术中知晓

术中知晓预防和脑功能监测指南,内容简介,术中知晓的定义和基本概念知晓的发生率和潜在危害知晓的发生机制和可能危险因素减少术中知晓发生的策略麻醉深度的判断术中知晓病例一例,根据ASA 的最新调查，病人对麻醉最为担心的问题为： 失去记忆、术中知晓、术后疼痛、术后恶心呕吐和死亡等。ASA 最新提出的麻醉目标为： 避免术中知晓、 维持理想的血流动力学、 最佳的麻醉恢复质量、 避免术后认知功能障碍 避免围术期死亡。 由此可见，预防术中知晓不仅仅是个医学问题，也是一个值得重视的社会问题。,一、术中知晓(intraoperative awareness),就是在全麻过程中发生意识的恢复。定义：全麻下的患者在手术过程中出现了有意识的状态，并且在术后可以回忆起术中发生的与手术相关联的事件。由于当前的全麻基本上为复合式麻醉，即多种不同作用的药物同时使用。镇静遗忘、镇痛、肌肉松弛为主要的三个部分。如果出现术中知晓，意味着镇静遗忘作用消失，而肌松、镇痛作用还可存在。在这样的状况下，患者可存在意识，可听见周边环境的声音，但是无法控制肢体的任何运动，包括例如睁眼、咳嗽。同时，伴或者不伴有对疼痛的感知。,自从Morton 1846 年第一次演示乙醚麻醉以来,术中知晓就一直受到人们的关注。随着肌松药的使用,麻醉深度的临床指征大部分消失,麻醉倾向于偏浅。虽然现代麻醉技术和药物的应用已大大增加了麻醉的安全性,但术中记忆和知晓仍时有发生,近年来越来越多地受到人们的重视。下面介绍几个有关概念:,1、意识（conscious）：指病人能够在他所处的环境下处理外界信息的一种状态。麻醉科医生判断病人的意识是否存在，通常是观察病人对各类刺激是否有目的的反应。例如，对指令反应的睁眼和对疼痛刺激的体动。但是，如果使用了肌肉松弛药，则病人的这种有目的的反应将很难被观察到。,2、记忆可以分类为外显记忆和内隐记忆。 外显记忆指病人能够回忆起全麻期间所发生的事情或事件。 内隐记忆指病人并不能够回忆起全麻期间所发生的事情或事件，但某些术中发生的特定事件能够导致病人术后在操作 (performance) 能力或行为(behavior)方面发生变化。 回忆：指病人能够提取(retrieve)他所存贮的记忆。3、知晓(awareness) ：知晓的生理学和心理学基础是大脑的记忆(贮存)和回忆(提取)的全过程。作为临床麻醉并发症之一的术中知晓需同时满足术中存在意识和术后回忆起术中事件这两项条件。也就是说，知晓相当于回忆或外显记忆。,对术中知晓的说明：1.术中知晓只限定为外显记忆，而不包括内隐记忆，也不包括全麻诱导入睡前和全麻苏醒之后所发生的事件。2. 术中做梦也不认为是术中知晓。3. 通常在全麻期间发生的事情或事件由病人自己主动回想和报告，或经医生用规定的调查用语提示后引出。4. 术中知晓存在假阳性和假阴性的可能。 研究表明，脊柱侧弯矫形手术的病人，对术中唤醒试验的知晓率仅为16.7%左右（假阳性）。 确定一个病人是否发生了术中知晓，除听取病人的陈述外，还需要与参与该病人麻醉和手术的医生核实；并需一个由若干专家组成的小组来鉴别知晓或可疑知晓。,术后调查术中知晓的用语，当前国际上通用的5 句话：,1. 在入睡前你所记得的最后一件事是什么？ 2 . 在醒来时你所记得的第一件事是什么？ 3. 在这两者间你还记得什么？ 4. 在手术中你做过梦吗？ 5. 有关这次手术，你感觉最差的是什么？,注意事项：1）调查用语的不同，会导致调查结果出现差异。