肺炎患者103例，对其进行痰液病原体检测和药敏试验，并统计分析检验结果,国外1,国内2,SCAP患者中男性患者所占比例较高,SCAP患者多高龄，年龄65岁的患者在65%以上,2005-2009年调查结果2患者人数比例(%),吴淑慧.等.临床荟萃.2007;22(19):1410-1411范家珊.等.实用医学杂志.2011;27(11):2047-2049,1研究共纳入2001年6月-2007年5月收治的65例SCAP患者进行回顾性研究分析，分析SCAP的病原学特点，并对升阶梯与降阶梯疗法进行临床评价，寻求有效的治疗策略，以提高诊治水平2选取2005年1月-2009年12月住院的重症社区获得性肺炎患者103例，对其进行痰液病原体检测和药敏试验，并统计分析检验结果,2001-2007年调查结果1患者人数比例(%),多数SCAP患者合并多种基础疾病,合并基础疾病患者的比例(%),SCAP患者常合并其他肺部疾病、心力衰竭、糖尿病、肾功能衰竭等疾病,范家珊.等.实用医学杂志.2011；27(11)：2047-2049Khawaja et al. BMC Infectious Diseases. 2013; 13(94):1-6.,国外2,国内1,1选取2005年1月-2009年12月住院的重症社区获得性肺炎患者103例，对其进行痰液病原体检测和药敏试验，并统计分析检验结果2研究共纳入2001年3月-2008年12月的重症CAP患者189例，旨在调查重症CAP的病原学和结果,SCAP的死亡率高,门诊CAP患者的死亡率5%，而住院患者死亡率高达10%，ICU病房患者死亡率更是超过30%Tan et al.和Hirani et al.报道的SCAP患者死亡率分别为67%和58%,Khawaja et al. BMC Infectious Diseases. 2013; 13(94):1-6.,SCAP初始治疗失败严重影响患者预后,初始治疗失败严重影响患者的预后。容易导致患者静脉使用抗生素时间延长、住院时间延长、出现并发症增多、死亡率增加等1,Garcia-Vidal C, et al.Semin Respir Crit Care Med. 2009 Apr;30(2)154-60.S.R. Ott.et al. Eur Respir J 2012; 39: 611618,死亡率(%),P0.001,住院时间(天),治疗失败能够显著延长患者的住院时间2,P0.001,治疗失败的患者，其死亡率是非治疗失败患者的3倍2,9.84.2,15.47.3,两项前瞻、多中心研究，共纳入1236例住院CAP患者，包括CURB2的患者379例。主要评价CAP住院患者在不同抗菌药物治疗方案下的医疗成本，同时评价治疗失败对治疗成本的影响,9,目录,ATS指南2001(1),主要标准: 需要机械通气48h 内肺部浸润扩大50%脓毒性休克急性肾功能损害,次要标准呼吸频率30 次/m inPaO 2/FiO2250病变累及双肺或多肺叶收缩压90mmHg舒张压7mmol/L呼吸频率30次/分低血压（收缩压 30次/min +20 SBP 40C +15 P 125/min +10实验室和X线发现 pH 30 mg/dl +20 Na 250 mg/dl +10 血细胞压积 30% +10 PaO2 60 mm Hg +10 胸腔积液 +10,PORT积分系统分级PSI(IDSA),PORT积分系统分级PSI(IDSA),目录,北京地区三级甲等综合医院急诊科成人重症社区获得性肺炎诊治现况和致病原调查,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,研究概述,研究结果,患者基线情况,年龄和性别分布,SCAP患者年龄在1994岁之间，中位年龄为78岁。男性130例，女性87例，男女之比为1.49：1,FINE肺炎严重度评分(PSI)，所有入选患者均91分，范围91224分，中位数145分,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,肺炎严重度评价,多数患者在4小时内选择首剂抗菌药物,208例患者(95.9%)在4小时选择首剂抗菌药物，100%患者在8小时内选择首剂抗菌药物,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,百分比(%),n=217例,新型喹诺酮类是最常使用抗菌药物,n=217例,131例患者(60.4%)患者选用新型喹诺酮类进行治疗,*包括：克林霉素、头霉素、甲硝唑、奥硝唑、氨曲南、呋喃妥因、利奈唑胺和新康唑,百分比(%),陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,大多数患者采用联合用药方案,绝大多数患者采用两种药物联合使用方法，占76%的比例多数患者选择2类药物联合使用，43.3%的患者选择内酰胺类联合喹诺酮类,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,*表示大环内酯类和喹诺酮类,抗菌药物使用疗程及临床疗效评价与转归,临床总有效率为73.7%,抗菌药物使用疗程：疗程范围534天，中位天数11天总治疗疗程：疗程范围960天，中位天数18天,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,病原学检查情况及检查方法,患者进行病原学检查的比例较高， 217例患者中183例(84.3)留送了细菌培养标本64例患者的70例（38%）样本检测到细菌病原体痰培养为最常用检测方法,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,流感嗜血杆菌和肺炎链球菌为最常见致病菌,病原体检出率(%),注：同一标本培养出2种细菌2例,流感嗜血杆菌和肺炎链球菌为最常见致病菌，检出率分别为24.2%和22.7%,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,流感嗜血杆菌对常用抗菌药物的敏感率较高,n=16,阿莫西林克拉维酸,敏感率(%),流感嗜血杆菌对常用抗菌药物敏感性均超过80，对阿奇霉素、新型喹诺酮和头孢菌素敏感性均超过90,左氧氟沙星,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,肺炎链球菌对常用抗菌药物的耐药率存在差异,肺炎链球菌的耐药率(%),肺炎链球菌对大环内酯类体外敏感性差，对一、二代头孢敏感性下降肺炎链球菌对莫西沙星无耐药情况出现,阿莫西林/克拉维酸,左氧氟沙星,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,目录,我国流调研究显示：肺炎链球菌和非典型病原体是CAP主要病原体,病原体检出率(%),入选2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者并进行病原体检测,2006年我国CAP的流调研究显示：肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致病菌,刘又宁 .