偏头痛

偏头痛的诊断与治疗,兰州军区兰州总医院神经内科石向群,偏头痛的流行病学,发 病 率：欧美，10%15% 中国，4.2%14.6%患 病 率：欧美，15002000/10万人口(1.5%2%) 中国，732.1/10万人口(0.73%)发病年龄：2555岁多见性别差异：国外女性较男性多23倍 国内男女比例为1：4危险因素：职业、食物、情绪、气候、生活事件等,较少的病人能得到正确的诊断和适宜的治疗近一半的病人未接受过诊断仅28%的病人对常规治疗满意每年因偏头痛发作不能工作而造成的损失高达13亿美元,偏头痛的病人现状,Neurology 2000;54:1553,血管源学说,神经源学说,扩散性抑制（SD）假说,神经递质学说,三叉神经血管学说,离子学说,遗传学说,发病机理,17世纪，Thomas Willis假设头痛是由脑内血流增加，肿胀血管对脑内神经纤维产生压力。,血管源学说,1963年，Wolff提出血管源学说，认为颅内动脉收缩引起先兆，然后颅外血管扩张，血管周围组织产生血管活性多肽导致无菌性炎症而诱发头痛,血管源学说,近年来，由于MRI、 PET、 TCD使脑血流量的观察和研究十分简便。对偏头痛在发作前、发作中和发作后广泛进行脑血流变化的研究。,血管源学说,Cutrer等研究显示：在视觉先兆的早期，对侧枕叶血流显著下降30%左右，还发现在先兆结束、头痛开始时，血流仍然是减少的。血管扩张不能作为唯一解释，其变化比所想的要复杂得多。,血管源学说,偏头痛是一种脑功能失调，所有症状是脑功能相关改变的结果。尽管血管最终参与，但似乎仍是第二位的因素。故既往“血管性头痛”的提法是不可取的。,血管源学说,是目前最受重视的观点认为神经功能改变在先，脑血流量的变化是随后继发的。,神经源学说,扩散性抑制（SD）假说：Leao 在动物实验中首先观察到皮质受到有害刺激后出现局部脑电活动低落，并以大约3 mm / min的速度向前扩展，称之为SD。,神经源学说,扩散性抑制,目前的资料提示：SD不仅与偏头痛发病有关，而且与脑缺血病灶、癫痫（Jackson Seizure)、颅脑创伤有关。,Welch等利用大量先进技术，包括脑磁图和功能性磁共振。检查有视觉先兆的偏头痛，发现患者早期神经元受到刺激，随之脑血流量出现变化。,扩散性抑制,先兆开始时，大量的视觉皮层神经元被激活但在视觉刺激几分钟内，即出现这种激活的抑制，并以3-6mm/min的速度扩散到整个视觉皮层。其时程与先兆同步。,扩散性抑制,这种神经元SD在5分钟之内，脑血流即出现300%的增加。结论：不同于先前的报道：先兆神经元抑制与组织缺氧相关，认为先兆与枕叶皮层超氧化作用有关。,扩散性抑制,有先兆与无先兆的偏头痛 都属于同一种情况。在无先兆的偏头痛中，有着类似于有先兆者的血流变化。,扩散性抑制,只是在无先兆的偏头痛中，均匀地激活疼痛组织结构，对神经元本身没有太大的影响。因此病人没有先兆症状。,扩散性抑制,扩散性抑制假说,各种因素刺激皮层局部神经元去极化皮层电活动的抑制SD由刺激部位(先兆)向周围组织呈波浪式扩展红核黑质及与痛觉相关脑区大血管的扩张,神经递质学说神经递质-5-HT、HA、DA与偏头痛发作密切有关。致痛的物质-P物质、降钙素基因相关肽、神经肽A等。,神经源学说,目前最为肯定的首推5-HT许多治疗偏头痛的药物均与5-HT受体作用相关,神经递质学说,与偏头痛相关的5-HT受体：5-HT1、5-HT2 和 5-HT3受体。特别是5-HT1受体，其广泛分布于脑，特别是颅内血管及脑干的中缝背核及大核。,神经递质学说,脑干的中缝背核及大核这2个区域在偏头痛的发生过程中起重要作用，被称之为“偏头痛启动位点”，这一个观点逐渐被普遍接受。,神经递质学说,Brainstemmechanisms,Activation oftrigeminal nerve,Inflammation in dura materDilatation of cranial blood vessels,Release of vasoactivepeptides (Substance P, CGRP),Dilatation of cerebralblood vessels,5-HT1Dagonists,PAIN,5-HT1Dagonists,5-HT1Dagonists,ROLE OF 5-HT1D-AGONISTS IN ABORTING MIGRAINE,5-HT3受体：主要位于延髓的呕吐中枢，这些受体在偏头痛发作中被激活。