第五章 辨阳明病脉证并治.ppt

27 03 2020 1 第五章辨阳明病脉证并治 目的与要求 1 掌握阳明病提纲 脉证特点 本证的治法 方剂 阳明病发黄证 阳明蓄血证的证治 2 熟悉熟悉阳明病的病因来路 阳明血热证 阳明中风证 阳明中寒的辨证要点 3 了解阳明病治疗禁忌 欲解时及转归 4 背诵条文 计划学时 10 伤寒论讲义 143 198 27 03 2020 陕西中医学院董正华 2 第五章辨阳明病脉证并治 概说 经络 脏腑 生理特点 手太阴肺经足太阴脾经 手阳明大肠足阳明胃经 胃大肠 多气多血 正气充足 两阳合明 阳气最盛 五行主阳土 六气主燥 同属六腑 以降为顺主受纳水谷传导糟粕 主阖 生理概况 27 03 2020 陕西中医学院董正华 3 第五章辨阳明病脉证并治概说 病理概况 病因来路 病期 病性病机 病证类型 传经 六经病证中期的阳热极盛阶段 里 热 燥实 本证 经证 腑证 兼证 变证 发黄证 血热证 中寒证 直中 27 03 2020 陕西中医学院董正华 4 第五章辨阳明病脉证并治概说 三 治疗概况 正治法 禁忌 清法 适用于阳明经证 白虎汤为代表 预后一般较好 其预后与津液的存亡关系至密 若苦寒攻下太过 则会重伤阳气 使邪气内陷三阴 尤以寒凉伤中内陷太阴为多见 下法 适用于阳明腑实证 承气汤为代表 发汗 利小便 四 预后及转归 本篇共82条原文 16方 27 03 2020 陕西中医学院董正华 5 第一节阳明病纲要 一 阳明病提纲 原文 180陽明之爲病 胃家實是也 提要 阳明病提纲 解析 病位 陽明之爲病 病性 阳明所属的经络脏腑 邪热亢盛正气充足 正邪交争有力 概括阳明经证腑证 胃家 實 大肠小肠皆属于胃 是也 27 03 2020 陕西中医学院董正华 6 第一节阳明病纲要 二 阳明病病因来路 原文 179問曰 病有太陽陽明 有正陽陽明 有少陽陽明 何謂也 答曰 太陽陽明者 脾約是也 正陽陽明者 胃家實是也 少陽陽明者 發汗利小便已 胃中燥煩實 大便難是也 提要 阳明病的病因来路及证候特点 27 03 2020 陕西中医学院董正华 7 第一节阳明病纲要 解析 少陽陽明 太陽陽明 正陽陽明 含义 由太阳病发展而来的阳明病 含义 阳明本经自受邪而发病者 含义 由少阳病发展而来的阳明病 成因 太阳病失治 误治 邪气入里化热化燥而成 病证 脾约是也 成因 胃阳素旺 素有蕴热 挟有宿食 病邪入里直犯阳明 迅速从阳化热化燥成实 病证特点 胃家实是也 少阳病误施发汗 利小便 则伤津助热使邪热化燥而病转阳明 成因 病证特点 胃中燥烦实 大便难是也 27 03 2020 陕西中医学院董正华 8 第一节阳明病纲要 本条的主要精神在于说明阳明病的几种不同病因来路与形成机理 在文法上采用互文见义法 即阳明病不论是由太阳病传变而来 或者阳明本经自受邪而病 还是由少阳病发展而成者 均有形成 脾约 或 胃家实 或 大便难 之可能 故不能拘泥于条文字句 单从原因方面而限定证候 27 03 2020 陕西中医学院董正华 9 第一节阳明病纲要 原文 181問曰 何緣得陽明病 答曰 太陽病 若發汗 若下 若利小便 此亡津液 胃中乾燥 因轉屬陽明 不更衣 內實 大便難者 此名陽明也 提要 太阳病误治伤津转属为阳明病 解析 不更衣內實大便難者 太陽病 若發汗不当 若下 误下 若利小便 此亡津液胃中乾燥 因轉屬陽明 此名陽明也 27 03 2020 陕西中医学院董正华 10 第一节阳明病纲要 原文 185本太陽初得病時 發其汗 汗先出不徹 因轉屬陽明也 傷寒發熱無汗 嘔不能食 而反汗出濈濈然者 是轉屬陽明也 提要 太阳病发汗不彻及伤寒兼里热亢盛均可转属阳明 27 03 2020 陕西中医学院董正华 11 第一节阳明病纲要 解析 太阳阳明 太陽初得病時 發其汗 汗先出不徹 汗出适当邪解而病愈 邪气郁闭不解入里化热化燥 轉屬陽明也 傷寒 發熱無汗嘔不能食 而反汗出濈濈然者 本 27 03 2020 陕西中医学院董正华 12 第一节阳明病纲要 三 阳明病脉证特点 原文 182 188 186問曰 陽明病外證云何 答曰 身熱 汗自出 不惡寒 反惡熱也 傷寒轉繫陽明者 其人濈然微汗出也 傷寒三日 陽明脈大 提要 指出阳明病的脉证特点 27 03 2020 陕西中医学院董正华 13 第一节阳明病纲要 解析 阳明脉大 阳明病的脉证特点 陽明病外證 身熱汗自出不惡寒反惡熱 阳明病出汗特点 阳明病的主脉 伤寒三日 形大 脉体宽阔 力大 搏指有力 其人濈然微汗出 反汗出濈濈然者 阳明经热证 阳明腑实证 热型 但热不寒热与汗的关系 热不为汗衰汗出而热不退 27 03 2020 陕西中医学院董正华 14 第一节阳明病纲要 原文 183 184問曰 