骨松疗效监测评估.ppt

骨质疏松症治疗的疗效监测与评估 2 2 临床中不同治疗周期的疗效评估 1 3 骨质疏松症治疗的疗效监测和评估 如何管理 疗效不满意 内容 3 疗效评估的重要性 廖二元 等 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2015 8 1 1 6 部分患者临床症状不明显 无法直观地观察治疗效果抗骨松药物虽证明可降低骨折发生风险 但对于个体 骨折风险的降低不易监测 合适的临床监测和评估确定药物疗效是增加医生和患者信心 改善患者依从性的重要手段 1 2 4 骨密度提高 骨质疏松症治疗的疗效评估内容 临床研究 临床实践中如何衡量 疼痛改善 骨折风险降低 骨转换指标变化 生活质量提高 死亡率改善 骨微结构改善情况 5 临床实践中如何看待治疗中发生的骨折 0 共识内容 目前的抗骨质疏松药物治疗不能消除而只能降低骨折风险 相关药物的临床研究显示药物治疗只能降低40 70 的骨折风险 而且通常需要使用较长时间才能达到该效果 因此不能仅由一次骨折的发生推断治疗的失败 绝大部分患者均可能从治疗中获益 因此发生新发骨折后 应首先评估药物依从性 继发性骨丢失因素 及其他药物或疾病的影响 排除其他因素后才考虑调整治疗方案 骨折 新发骨折评估 临床骨折 身高降低和影像学检查 6 治疗过程中发生两次以上的骨折视为治疗失败 IOF关于治疗无效的骨质疏松症的定义专家推荐为 视为治疗失败 OsteoporosInt 2012 23 2769 2774 骨折 7 临床实践中通过骨折评估治疗反应方式 有效或可能有效 无骨折一次骨折 治疗反应差或无效 二次以上新发脆性骨折 LevisS etal JAmGeratrSoc 2002 50 3 409 415 WattsNB etal JClinEndocrinolMetab 2003 88 2 542 549 Barrett ConnorE etal BMJ 2010 340 c1069 4 vanStaaTP etal OsteoporosInt 2002 13 8 624 629 5 MackeyDC etal JBoneMinerRes 2011 26 10 2411 2418 骨折 8 骨密度评估 骨密度的临床评估 廖二元 等 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2015 8 1 1 6 BMD检测是目前应用最广泛的疗效监测和评估方法 可在一定程度上反映治疗后骨折风险降低情况抗骨质疏松治疗后骨折风险减低程度与BMD上升显著相关 骨密度明显下降 判断是否是 真性 的骨量丢失 BMD降低未超过最小有意义变化 LSC 需要找出骨量丢失的因素并加以纠正 最后才考虑是否需要改变治疗方案 否 是 9 临床中的BMD最小有意义变化 LSC 廖二元 等 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2015 8 1 1 6 LSC是除去操作误差 仪器误差等因素后评判骨密度真正有变化的阈值 是指同一位技术人员在某一个特定的时间里在同一台机器上进行评估的结果国际临床骨密度测量学会推荐BMD的精确度及LSC的可接受范围分别为 腰椎1 9 LSC 5 3 全髋1 8 LSC 5 0 股骨颈2 5 LSC 6 9 若测量的精确度不能满足以上最低标准 BMD测定人员应该接受再培训 骨密度评估 10 骨密度检测方法及周期 BMD的检测方法和时间间隔 DXA检测是目前最常用的疗效监测方法每年检测1次BMD 在BMD达到稳定后可以适当延长间隔 例如2年监测1次对于特殊病例 如糖皮质激素引起的骨质疏松等可以每6个月监测1次检测部位的选择 首选腰椎正位 L1 4 精确性最好 治疗反应佳次要选择髋部 全髋部 股骨颈 不能用Ward s三角 廖二元 等 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2015 8 1 1 6 骨密度评估 11 定期监测骨密度对于治疗后骨量变化有重要意义 使用DXA BMD变化达到3 5 有临床意义BMD没有变化或者轻微下降说明药物失败或者换用药物 是没有证据的 HodgsonSF etal EndocrPract 2003Nov Dec 9 6 544 64 美国内分泌学会 AACE 2003年更新版 骨密度评估 12 IOF关于治疗无效的骨质疏松症的定义专家推荐为 视为治疗失败 骨密度评估 BMD下降程度判断治疗失败 13 临床实践中通过骨密度改变评估治疗反应方式 Diez PerezA etal 2012 23 12 2769 74 有效或可能有效 骨密度升高骨密度不变骨密度轻微下降 治疗反应差或无效 腰椎骨密度下降 5 股骨颈骨密度下降 4 骨密度评估 14 骨转换生化标志物 骨代谢指标检测的临床意义 廖二元 等 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2015 8 1 1 6 BTM检测的临床意义 BTM可以辅助诊断和鉴别诊断骨质疏松症 如判断高 低转换类型 早期疗效监测 提高患者依从性 可作为更换治疗方案的辅助参考 BTM变化的重要意义是了解药物是否起作用 而不是作为最终疗效的判断 可以帮助在BMD还未出现明显变化前提高患者的依从性 保证治疗的进行 15 