休克(七版)ppt课件.ppt

第十一章 休克shock 教学目的与要求 掌握 休克 SIRS MODS MSOF CARS等概念 休克发生的始动环节 休克的发展过程及其机制 熟悉 休克的病因 分类 休克时的细胞损伤和代谢障碍 休克时体液因子的变化 MODS的病因及发病经过 SIRS的诊断标准 休克时各器官系统功能的变化 休克及MODS的发病机制 了解 休克和MODS防治的病理生理基础 Dr NormanBethune诊断休克的依据是什么 1 Dr NormanBethune为什么先不处理骨折 而急于给伤员输血 典型病例 患者黄 男性 19岁 外出务工 不慎从高处坠落 事发后由他人救起 体检 面色苍白 脉搏细弱 四肢冷 出汗 左耻骨联合及大腿根部大片瘀斑 血肿 Bp 65 50mmHg HR 125次 分 T 36 8 伤后送医院 途中患者渐转入昏迷 皮肤瘀斑 最终死亡 问题 该患者发生了什么病理过程 是怎样发生的 处于哪一阶段 此阶段微循环变化的特点是什么 请从病理生理的角度应如何抢救此患者 讲授内容 概述病因和分类休克的发展过程休克的发病机制休克时各器官系统功能变化多器官功能障碍综合征休克和MODS防治的病理生理基础 1737年LeDran首次提出 休克 1895年Warren描述休克的症状1899年Crile休克的血管运动中枢麻痹理论20世纪初休克关键是血压下降一次大战Cannon提出毒血症学说二次大战后期Beecher提出关键是血 液体丢失60年代Lillehei提出休克的微循环学说70年代休克细胞 亚细胞 分子机制80年代全身炎症反应综合征 SIRS 多器官功能障碍综合征 MODS 多系统器官衰竭 MSOF 概述 从缩血管到扩管扩容 概述 研究休克的历史概况 1 症状描述阶段面色苍白 四肢冰冷 出冷汗 脉搏细速 尿量减少 神志淡漠 昏迷 典型的休克综合征的临床表现 2 系统定位阶段急性 周围 循环衰竭3 微循环学说创立休克时 交感神经处于兴奋状态 休克的关键不是血压 而是血流量 4 分子生物阶段 败血症休克 休克细胞 亚细胞 分子机制全身炎症反应综合征 SIRS 多器官功能障碍综合征 MODS 多系统器官衰竭 MSOF 休克的概念 多病因 多发病环节 有多种体液因子参与 以机体循环系统功能紊乱 尤其是微循环功能障碍为主要特征 并可能导致器官功能衰竭等严重后果的复杂的全身调节紊乱性病理过程 讲授内容 概述病因和分类休克的发展过程休克的发病机制休克时各器官系统功能变化多器官功能障碍综合征休克和MODS防治的病理生理基础 一 病因及病因学分类 1 失血与失液 失血性休克 Hemorrhagicshock 取决与失血量和失血速度 急性失血15 20 10 15 左右 可代偿15 20 25 30 休克 45 50 死亡 大出血 烧伤 失液 疼痛 感染 表皮角质层 真皮 皮肤全层 皮下 创伤 战争 自然灾害 交通事故等 4 感染 Infectionshock 内毒素性休克 endotoxicshock 5 心脏及大血管病变 大面积急性心梗 急性心肌炎 室壁动脉瘤破裂 严重心律失常 肺栓塞 张力性气胸等 6 过敏 anaphylacticshock 型变态反应 某些药物 血清制品或疫苗 食物 花粉等 强烈的神经刺激 剧烈疼痛 高位脊髓麻醉 神经源性休克 neurogenicshock 二 起始环节分类 低血容量性 hypovolemicgenic 三低一高 CVP CO BP 和总外周阻力 TPR 2 血管源性 vasogenic 分布异常性3 心源性 cardiogenic 低血容量性休克 hypovolemicshock 失血失液烧伤 血容量减少静脉回流不足心输出量减少血压下降 