病有得之一日 不發熱而惡寒者 何也 答曰 雖得之一日 惡寒將自罷 即自汗出而惡熱也 問曰 惡寒何故自罷 答曰 陽明居中 主土也 萬物所歸 無所復傳 始雖惡寒 二日自止 此爲陽明也 提要 阳明初感外邪而恶寒及恶寒自罢的机理 27 03 2020 陕西中医学院董正华 15 第一节阳明病纲要 原文 196陽明病 法多汗 反無汗 其身如蟲行皮中狀者 此以久虛故也 提要 辨津气久虚之人患阳明病无汗证 解析 此以久虛故也 陽明病 法多汗 反無汗 其身如蟲行皮中狀者 身痒感 津气久虚之人患阳明病虽有燥热 但津亏气虚汗液化源匮乏无以作汗 阳明病里热盛实则见多汗 此言其常 27 03 2020 陕西中医学院董正华 16 第一节阳明病纲要 四 阳明病愈期 原文 193陽明病 欲解時 從申至戌上 提要 指出阳明病欲解的有利时辰 解析 27 03 2020 陕西中医学院董正华 17 第一节阳明病纲要 复习思考题1 试述阳明病提纲 胃家实 的涵义及临床意义2 阳明病是怎样形成的 其病因来路包括哪些方面 3 试述阳明病的外证 主脉的涵义与机理 4 阳明病 始虽恶寒 二日自止 的机理是什么 其与太阳病恶寒有何不同 5 如何理解 阳明居中 主土也 万物所归 无所复传 6 三阳病证皆有发热与恶寒 当如何辨别 7 阳明病的汗出有何特点 其临床意义如何 8 请查阅资料 说明六经病欲解时的临床意义 27 03 2020 陕西中医学院董正华 18 第二节阳明病本证 一 阳明病经证 一 热郁胸膈证 栀子豉汤证 原文 221陽明病 脈浮而緊 咽燥口苦 腹滿而喘 發熱汗出 不惡寒 反惡熱 身重 若發汗則躁 心憒憒 反讝語 若加溫針 必怵惕 煩躁不得眠 若下之 則胃中空虛 客氣動膈 心中懊憹 舌上胎者 梔子豉湯主之 提要 阳明经热证误治后的各种变证及下后热郁胸膈的证治 27 03 2020 陕西中医学院董正华 19 第二节阳明病本证 解析 脈浮而緊咽燥口苦腹滿而喘發熱汗出不惡寒反惡熱身重 陽明病 无形邪热炽盛阳明经热证当以白虎汤类方辛寒清热 禁用汗 下之法 若發汗 則躁心憒憒反讝語 必怵惕煩躁不得眠 若加溫針 梔子豉湯主之 若下之 則胃中空虛 客氣動膈 心中懊憹 舌上胎者 27 03 2020 陕西中医学院董正华 20 第二节阳明病本证 原文 228陽明病下之 其外有熱 手足溫 不結胸 心中懊憹 饑不能食 但頭汗出者 梔子豉湯主之 提要 阳明病下后余热郁留胸膈的证治 解析 梔子豉湯主之 陽明病 阳明腑实下后燥结虽通而余热未尽邪热留郁胸膈 下之 其外有熱手足溫不結胸心中懊憹饑不能食但頭汗出 27 03 2020 陕西中医学院董正华 21 第二节阳明病本证 二 胃热津气两伤证1 白虎汤证 原文 176傷寒 脈浮滑 此以表有熱 裏有寒 白虎湯主之 提要 阳明病胃热炽盛的证治 27 03 2020 陕西中医学院董正华 22 第二节阳明病本证 解析 伤寒 脉 浮 滑 热盛于外里热蒸腾外达之象 热炽于里气血沸涌 身热汗自出不恶寒反恶热等外证 心烦口干渴喜冷饮尿黄舌红苔黄燥 表有熱 裏有热 阳明燥热炽盛弥漫表里内外 清热除烦生津止渴 白虎汤 27 03 2020 陕西中医学院董正华 23 第二节阳明病本证 临床应用 本方是中医清热剂的代表方 用于治疗伤寒 暑热 温病 湿温等多种外感热病和消渴 热痹 急黄 牙龈肿痛等内伤杂病 证属胃热炽盛者 现代临床用于治疗流感 细菌或病毒性肺炎 肠伤寒 流行性脑膜炎 流行性乙型脑炎 脑型钩端螺旋体病 流行性出血热 风湿性关节炎 糖尿病等病符合本方证病机者 27 03 2020 陕西中医学院董正华 24 第二节阳明病本证 原文 219三陽合病 腹滿身重 難以轉側 口不仁 面垢 讝語 遺尿 發汗則讝語 下之則額上生汗 手足逆冷 若自汗出者 白虎湯主之 提要 三阳合病邪热偏重于阳明的证治及禁例 27 03 2020 陕西中医学院董正华 25 第二节阳明病本证 解析 額上生汗手足逆冷 三陽合病 腹滿身重難以轉側口不仁面垢讝語遺尿 症候 治疗 若自汗出者 白虎湯主之 發汗則讝語 甚 下之則 阳明经热证禁汗下 27 03 2020 陕西中医学院董正华 26 第二节阳明病本证 原文 350傷寒脈滑而厥者 裏有熱 白虎湯主之 提要 热厥的证治 解析 白虎湯主之 傷寒 而厥 脈滑 伴发热身灼热 口渴心烦小便黄赤舌红苔黄燥 滑为阳脉往来流利 邪热内郁阻遏气机 手足逆冷 裏有熱 属真热假寒 热厥证 辛寒清热 27 03 2020 陕西中医学院董正华 27 第二节阳明病本证 2 白虎加人参汤证 原文 168 169 222傷寒 若吐若下後 七八日不解 熱結在裏 表裏俱熱 時時惡風 大渴 舌上乾燥而煩 欲飲水數升者 白虎加人參湯主之 傷寒 無大熱 口燥渴 心煩 