2）如果知晓对病人没有造成影响，病人也可能不会主动报告。3）术中知晓的记忆可能延迟，只有1/3 的知晓病例是在出PACU 前确定的；另有约1/3 的病例是在术后12 周才报告的。 4）术中知晓的调查应包括术后第一天和术后一周左右两个时间段。,推荐意见1： 术后调查术中知晓的用语应使用国际上通用的5 句话。有关术中知晓的调查时机应包括术后第一天和一周左右的2 个时间点。（A 级）,二、术中知晓的发生率及潜在危害,术中知晓的发生率： 国外近年的报道在0.1%0.2%，高危人群（心脏手术、产科手术、急诊手术和休克患者手术等）可高达1%以上。国内单中心、小样本的报道高达1.5%2.0%。一项待发表的多中心、大样本的国内术中知晓的调查显示，术中知晓的发生率为0.4%，可疑知晓为0.4%，另有3.2%的病人术中有做梦的情况。 推荐意见2： 术中知晓的发生率虽然只有0.1%0.4，但是基于每年巨大的全麻手术量，特别是对于高危人群，术中知晓发生的实际数量应该引起麻醉科医师高度重视。（A 级）。,术中知晓的危害：,发生术中知晓可引起严重的情感和精神（心理）健康问题，据报道可高达30%71%，术中知晓病人可出现创伤性应激后紊乱（Post-Traumatic Stress Disorder，PTSD），患者常有听觉、痛觉、麻痹、焦虑，惧怕手术甚至医院等情况。术中知晓患者的随访研究发现，PSTD发生率高，持续时间长，症状持续平均4.7年。 术中知晓所造成的PSTD，近年已发展成为引起病人投诉的社会和医学法律问题。ASA1999年和2006年 已结案的索赔医疗纠纷中，术中知晓的投诉率占1.9%（1999年为79/4183例，2006年为129/6811例）。,术中知晓的不良后果,PTSD,法律纠纷,精神伤害,内分泌失调,术中知晓,创伤后应激紊乱综合征（PTSD）,有些病人发生术中知晓后，会发展成PTSD表现为焦虑、不安、失眠、重复恶梦、濒死感、对死亡和精神健康过于关注等症状可能很严重,Domino KB:ASA Newsletter 60(6):14-17,1996,精神伤害和内分泌失调,全麻术中知晓可引起手术病人的精神伤害、心理障碍等不良反应。创伤性刺激可引起神经内分泌系统功能失调，干扰机体内环境的动态平衡，损害机体免疫系统机能并加重原有病情。,术中知晓可能引起法律纠纷,术中知晓的索赔率ASA数据：1.9%英国数据：12.2%平均赔偿额为$18000（美国数据）主要发生在60岁以下、ASA为级、接受择期手术的女性索赔病例中高血压和心动过速的发生率仅为15%和7%，多数病人并没有出现浅麻醉的常规征兆,推荐意见3： 应重视术中知晓引起的严重情感和精神（心理）健康问题（PSTD）。（B级）,三、术中知晓的发生机制和可能危险因素,全麻下为什么会发生术中知晓，原因还不十分清楚。在ASA已结案的索赔医疗纠纷中，大多数发生术中知晓的病例并没有麻醉偏浅的征象。国内一项应用BIS监测预防全静脉麻醉下术中知晓的多中心、大样本研究证实，术中麻醉偏浅（较长时间的BIS值高于60）仍是发生术中知晓的主要因素。,研究结果及专家的经验判断表明，发生术中知晓的可能危险因素如下：,1. 在病史和麻醉史方面 （1）曾经有术中知晓发生史 （2）大量服用或滥用药物 （阿片类药、苯二氮卓类药、可卡因）（3）慢性疼痛病人用大剂量阿片药史 （4）认定或已知有困难气道 （5）ASA 4-5 级、血流动力学储备受限 （6）术前过度焦虑的手术病人 2. 