压力感受器负反馈减弱交感神经兴奋外周血管收缩组织灌流减少 炎症或过敏引起的内脏小血管扩张 血液淤滞 有效循环血量减少 血管源性休克 vasogenicshock 心源性休克 cardiogenicshock 心肌源性 心梗 心肌病等非心肌源性 急性心脏压塞心脏射血受阻 三 血液动力学特点分类 1 高排低阻型 hyperdynamicshock warmshock 2 低排高阻型 hypodynamicshock coldshock 3 低排低阻型休克 三 血液动力学特点分类 低动力型高动力型 低排高阻型 高排低阻型 心输出量 外周阻力 皮肤苍白 冷湿温暖 潮红 临床多见部分感染性休克可见 冷休克 暖休克 讲授内容 概述病因和分类休克的发展过程休克的发病机制休克时各器官系统功能变化多器官功能障碍综合征休克和MODS防治的病理生理基础 休克的发病过程 休克发生的机制 以失血性休克为例 有效循环血量是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量 维持正常微循环其依赖于 充足的血量 有效的心排出量 良好的周围血管张力 休克发生的始动环节 休克 血容量减少 血管床容量增加 心泵功能障碍 有效循环血量减少 失血失液烧伤 创伤 过敏脊髓麻醉损伤 感染 微循环障碍 心衰 失血性休克发生的始动环节 微循环组成 调节与功能 7个组成部分 1个功能单位 物质代谢交换2种调节 神经体液缩舒血管3条通路 营养 直捷 短路3个闸门 前 阻力血管 后 容量血管 分 微循环的功能 主要功能 物质交换 营养通路其他功能 1 调节全身血压 阻力血管2 调节回心血量 容量血管 微循环的调节 受神经体液双重调节神经调节 交感神经 受体为主体液调节 全身体液因素 收缩血管局部体液因素 舒张血管 Cap前括约肌上无交感支配 为什么Cap是交替开放的 正常仅20 开放 毛细血管灌流的局部反馈调节示意图 毛细血管前括约肌与后微动脉收缩 真毛细血管网血流减少 局部代谢产物机组胺聚集 平滑肌对缩血管物质反应性降低 毛细血管前括约肌与后微动脉舒张 真毛细血管网血流增加 局部代谢产物及组胺被清除 平滑肌对缩血管物质反应性增高 休克的发展过程 二 休克的分期与微循环的改变 一 休克早期微循环痉挛期 microcircularconstrictionphase 缺血性缺氧期 ischemicanoxiaphase 休克代偿期 compensatorystage Normalstate Earlystageofshock 正常 缺血期 休克早期 微循环缺血缺氧期 1 微循环变化特点 少灌少流 灌 流 微循环缺血 微循环小血管持续收缩毛细血管前阻力 后阻力 关闭的毛细血管增多血液经动 静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉灌流特点 少灌少流 灌少于流 2 微循环变化机制 儿茶酚胺 阻力血管痉挛 受体 容量血管收缩 受体 动 静脉短路开放 受体 真毛细血管网灌流 3 微循环变化的意义 代偿 1 自我输血 2 自我输液 注意 此期微循环变化的特点是血流动力学的改变 3 心功 外周阻力 4 血液重分布 维持心脑血供 主要临床表现 面色苍白 四肢湿冷 96 min 脉搏细速 尿量减少 神志清楚 105 85mmHg 血压略降脉压减小 休克 期的临床表现及机制 血压下降不是判断早期休克的指数 血压可下降 或略 或正常 治疗原则 消除休克的动因 补充血容量 防止休克 期发展 补血 抗感染 休克 期 缺血性缺氧期 二 休克中期 微循环淤滞期淤血性缺氧期 stagnantanoxiaphase 可逆性失代偿期 reversiblediscompensatorystage 