背微惡寒者 白虎加人參湯主之 若渴欲飲水 口乾舌燥者 白虎加人參湯主之 服桂枝湯 大汗出後 大煩渴不解 脈洪大者 白虎加人參湯主之 26 提要 阳明里热炽盛 津气两伤的证治 27 03 2020 陕西中医学院董正华 28 第二节阳明病本证 解析 成因病机 表证失治误治 邪入阳明 里热炽盛 津气两伤 证候 治疗 表无大热 汗出过多 邪热得以宣泄 口大渴 心大煩 口燥渴 舌上乾燥而煩 欲飲水數升 時時惡風背微惡寒 無大熱 大汗出 大煩渴不解 脈洪大重按无力 热极汗多津气两伤卫气不固肌腠疏松则不胜风袭 白虎加人参汤 清热益气 生津止渴 27 03 2020 陕西中医学院董正华 29 第二节阳明病本证 原文 170傷寒 脈浮 發熱無汗 其表不解 不可與白虎湯 渴欲飲水 無表證者 白虎加人參湯主之 提要 指出表证未解禁用白虎汤及白虎加人参汤 解析 27 03 2020 陕西中医学院董正华 30 第二节阳明病本证 三 阴虚水热互结证 猪苓汤证 原文 223若脈浮 發熱 渴欲飲水 小便不利者 猪苓湯主之 提要 阳明阴虚水热互结的证治 27 03 2020 陕西中医学院董正华 31 第二节阳明病本证 解析 成因病机 阳明经证误下伤津 热入下焦 水热互结 证候 治疗 脈浮發熱渴欲飲水小便不利 细数 小便短赤灼热涩痛 不恶寒 猪苓汤养阴润燥 清热利水 舌红少苔 27 03 2020 陕西中医学院董正华 32 第二节阳明病本证 临床应用 创滋阴利水法 开中医育阴利水法先河 用于治疗消渴 水肿 淋证 尿血 咳血 泄泻属热盛伤阴 水热互结之证者 现代临床广泛运用于各种急 慢性肾系疾病等 如急 慢性肾盂肾炎 肾结核 泌尿系感染 乳糜尿 肾病综合征 肾结石 输尿管结石 肾积水 慢性肾炎以及肝硬化腹水 前列腺肥大 干燥综合征 流行性出血热 顽固性呕吐等病 若热淋加萹蓄 瞿麦 血尿明显者加大蓟 小蓟 白茅根 急性泌尿系感染加连翘 败酱草 土茯苓 急 慢性肾盂肾炎属阴虚者加旱莲草 女贞子 生地等 27 03 2020 陕西中医学院董正华 33 第二节阳明病本证 原文 224陽明病 汗出多而渴者 不可與猪苓湯 以汗多胃中燥 猪苓湯復利其小便故也 提要 猪苓汤的禁例 多汗津伤小便不利 解析 汗出多而渴者 陽明病 问题 陽明病汗出多而渴者 为什么会要用猪苓湯 不可與猪苓湯 猪苓湯復利其小便故也 以汗多胃中燥 27 03 2020 陕西中医学院董正华 34 第二节阳明病本证 二 阳明病腑证 一 腑实证治1 燥坚实证 调胃承气汤证 原文 陽明病 不吐 不下 心煩者 可與調胃承氣湯 207 太陽病三日 發汗不解 蒸蒸發熱者 屬胃也 調胃承氣湯主之 248 傷寒吐後 腹脹滿者 與調胃承氣湯 249 提要 阳明腑实证燥实甚而痞满轻的证治 27 03 2020 陕西中医学院董正华 35 第二节阳明病本证 解析 调胃承气汤证 因机 燥热内结成实 阳明腑气不通 证候 治疗 泻热和胃润燥软坚 不吐不下心煩 不大便 蒸蒸发热 腹胀满 舌红苔黄燥 脉沉实或滑数 调胃承气汤 炙甘草 甘平和中 顾护胃气 大黄 苦寒泻热 推陈致新以去实 芒硝 咸寒 润燥软坚 泻热通便 燥实甚痞满轻 阳明腑实 27 03 2020 陕西中医学院董正华 36 第二节阳明病本证 调胃承气汤的服用方法有二 太阳病第29条 少少温服之 适用于阴寒证过服温燥药 以至阳复太过而胃气不和谵语者 少与调胃承气汤 取其泻热微和胃气 而不在于速下 阳明病篇207条 温顿服之 适用于阳明燥实内结较重之不大便 蒸蒸发热 心烦 腹胀满拒按者 温顿服之 则使药力集中 以速下燥实 泻热通便 27 03 2020 陕西中医学院董正华 37 第二节阳明病本证 临床应用 调胃承气汤原为治疗阳明腑实轻证而设 其病因病机为燥热结实 胃气不和 故凡由此而引起的便秘 下利 呕吐 腹痛 腹胀 蛔厥 热厥 消渴 咳嗽 黄疸 痫证 不寐等 均可用本方加味治疗 现代临床则广泛用其治疗急性胰腺炎 单纯性肠梗阻 粘连性肠梗阻 蛔虫性肠梗阻 急性痢疾 急性阑尾炎 肺炎 妊娠黄疸 高热 糖尿病等疾病而符合本方证病机者 27 03 2020 陕西中医学院董正华 38 第二节阳明病本证 2 痞满实证 小承气汤证 原文 213陽明病 其人多汗 以津液外出 胃中燥 大便必鞕 鞕則讝語 小承氣湯主之 若一服讝語止者 更莫復服 提要 阳明病多汗伤津致胃燥成实的证治 解析 小承氣湯主之 陽明病 其人多汗 以津液外出 胃中燥 大便必鞕 鞕則讝語 更莫復服 一服讝語止者 阳明里热炽盛 多汗伤津化燥 燥实内结腑气不通 浊热扰心 27 03 2020 陕西中医学院董正华 39 第二节阳明病本证 原文 214陽明病 讝語 發潮熱 脈滑而疾者 小承氣湯主之 因與承氣湯一升 