5-HT3受体拮抗剂：可能对偏头痛恶心呕吐的治疗有效。,神经递质学说,偏头痛的前驱期各种因素血浆中HA水平升高，血小板聚集释放大量5-HT脑内中缝核的功能失调（偏头痛启动位点）5-HT能神经纤维释放5-HT大量释放的5-HT作用于脑膜血管上的受体/延髓的呕吐中枢过度收缩脑膜血管 / 引起恶心呕吐,神经递质学说,神经源学说,三叉神经血管学说：三叉神经血管系统是偏头痛痛相关的另一个中心。系统关键结构：脑脊膜和三叉神经。,源于脑干的刺激信号通过三叉神经血管系统与脑、颜面及脊髓的血管相连通过三叉神经末梢（传出）进入血管周围区域疼痛相关化学物质释放引起无菌性炎症疼痛信号经三叉神经传入触发头痛,三叉神经血管学说,离子学说,低镁、高钾在偏头痛发病机制中的作用早已引起人们的广泛关注。,实验证实:低镁能促使中枢神经递质，如5-HT、去甲肾上腺素的释放，使血小板过度激活，引起谷氨酸诱导的扩散性抑制。,离子学说,细胞外的高钾 使血管平滑肌收缩，血管痉挛，局部缺血，皮层神经元活动抑制，继而导致偏头痛的产生。,离子学说,当钙进入神经细胞，则钾外流。一个有缺陷的钙通道，可使细胞外钾离子增高，后者可诱发扩散性抑制，导致偏头痛的发作。,离子学说,Mg+ 中枢神经递质5-HT、HA释放 血小板过度激活（同时） 谷氨酸诱导的SD 偏头痛发作,离子学说,细胞外钾 血管平滑肌收缩血管痉挛，局部缺血皮层神经元活动抑制偏头痛发生,离子学说,Ca+ 进入神经细胞K+ 外流有缺陷的钙通道细胞外钾离子增高可诱发扩散性抑制偏头痛发生,离子学说,遗传学说,偏头痛是一种有遗传倾向的疾病，其遗传成分大约是40-50%。单亲患偏头痛者的子女大约有50%的机率可患偏头痛，,其易感性既非心理也非环境所诱发，遗传形式类似Alzheimer病，极少数患者被认为是单基因变异，大多数为多基因遗传。,遗传学说,家族偏瘫性偏头痛 钙通道基因CACNLIA4 的一个变异，被认为能引起家族偏瘫性偏头痛为一种常染色体显性遗传疾病。,遗传学说,家族偏瘫性偏头痛 临床特征：头痛伴有偏瘫，有时伴有发作间期的眼震，共济失调和静止性震颤。,遗传学说,基底（动脉）型偏头痛是否属于 一种遗传形式？基因缺陷被发现与染色体19p13的标记物相连,遗传学说,编码电压门控钙通道-1亚型的基因功能保留区存在 4 个不同的错义变异,遗传学说,多巴胺基因 DRD2 存在 上百的 多态性Peroutka等已证实：多巴胺 DRD2 基因型和偏头痛发作频率之间有确切关系,遗传学说,Damish 等 进行双胞胎研究发现：有先兆偏头痛 和 无先兆偏头痛之间的遗传存在差异,遗传学说,有先兆偏头痛的先证者的第一代中，有先兆偏头痛的患病机会增加4倍，但无先兆偏头痛的患病风险无受影响。,遗传学说,无先兆偏头痛先证者的第一代中：无先兆偏头痛的患病机会增加2倍，同样有先兆偏头痛的风险没有影响,遗传学说,目前关于 偏头痛的基因诊断 尚存在很多问题。在将来，预计偏头痛-可能会被客观的DNA检测进行诊断,遗传学说,各种因素 - Mg+ , K+ Ca+通道缺陷 血浆HA Glu释放 血小板聚集 神经元去极化 血浆5-HT 电活动抑制 脑干启动点 神经元SD扩布 5-HT 三叉N 释放递质 红核、黑质等 血管收缩 血管扩张 5-HT 无菌性炎症 - 偏头痛发作,偏头痛分类（1998年）,无先兆的偏头痛 伴有先兆的偏头痛 典型性先兆偏头痛 延长性先兆性偏头痛 急性发作先兆偏头痛 家族性偏瘫性偏头痛 基底动脉性偏头痛 仅有先兆没有头痛的偏头痛,偏头痛分类（1998年）,眼肌麻痹性偏头痛 视网膜性偏头痛 可能与偏头痛相关的儿童周期性综合征 儿童发作性良性眩晕 儿童交替性偏瘫 周期性呕吐腹型偏头痛,偏头痛并发症 偏头痛状态 偏头痛性脑梗塞 不具上述标准的偏头痛,偏头痛分类（1998年）,无先兆偏头痛临床特点,自发性，反复发作性，每次持续4-72小时的发作性头痛； 单侧的，搏动性的，中或重度疼痛； 一般体力劳动可使其加重； 伴有恶心，畏光，畏声。