休克中期 淤血性缺氧期 缺血期 淤血期 水 水 1 微循环变化特点 灌而少流 灌 流 微循环淤血 血管平滑肌对CA反应性 血管平滑肌舒张毛细血管扩张 2 微循环变化机制 2 微循环变化机制 血液流变学改变 内皮 白细胞粘附 缺氧 血液浓缩 此期微循环变化的特点是 血流动力学和血液流变学的共同改变 WBC通过毛细血管 WBC嵌塞 细胞粘附分子产生 白细胞粘附分子 Leu CAMS CD11 CD18内皮细胞产生细胞间粘附分子 ICAM 1 和内皮细胞 白细胞粘附分子 ELAM 内皮 白细胞粘附 白细胞在粘附分子的作用下 滚动 贴壁 粘附于内皮细胞上 使毛细血管后阻力加大 血液浓缩 血浆粘度增大 红细胞聚集 血小板粘附聚集 都造成微循环血流变慢 血液泥化 淤滞 停止 休克中期 1 自身输血 输液停止2 恶性循环形成 Bp进行性下降 3 对机体的影响 失代偿 休克中期临床表现及机制 治疗原则 对症 针对MC淤滞 1 纠酸 提高血管活性 2 扩容 扩容充分 补液多于失血量 3 扩血管 疏通微循环 休克 期 三 休克晚期 微循环衰竭期 failurephase 不可逆期 irreversiblephase 难治期 refractory DIC期 1 微循环变化特点及机制 不灌不流 淤血加重 淤血期 衰竭期 休克晚期 微循环变化机制 1 微血管麻痹酸中毒 内皮细胞 平滑肌细胞受损 水肿 2 DIC 3 血流变严重异常 微血管麻痹 DIC发生机制 1 血流变严重异常 2 组织损伤使III因子入血 3 酸中毒 损伤内皮 4 某些休克病因可激活内外凝系统 5 影响因素加速血栓形成 TXA2 PGI2平衡失调 影响 休克失代偿期的影响更为严重 器官功能急性衰竭 休克转入不可逆 DIC引起休克机制 2 主要临床表现 1 循环衰竭 血压进行性下降 脉搏细速 CVP降低 静脉塌陷 2 cap无复流 白细胞粘着和嵌塞 毛细血管内皮肿胀 DIC 3 重要器官功能障碍或衰竭 3 休克难治的机制 病情恶化 DIC加重休克并造成器官功能衰竭 MOF 全身炎症反应综合征 SIRS ET 肠菌入血 CD14 cell mo m PMN 补体 炎症介质 TNF IL 1 IL 6 OFR 细胞损伤 病因 CA 敏感性不同 微循环缺血 酸中毒血流变异常 微循环淤血 渗出 微循环衰竭 休克微循环变化小结 灌而少流 灌 流 DIC 微血管麻痹 少灌少流 灌 流 休克发展过程中微循环3期的变化 休克早期休克中期休克晚期 特点 痉挛 收缩 前阻力 后阻力 缺血 少灌少流 微血管收缩反应 扩张 淤血 灌 流 麻痹性扩张 微血栓形成 不灌不流 交感 肾上腺髓质系统兴奋 缩血管体液因子释放 H 平滑肌对CA反应性 扩张血管体液因子释放 WBC嵌塞 血小板 RBC聚集 血管反应性丧失 血液浓缩 内皮受损 组织因子入血 内毒素作用 血液流变性质恶化 机制 影响 代偿作用组织缺血 缺氧 失代偿 回心血量减少 血压进行性下降 血液浓缩 更严重 器官功能衰竭 休克转入不可逆 此患者发病过程如何分期 主诉 某男 45岁 车祸致左大腿撕裂伤 腹痛急诊入院 入院检查 患者面色苍白 精神淡漠 意识尚清 全身多处软组织挫伤 左腹股沟处简单包扎 并有大量渗血 血压105 85mmHg 心率96次 分 B超示脾破裂 腹腔积血约600ml 治疗情况 手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口 股动 静脉部分离断 脾破裂 遂行血管修补术和脾摘除术 术中输血400ml 术后持续输注5 葡萄糖溶液 术后2h血压80 50mmHg 给予肾上腺素 左旋多巴 血压维持在85 60mmHg 术后患者神志模糊 持续无尿 皮肤发凉 