手术类型方面 （1）心脏手术 （2）剖宫产术 （3）创伤、急诊手术患者 （4）麻醉药用量减少的瘫痪病人 3. 麻醉管理方面 （1）麻醉维持期使用肌松药、肌松期间减少麻醉药剂量 （2）全凭静脉麻醉 （3）使用笑气-阿片的全身麻醉 国内研究显示术中知晓的危险因素包括：ASA34级的手术患者，既往有手术麻醉史，使用全凭静脉麻醉。国外通过综合5项独立的术中知晓调查，得出使用笑气麻醉和气管插管是儿童知晓的危险因素。,术中知晓的常见原因,麻醉过浅,仪器设备问题,意识抑制不够,全麻药物过早停药,术中知晓,推荐意见4： 虽然导致术中知晓的危险因素还未最终确定，但是高危患者知晓的发生率较普通患者增加510倍，即从0.1%增加至1%以上。（A级）,四、减少术中知晓发生的策略,减少术中知晓发生的策略包括术前访视和术中管理两个方面 ：1、术前判断 术前访视时，应判断病人有无术中发生知晓的危险因素，对于存在高危因素的患者： （1）应该根据具体的临床医疗环境，告知病人术中有发生知晓的可能，特别是在术中需要浅麻醉时。因交感兴奋性增加可能增加麻醉中知晓的可能性,因而术前查房解除病人焦虑心理很有必要。另外，不应在术中谈论与病人相关的话题。 （2）预防性地使用苯二氮卓类药物 （3）用多种方法监测麻醉深度以减少术中知晓的发生。,推荐意见5： 建议麻醉科医生在实施全身麻醉前要评价每一个患者发生知晓的危险程度。术前告知患者有发生知晓的危险性，特别是对具有发生术中知晓高危因素的患者。（C级）推荐意见6： 麻醉前预防性使用苯二氮卓类药物能够减少患者术中知晓的发生率，但是苯二氮卓类药物的使用可能导致苏醒延迟。（B级）,2、术中麻醉管理,（1）检查设备，减少失误。 包括检查麻醉机和监测仪器设备，确保其能够正常工作； 检查静脉导管通畅，三通等连接处功能正常，静脉推注泵功能正常（2）预防性地使用苯二氮卓类药，包括术前和术中浅麻醉时应用；预防性使用胆碱能受体拮抗剂（长托宁）可能也有一定作用 （3）如遇气管插管困难时应追加镇静药，避免可能发生的术中知晓（4）单纯血液动力学监测数据不是麻醉深度是否满意的指标,（5）肌松药可掩盖对麻醉深度的传统判定。尽可能少用或不用肌松药可明显减少记忆或知晓的发生率。Sandin 对11785例全身麻醉病人的研究显示,不使用肌松药病人的发生率为0.1%,使用肌松药病人为0.18%。（6）对于吸入麻醉者，监测呼气末麻醉药浓度，维持其浓度0.7MAC ；（7）提倡用脑功能监测设备监测麻醉（镇静）深度， 如：脑电双频谱（BIS）监测仪，确保麻醉中 BIS 值60（BIS 监测的准确性有可能会受到肌松药、低温、加温、其他设备工作时的干扰）；,（8）减少术中对患者的不必要刺激（声、光），研究表明耳塞的使用有预防术中知晓的作用。（9）避免不必要的浅麻醉。监测麻醉药浓度、定时检查挥发罐和静脉输药泵功能等情况。注意吸烟、长期滥用酒精和吸毒者麻醉药的需求量可能增加。（10）必需浅麻醉时的处理：如第一产程麻醉药使用量很小,在对新生儿无不良影响的前提下用小量吸入麻醉药可减少记忆或知晓的发生率。对低血容量休克的创伤病人,因血流动力学不稳定,麻醉不宜过深,可用氯胺酮。,推荐意见7： 应采取有效措施避免术中可能出现知晓的各种情况。推荐意见8： 目前没有100%敏感性和特异性的预防知晓的监测仪；多项临床研究证实，BIS监测能够明显减少术中知晓的发生率。