,有先兆偏头痛临床特点,先兆表现为自发的、反复发作的、可明确定位于大脑皮层或脑干的神经系统症状 常见的先兆表现：同侧视觉障碍（亮点、光谱现象、暗点、盲区等）偏身麻木感、偏身力弱语言障碍,有先兆偏头痛临床特点,头痛在先兆期后立即出现 或 经过1小时的缓解后出现，疼痛持续4-72小时也可仅有先兆，无头痛发生,典型的偏头痛发作的5个阶段,前驱期发作前1天或发作当天情绪改变、面色苍白、打哈欠、食欲改变、肌肉疼痛、尿潴留等； 先兆期先兆表现为自发的，反复发作的视觉、躯体感觉等神经系统症状，常于5-20分钟发展到高峰，持续时间一般不超过60分钟；,典型的偏头痛发作的5个阶段,发作期中-重度头痛，被迫休息，甚至卧床睡觉被迫服用止痛药； 缓解期服止痛药后 或 睡眠后头痛缓解,典型的偏头痛发作的5个阶段,后遗症期头痛缓解后数天之内，疲乏无力、烦躁、情绪不佳、尿频。 间歇期可长可短,偏头痛的分期,6-24小时,前驱期,5-20分,先兆期,4-72小时,发作期,缓解期,后遗症期,数天,国际头痛协会偏头痛诊断标准,1.1无先兆偏头痛 A. 至少发作5次/5次以上，并符合以下4项标准B. 每次发作持续4到72小时（未经治疗或治疗无效） 发作时，至少出现以下四种现象中的两种：1.单侧头痛； 2.搏动性痛 3.中-重度疼痛； 4.日常活动能加重头痛,国际头痛协会偏头痛诊断标准,D. 发作时，至少有以下2种伴随症状的一种： 1. 恶心或/和呕吐 2. 畏光、怕吵 E. 无其他相关的器质性疾病,国际头痛协会偏头痛诊断标准,1.2 先兆性偏头痛 至少2次发作符合标准B偏头痛先兆符合标准B和C，衍生形式符合1.2.11.2.6中一条不归因于其他疾患,国际头痛协会偏头痛诊断标准,1.2.1有偏头痛头痛的典型先兆至少2次发作符合标准BD先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：完全可恢复的视觉症状完全可恢复的感觉症状完全可恢复的言语困难,国际头痛协会偏头痛诊断标准,至少符合以下2条：双侧视觉症状和/或单侧感觉症状至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同先兆症状接连出现5分钟每个症状5分钟并且60分钟在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛不归因于其他疾患,国际头痛协会偏头痛诊断标准,1.2.3 无头痛的典型先兆至少 2 次发作符合标准BD 先兆包括至少以下 1 条，伴或不伴语言障碍，但是没有运动障碍：完全可恢复的视觉症状完全可恢复的感觉症状,至少符合以下 2 条：双侧视觉症状和/或单侧感觉症状至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟每个症状5分钟并且60分钟在先兆期或先兆症状随后60分钟之内不出现头痛不归因于其他疾患,国际头痛协会偏头痛诊断标准,国际头痛协会偏头痛诊断标准,1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛（FHM） 至少2次发作符合标准BC 先兆包括完全可恢复的活动力弱，及至少以下一条：完全可恢复的视觉症状完全可恢复的感觉症状完全可恢复的言语障碍,至少符合以下2条：至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟每个症状5分钟并且24小时在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1 无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛符合标准 A-E 发作至少有一度或二度的相关性不归因于其他疾患,国际头痛协会偏头痛诊断标准,国际头痛协会偏头痛诊断标准,1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛至少2次发作符合标准BC 先兆包括完全可恢复的活动力弱，及至少以下一条：完全可恢复的视觉症状完全可恢复的感觉症状完全可恢复的言语障碍,至少符合以下2条：至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟每个症状5分钟并且24小时在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1 