腹中轉氣者 更服一升 若不轉氣者 勿更與之 明日又不大便 脈反微澀者 裏虛也 爲難治 不可更與承氣湯也 提要 阳明腑实轻证的证治及禁例 27 03 2020 陕西中医学院董正华 40 第二节阳明病本证 解析 爲難治不可更與承氣湯也 陽明病 讝語發潮熱 小承氣湯主之 脈滑而疾 脈沉而迟 阳明腑实重症 大承氣湯主之 阳明腑实轻症 因與承氣湯一升 腹中轉氣者 更服一升 若不轉氣者 勿更與之 明日 又不大便脈微澀者 裏虛也 27 03 2020 陕西中医学院董正华 41 第二节阳明病本证 原文 250太陽病 若吐 若下 若發汗後 微煩 小便數 大便因鞕者 與小承氣湯和之愈 提要 太阳病误治伤津致热结成实的证治 原文 374下利讝語者 有燥屎也 宜小承氣湯 提要 燥实内阻热结旁流的下利证治 27 03 2020 陕西中医学院董正华 42 第二节阳明病本证 解析 因机 津伤燥结成实 腑气壅滞 燥坚不著 痞满较甚 证候 治疗 泻热通便消滞除满 发潮热 心烦谵语神昏腹大满不通大便鞕或下利清稀臭秽舌红苔黄燥 脉滑而疾 小承气汤 君 大黄苦寒 泻热去实 厚朴苦辛温行气除满枳实苦微寒破气消痞 臣 27 03 2020 陕西中医学院董正华 43 第二节阳明病本证 3 痞满燥坚实证 大承气汤证 原文 212傷寒 若吐 若下後 不解 不大便五六日 上至十餘日 日晡所發潮熱 不惡寒 獨語如見鬼狀 若劇者 發則不識人 循衣摸牀 惕而不安 微喘直視 脈弦者生 澀者死 微者 但發讝語者 大承氣湯主之 若一服利 則止後服 提要 阳明腑实重证的辨治及凭脉以判断预后 27 03 2020 陕西中医学院董正华 44 第二节阳明病本证 解析 若一服利則止後服 傷寒 若吐若下後 不大便五六日上至十餘日日晡所發潮熱不惡寒獨語如見鬼狀 若劇者發 則不識人循衣摸牀惕而不安微喘直視 脈弦者生 脉澀者死 微者 但發讝語者 大承氣湯主之 仍具备前症 预后 治疗 治疗 太阳病 阳明腑实证 轻重两种趋势 预后及治疗 27 03 2020 陕西中医学院董正华 45 第二节阳明病本证 原文 215陽明病 讝語 有潮熱 反不能食者 胃中必有燥屎五六枚也 若能食者 但鞕耳 宜大承氣湯下之 提要 据能食与否辨阳明腑实燥结的轻重治疗 解析 但鞕耳 陽明病 讝語 便硬则谵语 日晡所發潮熱 有潮熱 阳明腑实 反不能食者 胃中必有燥屎五六枚也 宜大承氣湯峻下 若能食者 燥结轻浅 用小承气汤轻下 燥结腑实重证 27 03 2020 陕西中医学院董正华 46 第二节阳明病本证 原文 217汗出 讝語者 以有燥屎在胃中 此爲風也 須下者 過經乃可下之 下之若早 語言必亂 以表虛裏實故也 下之愈 宜大承氣湯 提要 表里同病 先汗后下的治法 27 03 2020 陕西中医学院董正华 47 第二节阳明病本证 原文 220二陽倂病 太陽證罷 但發潮熱 手足漐漐汗出 大便難而讝語者 下之則愈 宜大承氣湯 提要 二阳并病转属阳明腑实的证治 解析 宜大承氣湯 二陽倂病 太陽證罷 太阳阳明并病 但见阳明病 但發潮熱手足漐漐汗出大便難而讝語 下之則愈 27 03 2020 陕西中医学院董正华 48 第二节阳明病本证 原文 238陽明病 下之 心中懊憹而煩 胃中有燥屎者 可攻 腹微滿 初頭鞕 後必溏 不可攻之 若有燥屎者 宜大承氣湯 提要 阳明病下后可攻与不可攻的证治 解析 不可攻之 陽明病 下之 心中懊憹而煩 腹满硬痛拒按不大便潮热谵语苔黄燥脉沉有力等 胃中有燥屎者 可攻 宜大承氣湯 腹微滿初頭鞕後必溏 下后燥屎虽去形邪热未尽热壅气滞兼脾虚 27 03 2020 陕西中医学院董正华 49 第二节阳明病本证 原文 239病人不大便五六日 繞臍痛 煩躁 發作有時者 此有燥屎 故使不大便也 提要 辨阳明腑实燥屎内结证 解析 不大便五六日繞臍痛煩躁發作有時者 病人 此有燥屎 故使不大便也 若有燥屎者 宜大承氣湯 238 27 03 2020 陕西中医学院董正华 50 第二节阳明病本证 原文 241大下後 六七日不大便 煩不解 腹滿痛者 此有燥屎也 所以然者 本有宿食故也 宜大承氣湯 提要 阳明病下后燥屎复结的证治 解析 此有燥屎也 大下後 阳明腑实重证 六七日不大便煩不解腹滿痛 所以然者本有宿食故也 宜大承氣湯 提示重视热病后期调养护理 27 03 2020 陕西中医学院董正华 51 第二节阳明病本证 原文 242病人小便不利 大便乍難乍易 時有微熱 喘冒不能臥者 有燥屎也 宜大承氣湯 提要 燥屎内结而喘冒不能卧者可用攻下 解析 有燥屎也 病人 小便不利大便乍難乍易時有微熱喘冒不能臥 宜大承氣湯 燥屎内结腑气不通热结旁流浊热上逆 通里攻下导热泻实 27 03 2020 陕西中医学院董正华 52 第二节阳明病本证 