次日7时血压降至70 40mmHg 静推肾上腺素血压不能回升 患者昏迷 7时30分血压测不到 呼吸 心跳微弱 7时50分抢救无效 宣告死亡 讲授内容 概述病因和分类休克的发展过程休克的发病机制休克时各器官系统功能变化多器官功能障碍综合征休克和MODS防治的病理生理基础 休克发生的机制 一 神经 体液机制 意义 下丘脑 垂体 肾上腺皮质系统 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 体液的变化机制 CA AT ADH TXA2 LTs MDF ET等 1 收缩血管 2 舒张血管及毛细血管通透性增加 如组胺 激肽 EDRF 内啡肽 TNF等 缩血管物质 多在休克代偿期发挥作用 体液因子 多在休克失代偿期发挥作用 体液因子的变化 一 血管活性胺儿茶酚胺组胺5 羟色胺 二 调节肽内皮素血管紧张素 血管升压素心房肽血管活性肠肽降钙素基因相关肽激肽阿片肽 体液因子主要有以下几类 血管活性胺 儿茶酚胺 兴奋 受体 兴奋 受体 血管平滑肌收缩 微循环缺血 动静脉吻合支开放 组织灌流更少 肺内功能性分流 儿茶酚胺 包括 多巴胺 去甲肾上腺素和肾上腺素 血管活性胺类 组胺 histamine HA 主要存在于肥大细胞 也存在血小板和嗜碱性粒细胞中 功能 小动脉 静脉扩张 毛细血管通透性增加 血压下降 回心血量减少 血液粘度增加 5 羟色胺 serotonin 5 HT 主要来源于VEC 肥大细胞功能 收缩微静脉 增强毛细血管通透性 加重DIC 二 调节肽 强大的缩血管及正性心肌肌力作用心脏毒性作用具有一定的代偿作用 内皮素 endothelin ET 肾上腺素 血管紧张素 ADH 缺血缺氧 凝血酶等 内皮素基因表达 血管紧张素 angiotensin Ang 循环RAAS和组织RAAS 调节肽类 功能 休克早期 具有代偿性保护作用 休克晚期 抑制其分泌可以抗休克 血管升压素 vasopressin 抗利尿激素 ADH 具有抗利尿和缩血管的作用 休克早期起代偿作用 调节肽类 心房钠尿肽 atrialnatriureticpeptide ANP 具有利钠 利尿作用 休克时ANP水平升高 以局部作用为主 与RAAS ADH相互制约 血管活性肠肽 VIP 降钙素基因相关肽 CGRP 休克早期小肠缺血 产生大量VIP改善小肠血供 休克晚期参与低血压的形成 强大的血管舒张剂 调节肠道血流 调节肽类 激肽 kinin 内源性阿片肽 缓激肽是重要的炎症介质 扩张小血管 增高血管通透性 内啡肽等 降压 心脏负性变时变力作用 7 8 纳洛酮药理毒理 为纯粹的吗啡受体拮抗药 本身无内在活性 可迅速逆转阿片镇痛药引起的呼吸抑制 可引起高度兴奋 使心血管功能亢进 本品尚有抗休克作用 不产生吗啡样的依赖性 戒断症状和呼吸抑制 三 炎症介质 1980以前认为休克炎症反应是细菌感染所致 最终发现休克患者并非必然存在细菌感染 其共同的特征性变化是血浆中炎症介质 inflammatorymediators 增多 败血症sepsis 脓毒血症septicemia 败血症休克septicshock 对休克的认识 炎症细胞的激活 单核巨噬细胞 中性粒细胞 嗜酸性粒细胞 血小板 内皮细胞 炎症介质 来源于细胞和血浆 通过受体介导发挥作用 可使靶细胞产生第二级炎症介质 一种介质可作用于一种或多种靶细胞 有潜在的致损伤能力 炎症介质的特点 在炎症过程中由细胞释放或由体液中产生的 参与或引起炎症反应的化学物质称为炎症介质 inflammatorymediators 炎症介质 促炎介质TNF IL 1IL 2 IL 6 IL 8 IFN LTs PAF 活性氧 溶酶体酶 TF TXA2等 抗炎介质IL 4 IL 