（A级）推荐意见9： 吸入麻醉时，呼气末麻醉药浓度0.7MAC与BIS60在减少术中知晓方面没有差别（A级）。全凭静脉麻醉时，维持BIS60可明显减少术中知晓的发生（B级）,由于对术中知晓的发生机制尚未完全清楚，故认为预防术中知晓只需简单加深麻醉就能够解决的观点显然是片面的。另一方面，患者亦无必要去承受过深的麻醉。麻醉过深会带来术中安全问题和导致其它并发症。近年研究表明深麻醉可能与远期发病率和死亡率有关。推荐意见10： 术中BIS45的患者，术后一年死亡率明显增加。高危患者对麻醉药的敏感性比健康患者更高。对高危患者采用脑功能监测仪监测麻醉深度的必要性增加。（A级）,3、术后处理 术后处理包括分析患者的知晓报告，向质控部门报告，为患者提供适当的术后随访和相应治疗。附件：推荐方案的级别分级 推荐级别A 资料来自多项随机临床试验B 资料来自单个随机临床试验或非随机临床试验C 资料来自专家共识、个案分析或治疗常规,五、临床麻醉深度的判断,临床上常用体征有动反应、自主神经反射等。双频谱指数(BIS)和中潜伏期听觉诱发电位(MLAEP)是近年来发展的较好指标。综合使用临床体征和各种监测仪及时、仔细地判断麻醉深度,防止麻醉过浅(详见后节) 。 麻醉深度的临床判断需要考虑五个方面：对外科刺激的反应、麻醉的效应、麻醉药物的性质、患者的临床体征以及手术和麻醉的相互作用。,加强药理学理解,合理选择和使用麻醉药Veselis等(1997)将现代最佳临床药理方法学用于镇静药(病人清醒且合作但产生遗忘)的药效学研究。他们对产生等效镇静的咪达唑仑、丙泊酚、硫喷妥钠和芬太尼的血浆浓度进行测定,并对它们影响自愿者对单词和图像记忆的能力进行了评估。等效镇静的血浆药物浓度分别为:咪达唑仑64.5ng/ml,丙泊酚0.7g/ml,硫喷妥钠2.9g /ml,芬太尼0.9ng/ml。对单词记忆消失产生作用的50药物血浆浓度(Cp50)分别为:咪达唑仑56ng/ml,丙泊酚0.62g/ml,硫喷妥钠4.5g/ml,芬太尼3.2 ng/ml。其中丙泊酚和咪达唑仑对记忆影响较大,硫喷妥钠影响轻微,而芬太尼几乎没有。这些发现有助于镇静药的选择,但不能推论在何种麻醉状态下用以防止术中回忆,因为麻醉状态包括全身麻醉和外科刺激。虽然在麻醉时使用某些药物对消除回忆有效(如东莨菪碱,苯二氮卓类),但仍不了解常规应用这些药是否能保证消除回忆。,麻醉深度的临床判断- (一)外科刺激的反应,外科手术和任何创伤一样,在无麻醉的情况下机体表现为动反应、皱眉、痛苦面容、肌紧张、过度通气、屏气、血压升高、心率增快、出汗、流泪和瞳孔散大。 部分是随意的(大多是骨骼肌运动),部分是不随意的(大多是自主反射,主要是交感应激反应)。如意识存在其反应加重,如意识抑制反应可能部分减弱。,麻醉深度的临床判断-(二)麻醉的效应,在无外科手术情况下机体对单纯麻醉的反应包括:入眠、随意动作停止、肌肉松弛、通气不足、血压降低、心率反应不定、出汗抑制、泪液抑制和瞳孔缩小。一般来说麻醉效应与手术刺激反应作用相反。概括说麻醉效应可分为三类:作用于CNS,使意识消失,此乃原发的治疗效应;继发于意识消失的止痛作用,后者减轻手术的应激反应;可能有对个别生理系统的特异效应。原发作用显然是必需的,继发作用经常也是需要的,第三种作用一般属不良反应。,麻醉深度的临床判断-(三)麻醉药的性质,现用的麻醉药的作用方式并非都相同,为便于理解根据麻醉药物作用产生的临床体征，可将其分为三类: 1麻醉作用好镇痛作用差的药： 如硫喷妥钠、依托咪酯和丙泊酚很容易使意识消失,但对手术刺激的强烈反应仅在很大的超麻醉剂量时才能抑制,否则不仅可能有回忆,而且可能有疼痛的回忆。 