原文 252傷寒六七日 目中不了了 睛不和 無表裏證 大便難 身微熱者 此爲實也 急下之 宜大承氣湯 提要 伤寒目中不了了 晴不和 治当急下存阴 27 03 2020 陕西中医学院董正华 53 第二节阳明病本证 解析 急下之 傷寒 六七日 無表裏證 此爲實也 宜大承氣湯 目中 不了了睛不和 大便難 身微熱 外无恶寒发热等表证内无腹满硬痛谵语等 阳明燥热极盛燔灼脏腑精气 大便干硬难下 阳明燥热亢极真阴欲竭 荡涤燥热釜底抽薪以存欲竭阴津 27 03 2020 陕西中医学院董正华 54 第二节阳明病本证 原文 253陽明病 發熱汗多者 急下之 宜大承氣湯 提要 阳明腑实 发热汗多者 治当急下存阴 解析 陽明病腑实证 日晡所發潮熱手足漐漐汗出 腹部胀满硬痛拒按不大便等 典型 發熱汗多 而今 邪热炽盛充斥内外燥结里实津液将竭 急下之 宜大承氣湯 急下燥热以存阴津 不典型 27 03 2020 陕西中医学院董正华 55 第二节阳明病本证 原文 254發汗不解 腹滿痛者 急下之 宜大承氣湯 提要 发汗后成阳明腑实重证 治当急下存阴 解析 发汗不当或误汗 津伤热炽而燥结成实 传变迅速 病势急迫 太阳病 阳明病 發汗不解 腹滿痛者 伴不大便身热谵语舌红苔黄燥或焦黄 腹满硬痛拒按 急早攻下以泻下燥热结实而保存阴津 宜大承氣湯 急下之 27 03 2020 陕西中医学院董正华 56 第二节阳明病本证 252 253 254条辨阳明三急下证 叙证不同 但皆具燥热亢极 阴津欲竭之特点 欲挽将竭之阴津 必须釜底抽薪 急用峻下之法 直折燥热之锐势 才能达急下存阴之目的 三条中除252条属危重证之外 后两条似不甚急重 但热盛燥结里实速耗津液之势已经显露 故当急下 若此时 仍因循等待痞满燥坚实俱全才考虑用下法 或犹豫徘徊而不敢急下 都会坐失良机 使燥热燔灼 燎原莫制 真阴竭尽 病必不治 体现了张仲景 治未病 防微杜渐的治疗学思想 27 03 2020 陕西中医学院董正华 57 第二节阳明病本证 阳明三急下 邪热内盛 多汗 化燥 迫津外泄 伤津 固表敛汗 滋阴润燥 通里攻下 釜底抽薪 扬汤止沸 急下燥热 保存阴津 燥热 27 03 2020 陕西中医学院董正华 58 第二节阳明病本证 原文 255腹滿不減 減不足言 當下之 宜大承氣湯 提要 阳明腑实证腹满的特征与治疗 解析 即使有减轻但微不足道 腹滿不減 減不足言 腹满特甚持续不减 实邪内结 當下之 宜大承氣湯 27 03 2020 陕西中医学院董正华 59 第二节阳明病本证 原文 256陽明少陽合病 必下利 其脈不負者 爲順也 負者 失也 互相剋賊 名爲負也 脈滑而數者 有宿食也 當下之 宜大承氣湯 提要 辨阳明少阳合病下利的证候顺逆与治法 解析 27 03 2020 陕西中医学院董正华 60 第二节阳明病本证 4 脾约证 麻子仁丸证 原文 247趺陽脈浮而澀 浮則胃氣強 澀則小便數 浮澀相搏 大便則鞕 其脾爲約 麻子仁丸主之 提要 脾约的病机和证治 27 03 2020 陕西中医学院董正华 61 第二节阳明病本证 解析 因机 证候 治疗 麻子仁丸主之 趺陽脈 浮而澀 胃热气盛 脾阴亏虚 肠燥失润 小便數 大便則鞕 经常大便干结数日不行便出不畅 浮澀相搏其脾爲約 不更衣十日 无所苦也 润肠泄热缓通大便 胃热约束了脾的转输功能津液不布而肠燥便秘 小承气汤 麻子仁杏仁芍药蜂蜜 脾阴不足 津液匮乏 胃氣強 胃热气盛 小便频数量多 27 03 2020 陕西中医学院董正华 62 第二节阳明病本证 临床应用 麻子仁丸用于治疗胃强脾弱 津亏肠燥的脾约 尿频 腹满 消渴 噎膈 咳喘 不寐等证 现代临床常用本方加减治疗不全性肠梗阻 蛔虫性肠梗阻 老年人便秘 产后便秘 习惯性便秘 老年人支气管哮喘 神经性尿频以及肛肠外科术后 痔疮 糖尿病所致之便秘等 本方虽为润下剂 但方中有破泄之品 故年老 体虚者不宜久服 27 03 2020 陕西中医学院董正华 63 第二节阳明病本证 5 津竭便硬证 原文 233陽明病 自汗出 若發汗 小便自利者 此爲津液內竭 雖鞕不可攻之 當須自欲大便 宜蜜煎導而通之 若土瓜根及大猪膽汁 皆可爲導 提要 津竭便硬 欲解而大便不下的外治法 27 03 2020 陕西中医学院董正华 64 第二节阳明病本证 解析 若土瓜根大猪膽汁 陽明病 自汗出若發汗小便自利 此爲津液內竭 大便干鞕难下 不可攻之 不可用承气汤类方苦寒攻下 當須自欲大便之时 润燥滑肠导下硬便 宜蜜煎导 皆可爲导通之 原发病 方剂 治疗 现证 病机 治禁 27 03 2020 陕西中医学院董正华 65 第二节阳明病本证 导 的涵义 亦名外导法 应用质润滑肠之品注入肛门内直肠 以导下之燥结硬粪 当须自欲大便 有因势利导之意 