快速康复外科理念下的骨科康复.ppt

快速康复外科理念下的骨科康复 ERAS概念 丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念 其本人被誉为 快速康复外科 之父 HenrikKehlet教授 BrJAnaesth1997 78 606 17 ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激 达到快速康复 术后快速康复 快速康复外科理念下的骨科康复证据 丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERAS经验 英国约克郡士嘉堡总医院ERAS经验 英国约克郡士嘉堡总医院ERAS经验 研究目的 本分析旨在评价多模式优化方案对股骨颈骨折住院患者的影响 研究设计 研究共纳入232例患者患者年龄 性别 住所 精神状态 及手术类型相似 传统护理组115例 ERAS组117例 结果评价死亡率并发症等 R Thesurgeon10 2012 90 94 ERAS显著减少创伤术后并发症 P 0 04 术后并发症发生率比较 36 117 48 115 Thesurgeon10 2012 90 94 ERAS有降低创伤术后死亡率的趋势 术后30天死亡率比较 Thesurgeon10 2012 90 94 ERAS缩短患者住院天数 患者住院天数比较 Thesurgeon10 2012 90 94 丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERAS经验 研究医院 丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院入选患者年龄在40岁以上 94 60 的535例因髋部骨折入院患者其中336例是社区居民 而其余159例来自护理院研究方案 JAmGeriatrSoc 2008Oct 56 10 1831 8 535例因髋部骨折入院患者 ERAS组 n 357 对照组 n 178 评价术后并发症LOS12月后死亡率 ERAS减少患者术后并发症 JAmGeriatrSoc 2008Oct 56 10 1831 8 髋部骨折患者行ERAS减少并发症 33 降到20 肺炎 尿路感染 意识混乱两组有差异 事件发生率 对照组ERAS组 并发症发生率 P 0 002 ERAS缩短患者住院时间 JAmGeriatrSoc 2008Oct 56 10 1831 8 髋部骨折患者行ERAS 住院时间 LOS 显著缩短 P 0 001 ERAS减少患者死亡 JAmGeriatrSoc 2008Oct 56 10 1831 8 骨折后时间 天 社区居民 总体人群 患者生存率 患者生存率 23 29 12 23 P 0 2 P 0 02 参与研究患者12月内死亡率 ERAS组vs对照组 ASGBI发布 快速康复方案实施指南 Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols December2009 2009年 大不列颠及爱尔兰外科医师协会 ASGBI 专门发布 快速康复方案实施指南 来指导ERAS实施 快速康复方案 Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols December2009 术前措施 术前咨询和培训 术前患者教育方法口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜告知患者预设的出院标准告知患者随访时间安排和再入院的途径 Surgery2011 149 830 40 ERAS要求进行入院前咨询 对患者进行一些必要的术前教育 康复能够做什么 建议术前使用肝素预防深静脉血栓 ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞 所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素 依诺肝素20mg 并在住院期间持续使用 Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols December2009 康复能够做什么 ERAS建议术前 预防镇痛 Surgery2011 149 830 40 ERAS建议术前 预防镇痛 来积极控制患者的疼痛 什么是 预防镇痛 术前 术中 术后 为防止痛觉过敏的发生 在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生 即 预防镇痛与抗炎 早进行术后镇痛 Anesthesiology2003 98 151 5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006 19 551 55 围手术期 NSAIDs 预防镇痛的理想选择 Drugs 2003 63 24 2709 23 我国专家共识中也主张尽早治疗疼痛 中华骨科杂志2008年1月第28卷第1期 康复能够做什么 Part2 围手术期措施 Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols December2009 术中康复医学科能做什么 了解手术的方式 做好与主刀医师的沟通 Part3 术后操作 Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols December2009 8成患者术后经历中 重度疼痛 AnesthAnalg2003 97 534 40 疼痛控制不足危害严重 AnesthesiologyClinNAm23 2005 21 36 致死 致残 恢复缓慢 降低镇痛满意度 导致慢性痛 疼痛 骨科手术后延迟患者出院的第一因素 ActaOrthopaedica2011 82 6 679 684 骨科术后亚急性期疼痛尤其需要重视 TKA患者报告疼痛的比例 TKA患者运动痛VAS评分 Anaesthesia 2009May 64 5 508 13 16 52 TKA患者在术后1个月步行时 52 报告了中度疼痛 VAS评分30 59mm 16 重度疼痛 VAS 60mm ERAS减少患者阿片用量 缩短LOS CanJAnaesth 2011Oct 58 10 902 10 ERAS显著减少患者疼痛 CanJAnaesth 2011Oct 58 10 902 10 静息痛和运动痛评分 行ERAS患者组静息痛和运动痛评分更低 NSAIDs类药物可用于骨折患者ERAS的镇痛处理方案 JAGS56 1831 1838 2008 髋部骨折患者的镇痛处理方案 ASGBI 快速康复方案实施指南 对术后镇痛药物的建议 Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols December2009 阿片类药物 包括可待因和曲马多 仅作为爆发痛的保留用药 此外 应用阿片类药物时 应注意预防恶心和呕吐反应 规律给予止吐药处方治疗 术后 如无治疗禁忌症 应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗 NSAIDs用于术后镇痛 越早越好 BMJVOLUME3065JUNE1993 1493 1494 Soonerisbetterthanlater NSAIDs用于术后镇痛 越早越好 康复能够做什么 术后长期卧床的危害严重 ClinicalNutrition 2005 24 466 477 胰岛素抵抗 肌肉萎缩 肌肉强度 肺功能 组织氧合 血栓栓塞 主张术后早期活动 对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当天下床活动2小时之后每天下床活动6小时 CurrentOpinioninCriticalCare April2006 Volume12 Issue2 p166 170 康复能够做什么 踝关节骨折术后早期卧床休息并无必要 选取在2008年7月至2010年1月间急诊就诊的踝关节骨折患者 除外pilon骨折 开放性踝关节GustiloII级以上 及合并其他相关疾病不适合本研究的患者 共104例 其中男性60例 平均年龄41 7岁 Injury 2012Jun 43 6 766 71 术后第一天 24h内 即下床活动 术后第二天下床活动 早期 术后1天内 下床无负重锻炼可以缩短住院时间 小时 小时 P 0 0001 众多围术期处理措施的综合优化 术中措施 CanUrolAssocJ2011 5 5 342 8 术后措施 术前措施 Nature 提高ERAS应用才是关键 NatureReviewsGastroenterologyandHepatology8 539 540 October2011 借鉴ERAS经验 丹麦已获得成功 ThenumberofperformedprimaryunilateralTHAandTKAhasincreasedfromaround7 200in2000to13 800in2009withaconcomitantreductioninLOSfrommedian10 11daysin2000to4daysin2009 ArchOrthopTraumaSurg 2012Jan 132 1 101 4 2000年 10 11天 2009年 13 800例 4天