刘洪危重患者快速心律失常的鉴别与处理

危重患者常见快速性心律失常的识别与处理,兴仁县人民医院重症医学科 刘 洪2016年11月2日,兴仁县人民医院重症医学科,在重症监护病房心律失常的发生十分常见，严重心律失常可引起血流动力学障碍、短暂意识丧失或猝死等危急状态，使病情恶化。因此，如何早期识别和及时处理具有十分重要的临床意义。,！,一、急危重病患者心律失常的病因,（一） 原发心脏疾病 1、基础心脏疾患 2心功能状态 3心肌缺血缺氧 4 “再灌注”性心律失常,！,病因,（二）麻醉和机械刺激 （三） 内环境紊乱 1神经体液因素 2电解质紊乱 3酸碱平衡紊乱 4体温的影响（四） 药物,！,二、严重心律失常-临床类型,！,（一）快速性心律失常 1、恶性早搏2、阵发性室上性心动过速3、快速心房扑动、心房颤动 -房颤伴预激综合征 4、室性心动过速 -特发性室速（IVT） -长QT综合征与尖端扭转型室速5、心室扑动、心室颤动,类型,（二）缓慢性心律失常严重窦性心动过缓 窦性静止/窦房阻滞 II或III度房室传导阻滞,三、认识正常窦性心律,P波在I、II、AVF，aVR P-P间期互差0.120.16s P波频率60100bpm PR间期固定于0.120.20s,四、快速心律失常的诊断及处理流程,评估病情稳定患者的处理不稳定患者的处理,1、病情的评估,病人的状况是否稳定？有无严重的症状或体征？症状和体征是否由心动过速引起？,不稳定的病人,1、有严重的体征或症状 症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死 2、确定体征或症状的原因与心动过速有关 3、发生与心率相关的体征或症状时心率很少低于150bpm,稳定的患者,没有严重的体征或症状，首先确定心动过速属于下列哪一种：窦性心动过速房颤、房扑窄QRS心动过速稳定的宽QRS心动过速，稳定的单形性VT或多形性VT,（一）、窦性心动过速,P波在I、II 、AVF，aVR PR间期固定于0.120.20s P-P间期互差 0.120.16s P波频率100bpm,窦性心动过速,窦速的分类：1、一般性的窦速2、病理性的窦速 a、窦房结折返性的心动过速 b、不适当性窦性心动过速（IST） c、慢性非阵发性窦性心动过速 d、体位性的心动过速,鉴 别 诊 断：,窦速的诊断对吗？ 当窦速频率过快时，P波可与前一心搏之T波重叠，尤其在心率150次/分时，须与 PSVT 相鉴别。鉴别要点一：窦速通常逐渐开始和终止；PSVT 往往突发突止。鉴别要点二：窦速少见160次/分，罕见180次/分，极个别200次/分。,窦速的处理原则,在任何情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如紧张、焦虑、发热、贫血、心衰、休克、缺氧、拟肾上腺素药等），而不是强行减慢心率。急诊与ICU的窦速很可能是一种有益代偿，如果心率“正常化”，有时反而是有害的。必要时应用受体阻滞剂和镇静剂。,(二)阵发性室上性心动过速,QRS波群：时限、形态正常；绝对整齐心室率：160250次/分看不清明显的心房活动时，统称之为阵发性室上性心动过速主要类型：房室折返性心动过速（AVRT）房室结折返性心动过速(AVNRT),阵发性室上性心动过速,连续出现三个或三个以上快速、匀齐的QRS波群，QRS波群呈室上型（QRS不增宽变形，时限0.12s）。常见的有AVNRT、AVRT、AT。,处 理,1、刺激迷走神经方法 和洋地黄、维拉帕米等药物.2、药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。3、当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用胺碘酮、索他洛尔、普鲁卡因胺、氟卡胺。4、心功能受损时，可选用西地兰、胺碘酮、地尔硫卓。5、伴高血压、心绞痛、交感神经张力亢进，首选-受体阻滞剂，美托洛尔，艾司洛尔等。6、经导管射频消融成功率高。,（三）房颤/房扑,心房扑动,F波 规则大锯齿波 无等电位线 心房率：250-350 bpm 房室传导规律 2:1 - 4:1 相对规则 心室律相对齐,心房颤动,f波不规则，大小不等 心房率：350-600 bpm 三个绝对不齐：f波节律 f波大小 R-R间隔,房颤心电图,1、房颤的几个概念,分类初发房颤: 首次出现的房颤阵发房颤:持续时间7天,一般不能自行转复，需要进行药物或电复律永久性房颤:转复失败或非转复适应证或转复24小时内又复发的房颤急性房颤：初次发作时间100bpm的一类心动过速。 也有定义为QRS波宽度120ms，频率120bpm（即超过安静时的窦性上限频率）的心动过速。主要包括室速、室上速伴差传或束支传导阻滞、室上性心律失常通过房室旁路前传。,宽QRS波心动过速：室上速多还是室速多？1、Akhtar 1988年：150例宽QRS波心动过速, 心内电生理检查证实：122例（81%）为室速，21例（14%）为室上速合并差传或束支阻滞, 7例（5%）为预激患者的逆向型房室折返性心动过速2、Brugada 1991年：554例宽QRS波心动过速, 心内电生理检查证实：384例（70%）为室速, 190例（30%）为室上速伴差传或束支阻滞宽QRS波心动过速室速占绝大多数！,ECG长条记录有助于发现VA分离,4、室性心动过速出现室性融合波,5、治疗对策,尽快终止心律失常发作，建立稳定的血流动力学状态积极持久的药物和非药物干预，防止再发积极治疗基础心脏病，纠正和预防诱发或触发因素,6、处理程序,对病人进行评价：,血流动力学情况不稳定 不强调心律失常的诊断，立即准备电复律 潜在不稳定的证据：快速的心室率血流动力学情况稳定 根据病史、体查，心电图、食管心电图、24h 动态心电图等等进行鉴别诊断,关键是血流动力学是否定！