蜜煎导法相当于现代之直肠栓剂或肛门坐药 土瓜根和猪胆汁导法则相当于保留灌肠法 据考证 此乃世界上导便法之先驱 早于西方医学500余年 是世界医药史上的一个伟大创举 27 03 2020 陕西中医学院董正华 66 第二节阳明病本证 二 下法辨析 原文 203陽明病 本自汗出 醫更重發汗 病已差 尚微煩不了了者 此必大便鞕故也 以亡津液 胃中乾燥 故令大便鞕 當問其小便日幾行 若本小便日三四行 今日再行 故知大便不久出 今爲小便數少 以津液當還入胃中 故知不久必大便也 提要 阳明病差后微烦的机理及预测大便不久自通的依据 27 03 2020 陕西中医学院董正华 67 第二节阳明病本证 解析 今爲小便數少 以津液當還入胃中 故知不久必大便也 陽明病热证 本自汗出 醫更重發汗 病已差 尚微煩不了了者 此必大便鞕故也 以亡津液胃中乾燥故令大便鞕 當問其小便日幾行 若本小便日三四行 今日再行故知大便不久出 根据大小便的关系 辨病后便硬的改善情况 27 03 2020 陕西中医学院董正华 68 第二节阳明病本证 原文 208陽明病 脈遲 雖汗出不惡寒者 其身必重 短氣 腹滿而喘 有潮熱者 此外欲解 可攻裏也 手足濈然汗出者 此大便已鞕也 大承氣湯主之 若汗多 微發熱惡寒者 外未解也 其熱不潮 未可與承氣湯 若腹大滿不通者 可與小承氣湯 微和胃氣 勿令至大泄下 提要 阳明病可攻与不可攻及大 小承气汤的证治与用法 27 03 2020 陕西中医学院董正华 69 第二节阳明病本证 解析 微和胃氣勿令至大泄下 陽明病 脈遲而有力雖汗出不惡寒者其身必重短氣腹滿而喘有潮熱者 此外欲解可攻裏也 手足濈然汗出者此大便已鞕也 大承氣湯主之 若汗多微發熱惡寒者其熱不潮 外未解也 未可與承氣湯 若腹大滿不通者 可與小承氣湯 27 03 2020 陕西中医学院董正华 70 第二节阳明病本证 原文 209陽明病 潮熱 大便微鞕者 可與大承氣湯 不鞕者 不可與之 若不大便六七日 恐有燥屎 欲知之法 少與小承氣湯 湯入腹中 轉矢氣者 此有燥屎也 乃可攻之 若不轉矢氣者 此但初頭鞕 後必溏 不可攻之 攻之必脹滿不能食也 欲飲水者 與水則噦 其後發熱者 必大便復鞕而少也 以小承氣湯和之 不轉矢氣者 慎不可攻也 提要 辨大 小承气汤的证治及误下后之变证 27 03 2020 陕西中医学院董正华 71 第二节阳明病本证 解析 不轉矢氣者慎不可攻也 陽明病 潮熱 可與大承氣湯 不可與之 大便鞕者 大便不鞕 若不大便六七日 恐有燥屎欲知之法 少與小承氣湯湯入腹中 轉矢氣者 若不轉矢氣者 攻之 必脹滿不能食也 欲飲水者 與水則噦 此有燥屎也乃可攻之 此但初頭鞕後必溏 不可攻之 其後 必大便復鞕而少也 以小承氣湯和之 發熱者 27 03 2020 陕西中医学院董正华 72 第二节阳明病本证 原文 251得病二三日 脈弱 無太陽柴胡證 煩躁 心下鞕 至四五日 雖能食 以小承氣湯少少與 微和之 令小安 至六日 與承氣湯一升 若不大便六七日 小便少者 雖不受食 但初頭鞕 後必溏 未定成鞕 攻之必溏 須小便利 屎定鞕 乃可攻之 宜大承氣湯 提要 辨大 小承气汤的使用方法 27 03 2020 陕西中医学院董正华 73 第二节阳明病本证 解析 乃可攻之 得病二三日 脈弱無太陽柴胡證煩躁心下鞕 至四五日 雖能食 以小承氣湯 至六日 與承氣湯一升 若不大便六七日 小便少者雖不受食 但初頭鞕後必溏未定成鞕 攻之必溏 須小便利屎定鞕 宜大承氣湯 排除诊断法 动态辨证 少少與微和之令小安 27 03 2020 陕西中医学院董正华 74 第二节阳明病本证 三 下法禁例 原文 189陽明中風 口苦咽乾 腹滿微喘 發熱惡寒 脈浮而緊 若下之 則腹滿小便難也 提要 三阳合病而表邪未解 腑实未成者禁用下法 解析 27 03 2020 陕西中医学院董正华 75 第二节阳明病本证 原文 194陽明病 不能食 攻其熱必噦 所以然者 胃中虛冷故也 以其人本虛 攻其熱必噦 提要 阳明中寒证禁下及误下后的变证 解析 27 03 2020 陕西中医学院董正华 76 第二节阳明病本证 原文 204傷寒嘔多 雖有陽明證 不可攻之 提要 伤寒呕多 病机向上者禁用攻下 解析 27 03 2020 陕西中医学院董正华 77 第二节阳明病本证 原文 205陽明病 心下鞕滿者 不可攻之 攻之利遂不止者死 利止者愈 提要 阳明病心下硬满者禁下及误下后的变证与预后 解析 27 03 2020 陕西中医学院董正华 78 第二节阳明病本证 原文 206陽明病 面合色赤 不可攻之 必發熱 色黃者 小便不利也 提要 阳明病邪热熏蒸于面者禁下及误下后的变证 解析 27 03 2020 陕西中医学院董正华 79 第二节阳明病本证 