目前推荐的主要骨转换标志物 廖二元 等 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2015 8 1 1 6 骨转换生化标志物 P1NP 骨形成指标是血清I型原胶原N端前肽 procollagentype1n terminalpropeptide P1NP S CTX 骨吸收指标是血清I型原胶原C末端肽 serumC terminaltelopeptide S CTX 16 骨转换生化标志物 临床中骨转换指标的检测应在开始治疗前检测基线值 促形成药物治疗后3个月抑制吸收药物治疗后3 6个月时进行检测若使用抗骨吸收药物的患者骨吸收指标的降低大于50 使用促骨形成药物的患者骨形成指标的升高大于30 则说明治疗有效 廖二元 等 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2015 8 1 1 6 骨转换指标的检测时间及变化 17 IOF对骨代谢指标变化判断治疗是否有效的标准 Diez PerezA etal 2012 23 12 2769 74 有效或可能有效 P1NP 30 CTX 50 治疗反应差或无效 P1NP CTX 25 18 2 临床中不同治疗周期的疗效评估 1 3 骨质疏松症治疗的疗效监测和评估内容及重要性 如何管理 疗效不满意 19 随访期间的疗效监测与评估 廖二元 等 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2015 8 1 1 6 随访期 随访宣教管理 随访不仅包括药物使用情况 还应包括生活方式管理 营养管理 运动管理以及防跌倒措施等 并依据以上结果进行生活质量评价 从而确定综合疗效疾病评估 关注患者临床骨折以及影像学骨折 椎体影像学检查是发现椎体骨折的有效方法 20 长期疗效监测 应根据不同药物大型随机对照临床研究的疗效和安全性数据决定治疗时间 如一般主张采用双膦酸盐治疗需3 5年 采用甲状旁腺激素 PTH 治疗需1 2年 此后再进行评估满足以下所有条件的患者 可以考虑暂停治疗 但需要定期追踪 治疗期间无新发骨折 无新的风险因子 无BMD明显下降 与治疗前基线相比 有严重脆性骨折史的患者还需要股骨颈T值 2 5 廖二元 等 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2015 8 1 1 6 21 停药期间的监测 监测是否有新发骨折 特别需要重视椎体影像学的评估 监测BMD是否下降停药1 2年后进行再评估 评估内容包括临床风险因素 年龄 身高 新发骨折 其他新的风险因素 BMD以及椎体形态等 依评估结果判断是否重新开始治疗 廖二元 等 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2015 8 1 1 6 22 抗骨质疏松治疗疗效综合评估 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华医学会骨科学分会骨质疏松学组 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2015 8 3 189 195 早期 长期 每年 综合评估 23 廖二元 等 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2015 8 1 1 6 疗效监测与综合评估流程 综合评估 BMD BTM基线值 药物治疗 耐受 安全性 BTM预期改变 BTM预期改变 安全性 是 是 是 安全性 是 是 否 新发骨折 否 保持现有治疗方案 每1 2年 新发骨折 BMD检测 安全性 风险因子 BTM预期改变 BMD明显下降 治疗前 Ca P和25 OH D 负重练习 强调依从性 1个月 3个月 6个月 否 是 否 否 否 是 调整方案 再评估 24 2 临床中不同治疗周期的疗效评估 1 3 骨质疏松疗效监测和评估内容 如何管理 疗效不满意 25 临床疗效评估 有效 治疗期间无新发骨折 骨密度提升或稳定 骨转换指标有预期变化 抗骨吸收药物下降 促骨形成药物上升 26 临床疗效评估不满意 Diez PerezA etal OsteoporosInt 2012Dec 23 12 2769 74 2次以上新发骨折1次新发骨折无新发骨折 骨转换 P1NP CTX 变化 25 或 BMD下降 腰椎 5 股骨颈 4 骨转换 P1NP CTX 变化 25 BMD下降 腰椎 5 股骨颈 4 27 对治疗反应差的处理 Diez PerezA etal OsteoporosInt 2012Dec 23 12 2769 74 以更强的抗骨吸收药物更换较弱的药物以注射更换口服以促骨形成药物更换已经很强的抗骨吸收药物 第一步 检查治疗依从性 第二步 排除其它影响治疗反应的因素 继发性骨质疏松 更换治疗 第三步 28 使用抗骨质疏松治疗药物后 骨密度下降或没有变化可能的原因 体重有没有下降 是否存在其他伴随疾病 药物是否按要求在服用 钙和维生素D是否在补充 骨密度检测是否标准化 29 此外 治疗中要注意存在继发性骨质疏松 FrancisRM JBrMenopauseSoc 2004Jun 10 2 76 80 内分泌疾病 性腺机能减退 甲状腺功能亢进 甲状旁腺功能亢进 库兴氏综合征吸收不良 腹腔