10 IL l3 PGE2 PGI2 NO和促炎细胞因子的可溶性受体 如可溶性TNF 受体 促炎介质又可导致炎症细胞活化 两者互为因果 引起一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应 全身炎症反应综合征SIRS 促炎介质 抗炎介质 研究表明 1 细胞膜电位变化发生Bp下降之前2 各脏器细胞功能恢复可促进MC恢复3 MC复流后 器官功能无恢复4 促细胞代谢的药物 有抗休克的疗效 二 细胞分子机制 一 细胞损伤 补充 细胞的坏死necrosis和凋亡apoptosis 细胞坏死2细胞和细胞器肿胀 核染色质边集3细胞膜 细胞器膜和核膜破裂 崩解 自溶细胞凋亡4细胞和细胞器皱缩 胞质致密 核染色质边集5胞质分叶状突起并形成多个凋亡小体 并与胞体分离6邻近巨噬细胞等包裹 吞噬凋亡小体 1 物质代谢变化2 水 电解质 酸碱平衡紊乱细胞内水肿 高钾血症乳酸生成 酸中毒 二 代谢障碍 能量不足与水 电解质 酸碱紊乱 讲授内容 概述病因和分类休克的发展过程休克的发病机制休克时各器官系统功能变化多器官功能障碍综合征休克和MODS防治的病理生理基础 各器官系统的功能变化 各系统器官的功能变化 一 肺的功能变化二 肾的功能变化三 心功能变化四 脑的功能变化五 胃肠道的功能变化六 肝的功能变化七 凝血 纤溶系统功能的变化八 免疫系统功能的变化 一 肺功能的变化 造成广泛肺泡 毛细血管膜损伤即急性肺损伤 ALI 83 100 病理学特点 肺水肿 肺出血 DIC 肺泡微萎陷和肺泡透明膜形成 ALI的血气特点 低氧血症合并呼吸性碱中毒 ALI可发展成急性呼吸窘迫综合征 ARDS 肺有丰富的毛细血管网 是全身血液的过滤器 血中活化的白细胞都要流经的小血管 在肺与内皮细胞粘附 首先引起ALI 肺含有丰富的巨噬细胞 可被血中促炎介质激活产生TNF等促炎因子 引起炎症反应损伤肺 肺是最易受累器官的原因 肺有丰富的毛细血管网 加之体循环的血液必经肺循环 这使肺实际上成为全身血液的过滤器 血中活化的白细胞都要流经肺的小血管 在此与内皮细胞粘附 首先引起ALI 肺含有丰富的巨噬细胞 SIRS时可被血中促炎介质激活产生TNF等促炎因子 引起炎症反应损伤肺 肺泡 急性肺损伤病理机制 诊断标准 肺衰竭发生ARDS进行性呼吸困难和紫绀PaO2 50mmHg必须借助人工呼吸器维持通气5天以上 二 肾的功能变化 肾的功能变化主要为急性肾功能衰竭 早期出现功能性肾功能衰竭 继而可发展成急性肾小管坏死 临床上可出现少尿 氮质血症 水 电解质和酸碱代谢紊乱等 MODS时肾功能的早期变化 引起功能性肾功能衰竭的原因 有效循环血量减少 交感 肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺释放增多 引起全身血液重新分布 肾血流量减少 肾缺血 肾血流量减少可致肾内血液重新分布 皮质肾单位血流量减少 GFR降低 肾的功能代谢变化机制 随着肾缺血的持续 可导致急性肾小管坏死即急性器质性肾功能衰竭 出现少尿 氮质血症 水 电解质和酸碱平衡紊乱等 血液中的内毒素 肌红蛋白等可损伤已缺氧的肾小管 诊断标准 血清肌酐 177 mol L血清尿素氮 18mmol L 肾功能衰竭 三 心功能变化 心功能障碍的机制 冠脉血流量减少 血压 心率 心室舒张期缩短 心率 肌力 耗氧量增加内毒素 抑制肌浆网对Ca2 的摄取 抑制肌原纤维ATP酶酸中毒和高血钾H 和K 影响Ca2 转运心肌抑止因子MDF抑止心肌收缩力 心搏出量减少DIC心肌微循环中微血栓形成 诊断标准 心功能衰竭突然发生低血压 平均动脉压 60mmHg 心脏指数 2 0L min m2 需正性肌力药物的支持 