复习思考题1 试述白虎汤证和白虎加人参汤证的因机证治 两方证治有何异同 2 白虎加人参汤证为什么会出现背微恶寒或时时恶风 其与太阳病的恶寒 恶风有何不同 3 试述猪苓汤证的病机 主症 治法和方药 4 猪苓汤证和五苓散证有何异同 27 03 2020 陕西中医学院董正华 80 第二节阳明病本证 5 分述三承气汤证的病机 证治 并比较其异同 6 何谓阳明三急下证 试述急下的目的和意义 7 什么是脾约证 试述其主症 治法和方药 8 脾约证与承气汤证 津竭便硬证有何不同 9 结合本节有关条文 归纳阳明病下法有哪些 并说明其代表方和适应证 10 阳明病下法的禁例有哪些 其理何在 27 03 2020 陕西中医学院董正华 81 第二节阳明病兼证 原文 陽明病 脈遲 汗出多 微惡寒者 表未解也 可發汗 宜桂枝湯 234 陽明病 脈浮 無汗而喘者 發汗則愈 宜麻黃湯 235 提要 阳明兼太阳表证的证治 27 03 2020 陕西中医学院董正华 82 第二节阳明病兼证 解析 阳明兼表证 多因阳明里热 阳明中寒者复感外邪 呈太阳阳明合病 或太阳表证未罢 邪气化热内入阳明 而呈太阳阳明并病除这234 235两条原文外 36条 太阳与阳明合病 喘而胸满者 不可下 宜麻黄汤 170条 伤寒 脉浮 发热无汗 其表不解 不可与白虎汤 皆属阳明兼太阳表证 其治疗当宗表里先后缓急原则处理 27 03 2020 陕西中医学院董正华 83 第二节阳明病变证 一 发黄证 一 湿热发黄1 病因病机 原文 199陽明病 無汗 小便不利 心中懊憹者 身必發黃 提要 阳明病湿热发黄的病因病机 27 03 2020 陕西中医学院董正华 84 第二节阳明病变证 解析 陽明病 里热证 汗 小便 汗出 不利 里热随汗而外越 無汗 里热无由外越 通畅 里湿得以下泄 里湿无由下泄 湿郁热蒸 心中懊憹者 身必發黃 提示 汗出不畅和小便不利既是形成湿热发黄的两个先决条件 也是湿热发黄证的两个主要症状 发汗开腠理 利小便是湿热发黄证的重要治法 27 03 2020 陕西中医学院董正华 85 第二节阳明病变证 原文 200陽明病 被火 額上微汗出 而小便不利者 必發黃 提要 阳明病误用火法而致发黄 解析 必發黃 陽明病 被火 里热炽盛 額上微汗出 而小便不利者 里热无由外越 里湿无由外越 误施火法 27 03 2020 陕西中医学院董正华 86 第二节阳明病变证 2 证治 1 茵陈蒿汤证 原文 陽明病 發熱 汗出者 此爲熱越 不能發黃也 但頭汗出 身無汗 劑頸而還 小便不利 渴引水漿者 此爲瘀熱在裏 身必發黃 茵蔯蒿湯主之 236 傷寒七八日 身黃如橘子色 小便不利 腹微滿者 茵蔯蒿湯主之 260 提要 阳明病湿热俱重之发黄证的病机与证治 27 03 2020 陕西中医学院董正华 87 第二节阳明病兼证 解析 因机 证候 治疗 湿热俱盛内郁 熏蒸肝胆 腑气不畅 但頭汗出身無汗劑頸而還 身黃如橘子色 渴引水漿 腹微滿者 小便不利 汗出不畅邪热内郁 湿郁热蒸 湿热内蕴 腑气壅滞 热盛津伤 湿热内郁 熏蒸肝胆 胆热液泄 湿浊不泄 伴 大便秘结或不爽 舌红苔黄腻脉滑数等 清热利湿导滞退黄 君 茵陈蒿清热利湿 疏肝利胆退黄 臣 栀子清热除烦 清三焦湿热退黄 佐 大黄泻热导滞 兼可化瘀 茵陈蒿汤 27 03 2020 陕西中医学院董正华 88 第二节阳明病变证 方下介绍服药后的变化情况并借以观察疗效 小便当利 尿如皂荚汁状 色正赤 黄从小便去也 由小便不利转为小便通利 使湿热之邪从小便排泄以退黄 一宿腹减 亦说明原有腹满症状 服药后大小便通利 腑气壅滞有所改善 应用注意事项 注意茵陈蒿与大黄的音量及比例 较长期应用要注意照顾脾胃功能 适当化裁 现代研究 茵陈蒿汤具有 利胆排石 降脂降血糖 抗炎镇痛 保肝退黄 较显著的抗肝损伤和抗肝纤维化作用 还有改善胰岛素抵抗的作用 27 03 2020 陕西中医学院董正华 89 第二节阳明病变证 临床应用 茵陈蒿汤为治疗湿热发黄之名方 湿热黄疸均可用本方加减治疗 现代临床广泛应用于急性黄疸型传染性肝炎 乙型肝炎 肝硬化 肝癌 胆囊炎 胆石症 胆道蛔虫症 妊娠期肝内胆汁郁结症 高胆红素血症 急性胰腺炎 钩体病 肠伤寒 疟疾 痤疮 脂溢性皮炎 接触性皮炎等属湿热内盛者 茵栀黄注射液 27 03 2020 陕西中医学院董正华 90 第二节阳明病变证 2 栀子柏皮汤证 原文 261傷寒 身黃 發熱 梔子蘗皮湯主之 提要 热重于湿的发黄证治 27 03 2020 陕西中医学院董正华 91 第二节阳明病兼证 解析 因机 证候 治疗 湿热内郁 热重于湿 不得泄越 熏蒸肝胆 身黄 目黄尿黄 黄色鲜明 发热 伴有心烦懊憹 口渴舌红苔黄 脉数 清解里热除湿退黄 栀子柏皮汤 