无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛符合标准A-E发作没有一度或二度的相关性不归因于其他疾患,国际头痛协会偏头痛诊断标准,国际头痛协会偏头痛诊断标准,1.2.6 基底型偏头痛至少2次发作符合标准BD 先兆包括以下可完全恢复的症状中至少2条，但是没有活动力弱：构音障碍；眩晕；耳鸣；听觉迟钝；复视,同时在双眼颞侧和鼻侧区域 的视觉症状； 共济失调 意识水平的下降； 同时双侧感觉异常,至少符合以下1条：1. 至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟2. 每个症状5分钟并且60分钟在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1 无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛不归因于其他疾患,国际头痛协会偏头痛诊断标准,国际头痛协会偏头痛诊断标准,1.3 可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征1.3.1周期性呕吐至少5次发作符合标准B和C周期性发作，个别患者呈刻板性，强烈恶心和呕吐持续1小时至5天发作期间呕吐至少4次/小时至少1小时2次发作间期症状完全缓解不归因于其他疾患,国际头痛协会偏头痛诊断标准,1.3.2 腹型偏头痛至少5次发作符合标准BD腹部疼痛发作持续172小时（未治疗或治疗不成功）腹部疼痛具备以下所有特点：位于中线、脐周或难以定位性质为钝痛或“微痛”( just sore )程度为中度或重度,腹痛期间至少有以下2项:1. 食欲减退2. 恶心3. 呕吐4. 苍白不能归于另一种疾病,国际头痛协会偏头痛诊断标准,1.3.3儿童良性阵发性眩晕符合标准B至少发作5次以上无先兆多次严重眩晕发作，数分钟到数小时后自行缓解。发作间期神经系统检查和听力、前庭功能正常脑电图正常,国际头痛协会偏头痛诊断标准,1.4 视网膜性偏头痛符合标准B和C发作2以上发作期间检查确认的单眼完全可逆性阳性和/或阴性视觉现象（如闪光、暗点或失明）或患者描述的单眼视野缺损（正确指导下）符合无先兆偏头痛诊断标准B-D的头痛，并在视觉症状期间开始或60分钟内发生。发作间期眼科检查正常不能归于其它疾病,国际头痛协会偏头痛诊断标准,1.5偏头痛并发症1.5.1 慢性偏头痛符合1.1无先兆偏头痛诊断标准C-D的头痛每月发作超过15天，3个月以上不能归于其它疾病,1.5.2 偏头痛持续状态无先兆偏头痛患者当前发作除持续时间外与以前典型发作相同。头痛有以下两个特点:1. 持续72小时；2. 程度剧烈不能归于其它疾病,国际头痛协会偏头痛诊断标准,1.5.3 不伴脑梗塞的持续性先兆先兆偏头痛患者当前发作除一种或更多先兆症状持续超过1周外与以前典型发作相同。不能归于其它疾病,1.5.4 偏头痛性脑梗塞先兆偏头痛患者当前发作除一种或更多先兆症状持续超过60分钟外与以前典型发作相同神经影像学显示相关区域缺血性梗塞灶不能归于其它疾病,1.5.5 偏头痛诱发型癫痫偏头痛符合1.2 先兆偏头痛诊断标准癫痫在先兆偏头痛发作期间或1小时以内发作，符合癫痫发作某一类型诊断标准,国际头痛协会偏头痛诊断标准,1.6 可能偏头痛1.6.1 可能的无先兆偏头痛发作符合1.1无先兆偏头痛诊断标准A-D除1项外的全部不能归于其它疾病 1.6.2可能的先兆偏头痛发作符合1.2先兆偏头痛或其任何一种亚型诊断标准A-D除1项外的全部不能归于其它疾病,诊断与鉴别诊断,头疼的部位、性质、诱因、伴随症状、家族史、缓解方法。癫痫可能和偏头痛同时存在；有共同的诱发因素；头痛与癫痫互为因果。,偏头痛的治疗方法,非药物治疗药物治疗非处方药物处方药物预防治疗生物电治疗,偏头痛的非药物治疗,找出相关诱发因素，减少与诱因的接触常见诱发因素精神紧张，长时间压力过度睡眠不规则暴露在刺激性气味中饥饿某些药物（硝酸盐类、茶碱类、利血平、硝苯