癌痛病例分享鸡西矿业集团总医院肿瘤二科

癌痛治疗病例分享,鸡西矿业集团肿瘤二科孙凤龙医生,病例介绍,李某某，女性，38岁，因“确诊宫颈癌近1年，腰骶部疼痛3个月”入院。2015年4月曾因“接触性阴道流血3个月”就诊于哈尔滨医科大学附属第三医院。HPV测定结果阳性。宫颈病理活检诊断：（宫颈）鳞状细胞癌盆腔MR（平扫+增强）：宫颈见不规则软组织肿块（41.8x40.9x39.2mm），双侧附病变,待排，盆腔多发增大淋巴结，考虑转移。于哈尔滨医科大学附属第三医院接受TP方案化疗6周期，体外适形放疗45Gy，腔内治疗A点32Gy，放化疗过程顺利。2016年02月04日因“确诊宫颈癌近1年，腰骶部疼痛3个月”就诊于我院。查体：一般状态尚可，神清言明，表情痛苦，皮肤及巩膜黄染，无皮肤及粘膜出血点，心肺听诊正常，腹平软，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，叩诊移动性浊音（-）。腰骶部叩击痛,*肿瘤标志物：CA125 41.88u/mlCEA 11.42ng/ml*盆腔增强CT：盆腔软组织密度影，伴邻近骨质破坏；宫颈右旁区结节；部分腰骶骨质密度增高。*腰椎MR：骶1椎体变扁，伴软组织信号，考虑转移；腰4、5椎体脂肪化，考虑：放疗后改变*肺CT：未见明确转移灶。*ECT：于骶椎可见异常放射性浓聚及缺失；诊断意见：骨转移征象。诊断：宫颈鳞状细胞癌 骨转移 盆腔淋巴结转移治疗：姑息对症治疗,疼痛及用药情况,2015年11月起，患者出现腰骶部疼痛，呈持续性、钝痛，伴双下肢放射痛，变换体位时加重，严重影响睡眠，NRS评分：7分。既往曾应用对乙酰氨基酚、洛索洛芬钠胶囊、氯芬待因片等止痛治疗，但疼痛控制效果差，并呈进行性加重。2016年02月04日入院时患者一般状态尚可，食欲差，排便、排尿可，无恶心、呕吐、呼吸困难及头晕。,初始评估,患者主诉： 疼痛部位：腰骶部 疼痛性质：持续性钝痛疼痛减轻及加重因素：体位改变时疼痛加重疼痛对睡眠、食欲、人际交往的影响：严重影响睡眠，呈抑郁状态，食欲差。* 强度评分： NRS评分：7分，重度疼痛。* 爆发痛情况：近三个月来呈持续痛。,数字分级法（NRS）,程度分级标准：0：无痛 13：轻度疼痛 46：中度疼痛 710：重度疼痛,用010代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛应询问患者：你的疼痛有多严重？或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛的数字,治疗原则,WHO癌痛治疗原则口服给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细节,NCCN癌痛治疗原则口服给药60分钟内有效镇痛24小时内VAS评分低于4分随时监控，定时评估，调整剂量,12/7/2017,WHO.Achieving Balance in National Opioids Control Policy:Guidelines for Assessmnet. Geneva, 2000,目标制定,12/7/2017,患者疼痛评分3分,24小时疼痛频率3次,24小时内需要解救药物3次,尽可能在24小时之内 控制疼痛,目 标,遵循WHO三阶梯止痛指南，NCCN癌痛治疗指南中国版,10,NCCN成人癌痛指南(中国版)提出：,药物剂量滴定的方法,初始剂量选择,根据阿片类镇痛药服用史及疼痛程度决定起始剂量判定阿片是否耐受：每日服用吗啡60mg羟考酮30mg以上持续1周。中度疼痛(评分4-6分) ：10-20mg Q12h重度疼痛(评分7-10分)：20-40mg Q12h,12/7/2017,滴定过程,初次滴定方法,中重度癌痛首选奥施康定起始，患者入院前一个月服用氨酚羟考酮每日四片约等于26.5mg奥施康定，疼痛评分7分所以增加100%剂量，初始剂量确定为53mg那么Q12H剂量确定为30mg（取整）。爆发痛处理选择盐酸吗啡片 10mg。首个24h用量：奥施康定30mgx2+即释吗啡10+10+10mg（1:1.52）=奥施康定 60mg第2天起始奥施康定30mg q12h.*不良反应的预防与处理 滴定期间出现恶心、无呕吐，给予肌注甲氧氯普胺10mg 后缓解。 便秘的预处理：口服润肠口服液、嘱患者多喝水，多服用富含膳食纤维食物。,12/7/2017,疼痛稳定时再次全面评估患者主诉：疼痛部位：腰骶部 疼痛性质：持续钝痛疼痛减轻及加重因素：体位改变时疼痛加重疼痛对睡眠、食欲、人际交往的影响：不影响睡眠，情绪改善，食欲改善。* 强度评分： NRS评分：1分，轻度疼痛。* 爆发痛情况：过去48小时未发生爆发痛,滴定过程,再次调整剂量方法,爆发痛解救剂量为前24h总量的10-20%前24h共用奥施康定30mg2=60mg=吗啡片120mg解救剂量为160mg 10-20%=12-24mg所以使用吗啡片15mg po解救，1小时后NRS评分4分给予吗啡片10mg 口服，1小时后NRS评分2分换算成奥施康定为12.5-16.67mg次日奥施康定改为 40mg q12h.出院后患者就诊于社区医院继续姑息治疗，调整止痛药物用量。,12/7/2017,治疗体会,癌痛病人发生率高，随病情进展癌痛级别及发生率持续增高，所以，关注疾病本身同时密切了解