,血流动力学不稳定,血流动力学不稳定的表现：晕厥休克严重心绞痛急性心力衰竭,意义：立即电转复！,血流动力学潜在不稳定,潜在不稳定的证据：心室率150bpm伴有： 头晕、眼花、眩晕、黑朦、一过性意识障碍、近似晕厥 心慌、胸痛 全身极度乏力或沉重感、肢冷、面色苍白、尿少意义：积极电转复！,7、室性心律失常的治疗（1）,病因治疗 ： 查找并解除诱因 缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等终止发作： 血流动力学障碍者立即电复律 静脉用抗心律失常药物：胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮预防复发： ICD 无条件ICD者可给予胺碘酮 单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮+阻滞剂 心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮,室性心律失常的治疗(2),血流动力学稳定的单形室速,可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、 胺碘酮和其它-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮血流动力学不稳定的单形室速：电复律,室性心律失常的治疗（3）,多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长,不伴QT延长的多形性室速： 病因治疗(多伴有缺血或心衰) 缺血者可使用胺碘酮、受体阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛尔、受体阻滞剂、普鲁卡因胺、苯妥英钠 镁剂多无效,伴QT间期延长 尖端扭转型室速,临床特征：心电图QT间期延长（QTc0.45） 多型性室性心动过速,心脏性晕厥和猝死。先天遗传性LQTS,后天获得性LQTS 病因: 1.常由药物（如类抗心律失常药）引起 2.电解质紊乱（低血钾、低血镁、低血钙） 3.各种原因心动过缓,QT间期延长 尖端扭转型室速的治疗,1、祛除诱因 2、异丙肾上腺素：可提高心率，至90次/分以上，缩短QT间期。剂量1-10g/分。合并冠心病者慎用。 3、起搏治疗：以90-110次/分的频率起搏。 4、硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静脉注射1-2g，再予0.5-1g/小时维持静点。 5、直流电复律：对部分扭转室速患者室速发作时间长、心室率快、不能自行终止者应选用直流电复律。,8、治疗室速的经验,应当积极终止发作，长时间不能终止发作的后果是血流动力学进一步恶化终止发作的方法：药物，但更有效的方法是电复律临床常见误区之一就是对电复律持消极态度,9、心室扑动,P波消失，出现连续和比较规则的大振幅波，频率约 250bpm左右，已不能区分QRS波群和ST-T波段 持续时间较短，常于数秒或数分钟内转变为室速或室颤,心室颤动,P-QRS-T波群完全消失，代之以形态振幅和间隔绝对不规 则的小振幅波,频率约250500bpm左右 持续时间较短，如无及时有效抢救和/或病情极为危笃， 心电活动常于数分钟后迅速消失,心室颤动的治疗,1、室颤/无脉搏室速：第一阶段：基础生命支持（Basic Life Support，BLS）第二阶段：进一步生命支持（Advanced cardiovascular Life Support，ACLS）,A（airway）进一步气道控制，进行气管内插管。B（breathing）评估气管内插管通气是否充分，给予正压通气。C（circulation）建立静脉通道，输注液体和药物，继续CPR，用抗心律失常药。D（differential diagnosis）识别心脏骤停原因，鉴别诊断。,2、室颤/无脉搏室速的治疗假如给予23 次除颤加CPR及血管升压药物之后，考虑给予抗心律失常药如胺碘酮，如果没有，可考虑用利多卡因。胺碘酮可改善室颤或血流动力学不稳定室速患者对除颤的反应。,关于胺碘酮,胺碘酮具有下列抗心律失常作用:钾通道阻滞(III类)钠通道阻滞(I类)-肾上腺能和-肾上腺能受体阻滞(II类)钙通道阻滞(IV类),危重病人房颤选用胺碘酮的一些理由:胺碘酮通过肾脏途径排出很小，肾功能不全者应用安全胺碘酮及去乙基胺碘酮不能经透析排出负性肌力小有口服/静脉两种剂型,在下列情况推荐使用 胺碘酮治疗心动过速,1、在心室功能正常或受损的患者，用于腺苷、刺激迷走神经、房室结阻滞无效的由折返机制引起窄QRS波心动过速（b）2、用于治疗QT间期正常的血流动力学稳定的室速、多形性室速及起源不明的宽QRS波心动过速（b）3、在预激引起的房性心律失常，用于控制由旁路传导引起的快速心室率（b）,关于利多卡因,传统以利多卡因为首选： 医生十分熟悉 应用方法比较简单近年来对利多卡因的疗效提出了质疑： 认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大 汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道在2005 CPR，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降,小 结 （1