四 脑的功能变化 脑缺血 脑水肿ATP降解谷氨酸大量释放 血液重新分布脑自身调节 烦躁不安无功能障碍 早期 脑组织缺血缺氧能量衰竭有害代谢物堆积离子转运紊乱 脑细胞损伤神经功能损害 进一步发展 脑血供不足DIC微血栓形成管壁通透性增高 神志淡漠 昏迷脑水肿 脑疝 严重休克后期 五 胃肠道的功能变化 主要表现 胃粘膜损害 应激性溃疡 肠缺血临床表现 腹痛 消化不良 呕血和黑便等 损害程度 可只侵犯上皮的表层 产生糜烂 也可侵及粘膜下层 产生溃疡 损害部位 多在胃近端 机制与后果 机制 休克 严重感染可致有效循环血量减少 微循环灌流量减少 胃 肠粘膜下微循环血流量锐减 肠缺血 缺氧 肠粘膜变性 坏死 后果 肠黏膜的变性 坏死或通透性增高 屏障功能减弱可导致细菌或内毒素经门静脉进入肝脏 一方面可致菌血症 内毒素血症 败血症等 另一方面消化功能紊乱也促进了SIRS MODS以及MSOF的形成细菌移位 细菌移位 诊断标准 胃肠道衰竭发生应激性溃疡溃疡出血 600ml 24h或输血 1000ml 24h才能维持心肺功能 六 肝功能的变化 由肝的解剖部位和组织学特征决定 发生率95 左右 由肠道移位 吸收入血的细菌 毒素 首当其冲地作用于肝脏 肝脏的巨噬细胞即枯否氏细胞占全身组织巨噬细胞的80 90 它们与肝细胞直接接触 肝功能障碍机制 肝对毒素的清除能力下降 内毒素入血 可激活枯否细胞 通过枯否细胞的介导作用 中性粒细胞粘附和微血栓形成导致微循环障碍 分泌TNF 产生NO 释放氧自由基等 可直接损害肝细胞 肝功能障碍机制 能量代谢障碍 肝线粒体氧化磷酸化功能障碍 ATP产生减少 各种损伤因素及内源性细菌与毒素入血直接或间接激活单核巨噬细胞 释放TNF IL 1等介质 损伤组织 或使灌流障碍 蛋白质合成及能量代谢障碍 诊断标准肝衰竭 出现黄疸或肝功能不全血清总胆红素 34 2 mol LGPT GOT LDH在正常值上限的2倍以上 七 凝血 纤溶系统功能的变化 发生率80 部分患者有DIC早期血液高凝凝血因子消耗 继发性纤溶亢进明显的出血倾向 诊断标准凝血系统衰竭 血小板 50 109 L凝血酶原时间延长为正常值的2倍以上纤维蛋白原 200mg dl血中出现FDP 八 免疫系统的变化 特点 处于全面抑制状态 表现在 中性粒细胞吞噬 杀菌功能低下 单核吞噬细胞功能受抑制 淋巴细胞数量减少 B细胞分泌抗体的功能下降 以补体水平的变化最为明显 表现在C3a C4a升高 而C5a降低 补体激活在MODS中的作用 激活白细胞 使血中白细胞贴壁 与内皮细胞黏附并淤滞 C3 C5 等激活巨噬细胞 使巨噬细胞释放大量细胞因子 另一方面可释放溶酶体酶 如弹力酶 胶原酶 组织蛋白酶等入血 损伤组织器官 一方面使活性氧生成损伤血管内皮细胞 C5b 9可通过PGE2 TXA2 LTB4等作用 促进MODS形成 讲授内容 概述病因和分类休克的发展过程休克的发病机制休克时各器官系统功能变化多器官功能障碍综合征休克和MODS防治的病理生理基础 历史概况 年代作者命名 1973Tilney等序贯性系统衰竭 Bauce多发 进行性或序贯性系统或器官衰竭 1976Eiseman等多器官衰竭 MOF 1976Border等多系统器官衰竭 MSOF 1986Schieppati等多器官系统不全综合征 1988Demling等创伤后多系统器官衰竭 ACCP SCCM多器官功能障碍综合征 MODS 多器官功能障碍综合征 定义 严重创伤 感染和休克时 原无器官功能障碍患者同时或短时间内相继出现两个以上的器官系统的功能障碍以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征 称为多器官功能障碍综合征 