等. 中华结核和呼吸杂志.2006;29(1): 3-8.,致病原分布,混合感染在我国CAP中占重要地位,细菌合并非典型病原体混合感染占11.48%,2、刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2006; 29(l): 3-8.,共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例,故 CAP致病原谱分析在610例样本中计算,欧洲流调显示：肺炎链球菌和非典型病原体是CAP中常见病原体,病原体检出率(%),一项对纳入的3,524例CAP患者(15%门诊患者,85%住院患者)进行流调研究，其中1,463名CAP患者病原学呈阳性反应,Cillniz C, et al. Thorax. 2011;66(4):340-6.,研究显示：肺炎链球菌依旧是CAP最常见致病菌，非典型病原体和混合感染也是导致CAP的重要原因,n=1463,致病原分布,不同年龄CAP患者病原体构成存在差异,从年龄分层来看，390例病原学检测阳性患者中，随年龄增加，肺链检出率相对增高，非典型病原体在年轻患者中检出率较高不同年龄段中，组间均存在明显统计学差异，肺链P0.0001，支原体P45分钟）（1C）,Dellinger RP et al.Crit Care Med.2013 ;41(2):580-637.,40,我国CAP指南关于初始经验治疗覆盖非典型病原体的建议,中华医学会呼吸病学分会CAP指南推荐建议,入院非ICU患者,青壮年、无基础疾病患者,老年人或有基础疾病患者,ICU患者,中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志. 2006;29(10):651-655.,初始经验治疗的抗菌药物选择建议覆盖非典型病原体,青霉素并非急诊医师首选,1.需要做皮试、可能的致命性过敏反应2.不能覆盖非典型病原体3.抗菌谱和药物敏感性的担忧,抗菌药物选择,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,医生很少选用青霉素(低至8%)的理由,大环内酯类仍非急诊医师首选,大环内酯类作为指南重要推荐药物之一，被急诊医生“冷落”的原因主要有二对于CAP常见病原菌肺炎链球菌国内体外药物敏感性低静脉输注时患者对于血管刺激疼痛感主诉多、需要稀释并延长点滴时间，导致患者依从性差并且使急诊输液等床位运行效率下降,抗菌药物选择,耐药率(%),Mohnarin2011全国细菌耐药监测研究显示：肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药情况十分严重，尤其对红霉素的耐药率达到了94.7%,1. 陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515. 2.肖永红,等，中国医院感染学杂志.2012;22(22):4946-4952.,肺炎支原体耐药率%,我国肺炎支原体对大环内酯类耐药水平显著高于国外,我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80%,德国 法国 日本 上海 北京,中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志. 2010;33(9):643-645Deli Xin, et al. AAC. .2009;53(5):21582159.Yang Liu et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease . 2010;67:355358.,二、三代头孢菌素仅被急诊医师作为二线治疗药物,急诊医师选择抗菌药物类别，第一位是新型喹诺酮类，其次才是头孢菌素类1，其原因可能与以下因素相关肺炎链球菌对头孢菌素的耐药率高2；头孢菌素对非典型病原体无抗菌活性3头孢菌素多为一日二次或三次给药4，便利性相对较差头孢菌素多为针剂5，不利于后期的序贯治疗,抗菌药物选择,耐药率(%),头孢菌素类如头孢克洛对肺炎链球菌的耐药率高达40%以上2,二代头孢菌素,二代头孢菌素,收集2009-2010年全国6大城市11家医院分离的1793株非重复社区获得性呼吸道感染病原菌，其中肺炎链球菌420株，采用CLSI2011年制定的标准进行结果的判断，评估药物的敏感性和耐药性,头孢曲松,三代头孢菌素,190/420,176/420,43/420,1.陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515. 2.王辉等.中华结核和呼吸杂志,2012;35(2): 113-119 3.The Sanford Guide To antimicrobial Therapy 2011 4.Llor C et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2009;63:390-396. 5.Ren X et al. Expert Opin Drug Saf. 2012;11(5):689-97,近年急诊医师对于多重耐药的医院获得性病原体会导致社区感染(尤其重症感染)顾虑较多，本研究结果与该“顾虑”或推断不符合,观念影响,非发酵菌中的绿脓杆菌本研究中鉴定出3株、鲍曼不动杆菌检出2株以及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌仅1株肠杆菌科细菌产ESBLs的比例明显低于国内权威流调的结果，推断后者多基于各个参与医院的全院的标本，以住院患者为主体，而非急诊数据，也并非仅针对SCAP患者的调查,22.6%的患者使用了内酰胺内酰胺酶抑制剂；8.3%碳青霉烯；5.5%糖肽类等。上述主要针对多重耐药细菌引起的医院获得性感染的处方药物，至少与本研究的微生物调查不符合,“医院获得性多重耐药细菌导致社区获得性感染”的观念已经影响到其对于抗菌药物的选择,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,应明确区分社区感染与院内感染,产ESBL菌引起社区感染危险因素,Rodrguez-Bao J et al. Clin Infect Dis. 2010;50(1):40-8.,高危因素：年龄大于65女性医疗机构相关感染肝硬化使用导尿管近期使用抗生素入住护理机构,急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识指出铜绿假单胞菌感染的危险因素： 结构性肺病(如支气管扩张、肺囊性纤维化及弥漫性泛细支气管炎等)， 长期气管切开和（或）机械通气 肺炎发病前使用抗生素，皮质激素治疗， 营养不良， 长期住院， 粒细胞缺乏发热合并肺部浸润影