依托咪酯与丙泊酚混合液在无痛胃镜中运用

依托咪酯丙泊酚混合液依托咪酯丙泊酚混合液在无痛胃镜中的应用在无痛胃镜中的应用广州军区武汉总医院麻醉科周翔1. 背景2. 方法学3. 结论4. 讨论万物负阴而抱阳，冲气以为和背景单纯丙泊酚经典镇静剂呼吸抑制 1起效快循环抑制 1 半衰期短注射痛 1 1. Cochrane Database Syst Rev 2012; 6: CD007274背景单纯依托咪酯循环稳定肌颤呼吸抑制小恶心呕吐已在人流及肠镜中使用有趣的是 , 丙泊酚可以抑制肌颤、抑制术后恶心呕吐 2. 2. Can J Anaesth 2005;52:333-4背景3. Chin Hosp Pharm J 2013; 21:1822-4考虑到依托咪酯与异丙酚在药理学上的 互补效应 ，我们推测 EP混合液可以在无痛胃镜中产生更安全、更舒适的镇静效果马爱玲等 3 证实依托咪酯、丙泊酚混合液在室温下至少 6小时内可以保持 物理及化学特征的稳定性 ，可以安全的应用于临床方法学注册 招募 临床试验/cn/ChiCTR-TRC-14005016自 2014.082014.09400例患者ASA I- 级18-60岁 46-78 kg预实验计算样本量临床镇静437 例候选患者因酗酒、拒绝参加试验、 OSAHS等排除 37例400例患者随机分组丙泊酚组 (n=200) EP 混合液组 (n=200）芬太尼 0.5 ug/kg2min后 : 1% 丙泊酚 1 mg/kg续以 10-20 mg 丙泊酚分次静注以达到目标镇静深度芬太尼 0.5 ug/kg2min 后 : EP混合液 0.1ml/Kg. 续以 1-2mlEP混合液分次静注以达到目标镇静深度收回患者调查问卷 171份 (n=171) 完成胃镜操作者调查问卷 200份 (n=200)完成麻醉医师调查问卷 200份 (n=200)收回患者调查问卷 176份 (n=176)完成胃镜操作者调查问卷 200份 (n=200)完成麻醉医师调查问卷 200份 (n=200)方法学结论P group EP group P value年 龄 , mean (SD) (age range) 41.91(14.53) (19-59) 41.22(11.82) (21-60) 0.6027女性 , n (%) 79(39.5%) 75(37.5%) 0.7579体重指数 , mean (SD),kg/m2 20.67(3.15) 21.14(2.92) 0.1225教育程度 (years) 11.35(3.47) 11.96(4.25) 0.1167吸烟史 , n(%) 0.260吸烟者 s 87 99既往吸烟者 11 9非吸烟者 102 92收 缩压 , mean (SD), mmHg 134.29(21.72) 130.75(19.46) 0.0868舒 张压 , mean (SD), mmHg 77.44(9.12) 75.92(8.87) 0.0919基 础 心率 , mean (SD), beats/min 79.18(11.22) 77.47(13.75) 0.1738基 础 SpO2, mean (SD),% 97.79(1.09) 98.02(1.45) 0.0737Mallampati class, n(%) 0.4861 91 902 76 923 33 18ASA, n(%) 0.7871 71 692 97 1063 32 25Table 1. 两组患者一般情况对比BMI, body mass index; ASA, American Society of Anesthesiologists; SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure; HR, heart rate; SpO2, pulse oxygen saturation.结论P group EP group P value镇 静 药 物用 药总 量丙泊酚 (mg/kg) 1.2(0.061) 0.6 (0.038) 依托咪 酯 (mg/kg) 0.12(0.076) 起效 时间 (min) 1.05(0.17) 1.07(0.19) 0.2679总 操作 时间 (min) 3.12(1.07) 3.21(1.22) 0.4333恢复 时间 (min) 6.92(2.61) 7.15(2.75) 0.3915出室 时间 (min) 15.42(4.77) 15.98(5.01) 0.2530出胃 镜 室 时 的 VAS 评 分 0.72(0.21) 0.78(0.46) 0.0941Table 2. 两组患者用药量及时间对比结论P group EP group P value 低血 压 65(32.50%) 26(13.00%) 0.0001心 动过缓 (50 beats/min) 33(16.50%) 17(8.50%) 0.0226轻 度缺氧 (SpO295%) 36(18.00%) 13(6.50%) 0.0007重度缺氧 (SpO290%) 20(10.00%) 5(2.50%) 0.0031提下 颌 32(16.00%) 11(5.50%) 0.0010球囊 辅 助呼吸 18(9.00%) 4(2.00%) 0.0034肌 颤 0.1951 grade 2 42 grade 0 13 grade 0 0术 后 恶 心 0.1411 grade 24 332 grade 11 123 grade 0 2术 后呕吐 0.1331 grade 14 162 grade 2 73 grade 0 1Table 3. 