栀子 清热除烦泄三焦湿热 黄柏 清热燥湿炙甘草 甘缓和中 27 03 2020 陕西中医学院董正华 92 第二节阳明病变证 临床应用 栀子柏皮汤治疗黄疸之湿热发黄而以郁热较重者 此外心烦 血证 小便不利 目赤痛等均可应用本方化裁 现代常用于肝 胆 胃 肠 肾脏 膀胱等脏器的湿热证候 尤多用于治疗肝炎 菌痢 本方加茵陈 茜草 郁金可治钩端螺旋体病发黄 合茵陈蒿汤加黄芩 黄连可用于重症肝炎 新生儿溶血症 27 03 2020 陕西中医学院董正华 93 第二节阳明病变证 3 麻黄连轺赤小豆汤证 原文 262傷寒 瘀熱在裏 身必黃 麻黃連軺赤小豆湯主之 提要 湿热发黄兼表的证治 27 03 2020 陕西中医学院董正华 94 第二节阳明病兼证 解析 因机 证候 治疗 伤寒瘀热在里 风寒束表 湿热内蕴 傷寒 发热恶寒无汗身痒等 身必黄 目黄尿黄黄色鲜明 伴小便不利 舌苔黄腻 麻黄连轺赤小豆汤 麻黄汤去桂枝 加连轺 赤小豆 梓白皮 大枣生姜 清热利湿 解表散邪 27 03 2020 陕西中医学院董正华 95 第二节阳明病变证 梓白皮多以桑白皮或茵陈蒿代之 连轺则多用连翘代之 临床应用 为黄疸病初期兼表证者设 现应用范围已大为扩展 凡肝炎 急性肾小球肾炎 肾病综合征 尿毒症 肝肾综合征 妇女经期浮肿 血管神经性水肿 荨麻疹 玫瑰糠疹 湿疹 水痘 带状疱疹 黄褐斑 风湿等多种疾病具有湿热兼表病机者都可以本方加减 表证重者 麻黄可加量 湿热甚者 重用赤小豆 连翘 随症化裁 水湿甚加茯苓 猪苓 泽泻 车前子 小便不利者 加滑石 白茅根 黄疸重者 合茵陈蒿汤 恶心呕吐加半夏 生姜 竹茹 代赭石 瘙痒者加防风 地肤子 白鲜皮 蝉蜕 乌梢蛇等 27 03 2020 陕西中医学院董正华 96 第二节阳明病变证 二 寒湿发黄 原文 195陽明病 脈遲 食難用飽 飽則發煩頭眩 必小便難 此欲作穀癉 雖下之 腹滿如故 所以然者 脈遲故也 提要 阳明中寒欲作谷疸的证治及禁例 解析 必小便難 陽明病 脈遲食難用飽 飽則發煩頭眩 纳呆食少 小便不利 阳明中虚寒湿内盛 水谷不消寒湿中阻 谷疸 久则成 雖下之 腹滿如故 所以然者脈遲故也 误下 脘腹胀滿 27 03 2020 陕西中医学院董正华 97 第二节阳明病兼证 原文 259傷寒發汗已 身目爲黃 所以然者 以寒濕在裏不解故也 以爲不可下也 於寒濕中求之 提要 论寒湿发黄的病机与治法 禁忌 解析 傷寒 身目爲黃 所以然者 以寒濕在裏不解故也 以爲不可下也 於寒濕中求之 病机 寒湿中阻 治法 温中散寒除湿退黄 治禁 忌用苦寒攻下 發汗已 伤寒发汗不当 损伤中阳而寒湿内盛发黄 茵陈术附汤 方剂 27 03 2020 陕西中医学院董正华 98 第二节阳明病兼证 二 血热证 一 出血证1 衄血 原文 202陽明病 口燥 但欲漱水 不欲嚥者 此必衄 提要 辨阳明热在血分的证候 解析 此必衄 陽明病 热证 口燥 但欲漱水不欲嚥者 热入血分血热妄行 口渴多饮 气分热证 27 03 2020 陕西中医学院董正华 99 第二节阳明病兼证 2 下血 原文 216陽明病 下血讝語者 此爲熱入血室 但頭汗出者 刺期門 隨其實而寫之 濈然汗出則愈 提要 阳明病热入血室的证治 27 03 2020 陕西中医学院董正华 100 第二节阳明病兼证 解析 因机 证候 治疗 陽明病 阳明邪热炽盛 热入血室 迫血妄行 针刺 期門穴 下血 讝語 但頭汗出 此爲熱入血室 妇女非经期之出血 血热上扰心神逆乱 邪热迫血妄行 血热蒸迫于上 伴胸胁胀满疼痛 少腹急结等 治则 隨其實而寫之 效果 濈然汗出則愈 肝经募穴 刺之以疏泄肝经实热而达到清泻血室之热 刺后气机畅利 全身汗出热邪外泄 27 03 2020 陕西中医学院董正华 101 第二节阳明病兼证 二 蓄血证 原文 237陽明證 其人喜忘者 必有畜血 所以然者 本有久瘀血 故令喜忘 屎雖鞕 大便反易 其色必黑者 宜抵當湯下之 提要 阳明蓄血的成因与证治 27 03 2020 陕西中医学院董正华 102 第二节阳明病兼证 解析 因机 证候 治疗 宜抵當湯下之 阳明邪热与肠中旧有之瘀血相搏结 陽明證 其人喜忘者 必有畜血 所以然者本有久瘀血故令喜忘 屎雖鞕 大便反易其色必黑 破血逐瘀泻热 原发病为阳明热证 27 03 2020 陕西中医学院董正华 103 第二节阳明病兼证 现代研究 对老年期血管性痴呆的实验研究显示 抵当汤灌胃给药可显著改善D 半乳糖亚急性衰老小鼠和老年大鼠的学习记忆能力 提高血清和大脑皮层组织超氧化物歧化酶活力 降低血清和大脑皮质丙二醛含量 抑制亚急性衰老小鼠胸腺指数的下降 改善老年大鼠血液流变学和微循环 27 03 2020 陕西中医学院董正华 104 第二节阳明病兼证