2麻醉作用差镇痛作用好的药 ： 如吗啡、芬太尼已单独作为麻醉药应用,尤其在心内直视手术,尽管剂量很大但回忆发生率仍很高,主要是听觉回忆,不涉及疼痛、应激反应和不适。 3有明显不良反应的药 ： 如氯胺酮、环丙烷和氟烯醚使血压、心率增加,对临床体征影响很大,如对其不熟悉可能误以为麻醉浅而加大剂量。反之对心血管系统有明显抑制作用的药可能使人误以为麻醉过深而减少剂量,导致回忆的存在。,麻醉深度的临床判断-(四)临床体征的特征,临床体征作为一种生理体征是很不理想的,除血压、心率可准确测量外大多数都不易定量。因为： 1、麻醉效应和手术反应常是相反的,但并不总是相反。 2、临床体征通常是定性的,多数是全或无的。 3、个体差异,即使有的体征可以定量,且各方面条件一致时其绝对值个体差异可能很大。,4、临床体征的剂量-效应或刺激-反应曲线有易变性。 病人对麻醉药的敏感性差别很大,某种剂量或浓度的麻醉药对某一病人在某种情况下是适当的,但对另一病人相同情况或同一病人不同情况则可能不适当。 同种药对不同系统的剂量-效应关系也不同,如某一剂量的麻醉药对心脏的抑制作用可能比对神经系统的作用大得多,或相反。 另一方面不同病人对相同刺激的反应和性质差异也很大。有些病人的反应可能以动反应或痛苦面容为主,而另一些病人可能动反应不明显,但心血管反应和其他交感兴奋体征(流泪、出汗等)却很明显。有些病人所有这些体征都有或都无。,5、病人的反应随着时间延长可能出现衰减现象 。 6、反应滞后现象, 属神经反射的体征反应很快,属内分泌反应的体征出现较慢,消退也较慢。 7、不同临床体征常相互作用,如血压和心率常相互影响。 8、临床体征易受多种自主活动药物的影响。,麻醉深度的临床判断-(五)手术与麻醉的相互作用,显然手术与麻醉的相互作用使临床体征变得很复杂,尤其用肌松药使病人麻痹后麻醉药的原发作用被掩盖,仅能依靠其继发作用来判断麻醉的适当程度。如再加上麻醉药的不良反应则临床体征更为复杂,更难于判断和控制。,临床体征和麻醉的控制,麻醉的控制法一种是正向传送(feed forward),事先制定好一个麻醉操作方案。但如前所述,手术刺激的部位、范围、性质、强度都是变化的,机体对各种刺激的反应存在个体差异,麻醉药有许多可供选择,机体对不同的麻醉药的剂量-效应也存在个体差异,显然这样一种事先预定的方案不可能适应所有情况。另一种方法是反馈控制(feed-back),在麻醉中仔细观察病人对麻醉和手术的反应,再加以调整,修正预定方案。当然对体征,特别是对细致变化的体征及时发现和正确解释非常重要,而且不能只顾任何单项临床体征,应对多项体征综合、筛选才有价值。如果将临床医生的这种观察和综合分析技能转入一个计算机监测系统,就叫专家系统。,Evans综合了几项临床体征,提出PRST(P=血压,R=心率,S=出汗,T=流泪)记分系统,用于肌松下麻醉深度的监测,认为比较实用。总分58为麻醉过浅,24为浅麻醉但仍适当,01分为麻醉适当或过深。,PRST 记分系统,指 标 体 征 分值 收缩压(mmHg) 对照值 + 30 2 心率(次/min) 对照值 + 30 2 汗液 无 0 皮肤潮湿 1 可见汗珠 2 泪液 分开眼睑无过多泪液 0 分开眼睑有过多泪液 1 闭眼有泪液流出 2,观察麻醉深度常用的临床体征和反应,