MultipleOrganDysfunctionSyndrome MODS 重者达到器官 系统衰竭程度 称作多系统器官衰竭 MultipleSystemOrganFailure MSOF 一 MODS的病因和发病经过 80 的MODS病人入院时有明显的休克 1 感染性病因70 左右的MODS可由感染引起 特别是严重感染 主要为大肠杆菌和绿脓杆菌 引起的败血症 肺部感染 老年人 腹腔内感染或肺部感染 青壮年 2 非感染性病因大手术和严重创伤 无论有无感染存在均可发生MODS 此外 免疫缺陷 恶液质 治疗不当等 一 MODS的病因 感染 败血症 之间的关系 二 MODS的发病经过和临床类型 速发单相型 rapidsingle phase 由损伤因子直接引起 器官损害同时或者相继 病情发展快 只有一个时相 损伤只有一个高峰如 休克复苏后12 36小时内发生呼衰 继之肝衰 肾衰 迟发双相型 delayedtwo phase 第一次打击 firsthit 后1 2天出现一个缓解期 其后1 3周又受到第二次打击 secondhit 发生MODS 病情发展呈双相 出现两个损伤高峰第二次并非损伤直接引起 主要是机体异常反应的结果 二 发病经过 两型 二 MODS的发病机制 一 全身炎症反应失控 二 促炎与抗炎介质平衡紊乱 三 其它因素 一 炎症介质与全身炎症反应综合症 SIRS SIRS 全身炎症反应综合症 概念 指机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症 表现为播散性炎症细胞活化和炎症介质泛滥到血浆并在远隔部位引起全身性炎症 SIRS 美国胸科医师学会 ACCP 危重病医学会 SCCM 1991在芝加哥会议上建议下列4项标准中有2项或2项以上 1 播散性炎症细胞活化 专职的炎症细胞 1 单核 巨噬细胞2 粒细胞 中性 嗜酸性等 3 血小板 内皮细胞活化 细胞变形 脱颗粒 表达粘附分子 如 整合素 释放炎症介质 溶酶体酶 凝血因子 1 播散性炎症细胞活化 粘附分子分为三种 1 选择素 L E P 选择素 2 整合素 Mac 1 细胞胶水 3 免疫球蛋白超基因家族 粘附分子ICAM VCAM 红 白细胞在血管中的正常状态 1 播散性炎症细胞活化 中性粒细胞黏附引起器官损伤的机制 PMN及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图 2 促炎介质的泛滥 细胞内信号转导通路的活化 SIRS 二 MODS的发病机制 一 全身炎症反应失控 二 促炎与抗炎介质平衡紊乱 三 其它因素 二 促炎 抗炎介质平衡失控 正常机体 促炎介质与抗炎介质处在平衡状态 任何原因导致该平衡失调 都可能引致失控性炎症反应发生 促炎介质的泛滥 通过自我放大的级联反应 cascade 产生大量炎症介质 SIRS 一方面 抗炎介质抑制巨噬细胞产生细胞因子 并调控炎症介质 有助于控制炎症 是机体的一种代偿反应另一方面 过量的抗炎介质抑制免疫功能 并增加感染的易感性 促炎 抗炎介质平衡失控 促炎 抗炎介质平衡失控 二 促炎 抗炎介质平衡失控 全身炎症反应综合症 SIRS 细胞死亡和器官功能障碍代偿性抗炎反应综合症 CARS 是指感染 创伤时机体产生的能导致免疫功能 容易招致感染的内源性抗炎反应 混合性拮抗反应综合症 MARS SIRS和CARS同时并存又相互加强 损伤更为严重 二 MODS的发病机制 一 全身炎症反应失控 二 促炎与抗炎介质平衡紊乱 三 其它因素 三 其它因素 1 器官微循环灌注障碍2 高代谢状态3 缺血 再灌注损伤 1 器官微循环灌注障碍 1 特点 微循环灌注减少 缺血 缺氧 组织水肿氧弥散距离加大 2 ATP生成减