两组患者不良事件对比结果Group PGroup EP P value患者 满 意度 0.365Excellent 108 117General 30 35Bad 33 24胃 镜 操作者 满 意度 0.018Excellent 149 167General 32 26Bad 19 7麻醉医 师满 意度 0.0001Excellent 67 122General 42 35Bad 91 43Table 4. 患者、胃镜操作者、麻醉医师满意度对比患者不满意EP组 /P组 :恶心呕吐 (18/16 ) ,注射痛 (18/21). 胃镜操作者不满意P 组 : 呼吸抑制导致胃镜暂停 (18). EP group : 不自主体动 , 恶心呕吐 呛咳 (6). 麻醉医师不满意P group : 低血压 (33), 注射痛 (22), 呼吸抑制 (26), 恶心呕吐 (16). EP group: 恶心呕吐 (19), 注射痛 (20). 单一的操作单一的操作者单一的麻醉医师最大限度减少人为因素对此次试验的影响不同的胃镜操作者对患者刺激深度不一致，所需的麻醉深度不一致；不同的麻醉医师推注速度有所差别，对麻醉深度的评估亦不一致讨论对循环系统的影响ED95丙泊酚2-2.5mg/kg诱导依托咪酯0.3mg/kg诱导心排出量 15% 无影响心脏指数 15% 无影响心搏指数 20% 无影响左室每搏做功指数 30% 无影响全身血管阻力 15%-25% 无影响外周压力感受器 抑制 无影响 米勒麻醉学 （第七版） etomidate依托咪酯扩张血管效应轻微，并可增加冠状动脉血流 4,5 在休克患者中的使用也较其它药物具有显著的优势 6,7对循环系统的影响4. Crit Care Med 2012;40:2003-4； 5. Br J Anaesth 2011;107:503-9；6. Anesth Analg 2003; 96:1360-8 ； 7.Anesthesiology 2004; 101:647-59 在冠心病及休克患者中使用较为安全对循环系统的影响8. Saudi J Anaesth. 2011 Jan-Mar; 5(1): 6266.对循环系统的影响8. Saudi J Anaesth. 2011 Jan-Mar; 5(1): 6266.u丙泊酚使用总量减少u依托咪酯对循环影响轻微u互为稀释作用，浓度减半，注射速度减半对呼吸系统的影响依托咪酯 丙泊酚循环系统 影响较小，收缩压略下降，心率稍增快抑制心肌收缩力，抑制外周感受器，扩展外周血管呼吸系统 影响较小，可引起短暂的呼吸抑制明显的呼吸抑制作用，呼吸暂停发生率 25%-30%中枢神经系统 有较强的抑制作用 有较强的抑制作用内分泌系统 对肾上腺皮质功能有短暂一过性抑制无影响 米勒麻醉学 （第七版）对呼吸系统的影响9. Eur J Anaesthesiol.2009 May;26(5):370-6The incidence of apneaetomidate propofol P呼吸暂停 (%) 3 63 0.001轻度缺氧 (SpO295及重度缺氧 (SpO290%) ， EP组均显著低于 P组球囊辅助通气托举下颌胃镜操作效率对呼吸系统的影响注射痛单纯丙泊酚 46.5%20-39%12.5%丙泊酚联合利多卡因单纯依托咪酯注射痛EP混合液 6.5%注射痛10. Proc Natl Acad Sci U S A 2008;105:8784-9; 11. Anesth Analg 2000;90:963-9; 12. J Med Assoc Thai 2008;91:383-7u高浓度的丙泊酚及依托咪酯均可激活蛋白 A1 离子通道 10,产生注射痛u丙泊酚释放缓激肽，刺激神经末梢 11。依托咪酯可减少缓激肽的释放 12 术后肌痛 14眼内压增高胃内压增高 14血钾增高脑代谢率增加 1450% 至 80% 的患者在单纯使用依托咪酯后发生肌颤 13肌颤干扰心电监测 1513.AnesthAnalg2005;101:705-9;14.Thejournalofanesthesiology2014;30(2):198-200;15.AmJEmergMed2003;21:556-8 2.5%发生率 轻微颤动丙泊酚的抗肌颤作用16 EP混合液 肌颤16.JIntMedRes2008;36:1722恶心呕吐常见的不良反应发生率高达 40% 17 患者不满意的主要因素EP 组恶心及呕吐发生率分别为 23.5% 和 12%,与丙泊酚组无差异小剂量丙泊酚发挥其强大的抗恶心呕吐作用 18恶心呕吐17. Anaesth Intensive Care 1980; 8: 479 83; 18. Can J Anaesth 2005;52:333-4目前关注的热点 :持续输注对于重度创伤及脓毒血症患者的影响，目前结论尚不明确 19共识：在健康患者中单次使用，对肾上腺皮质功能影响轻微，可在临床上安全使用 20安全性 ?对肾上腺皮质功能影响