儿童糖尿病

,儿童糖尿病,病例,一般资料：患儿，女，3岁，因“多饮多尿1月余，咳喘精神差1周，加重伴发热1天”入院。,入院体征：急性面容，面色晦暗，表情淡漠，昏睡状，皮肤弹性欠佳，干燥，四肢欠温暖，眼眶稍凹陷，眼睑水肿，口唇干燥，无发绀，咽部粘膜充血、红肿，扁桃体2度肿大，深快呼吸，可见三凹征。T 39.0，P 156次/min，R 58次/分，BP 117/67mmHg。,入院检查：WBC 20.68X109/L，N 76%,HGB 138g/L，PLT 423X109/L,CRP0.8mg/L 血气分析：PH 6.979，PCO2 26.7mmHg，PO2 140mmHg BS：27mmol/L。,入院诊断：糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、重症肺炎、水电解质酸碱平衡紊乱。,病例,治疗方案：,抗感染，保护脏器胰岛素降血糖，补液扩容，纠酸补电解质监测血糖、血钾、尿酮,一、概述,儿童糖尿病主要以1型即胰岛素依赖性为主，但随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，肥胖儿童越来越多，2型糖尿病的发病率也在逐年增长。,（一）概念,儿童糖尿病：是由于胰岛素相对或绝对分泌不足所引起的内分泌代谢疾病，以碳水化合物、蛋白质及脂肪代谢紊乱为主，引起空腹及餐后高血糖及尿糖。,胰岛素相对不足型糖尿病,胰岛素绝对不足型糖尿病,一、概述,1、自身免疫反应 现已证明体液免疫和细胞免疫均与糖尿病有关。初发的胰岛素依赖型糖尿病，三分之二的患儿体内测出胰岛细胞抗体。部分患儿还可测出胰岛素受体自身抗体和胰岛细胞膜抗体。,（二）病因,2、环境因素 （1）病毒感染：柯萨奇B组病毒、EB病毒、腮腺炎病毒等。 （2）牛乳蛋白过早、过多的摄入牛乳制品，其中酪蛋白作为抗原，触发糖尿病发生。 （3）药物和化学因素。,3、遗传易感性 有遗传性，目前证实位于白细胞第6号染色体短臂上的组织相容复合体基因为易感性基因。,一、概述,（三）临床表现,“三多一少”：儿童糖尿病起病多急骤，突然表现明显多尿、多饮，多餐、体重下降。儿童易发酮症酸中毒。,糖尿病酮症酸中毒（DKA）：指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素明显不足，生糖激素不适当升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群，系内科常见急症之一。,1.糖尿病症状加重和胃肠道症状DKA代偿期，患者表现为原有糖尿病症状如多尿、口渴等症状加重，明显乏力，体重减轻；随DKA病情进展，逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐，乃至不能进食进水。少数可有广泛性急性腹痛，伴腹肌紧张及肠鸣音减弱而易误诊为急腹症。2.酸中毒大呼吸和酮臭味又称Kussmaul呼吸，表现为呼吸频率增快，呼吸深大，由酸中毒所致，当血pH7.2时可能出现，以利排酸；当血pH11.1mmol/L（两次或以上）。（2）血浆C肽测定：C肽测定可反映内源性胰岛细胞分泌胰岛素的功能，不受外来胰岛素注射影响。有助于糖尿病的分型。儿童型糖尿病时C肽值明显低下。（3）糖化血红蛋白（HBAlc）：是代表血糖的真糖部分，可反映近2个月血糖平均浓度，是判断一段时间内血糖控制情况的可靠、稳定、客观的指标。,一、概述,（五）辅助检查,2.尿液检查（1）糖尿：重症病例治疗前经常有糖尿，轻症仅见于餐后或有感染等应激情况下。（2）蛋白尿：反应糖尿病人肾脏早期受累程度。（3）尿酮体：见于重症或饮食失调伴酮症酸中毒时尿酮体阳性。（4）管型尿：往往与大量蛋白尿同时发现，多为透明管型及颗粒管型。3.其他检查（1）拍胸片除外肺结核。（2）腹部B超检查肝脏和胰腺。（3）眼科检查眼底。,二、诊断,根据患儿出现明显多饮，多尿、多食和消瘦，空腹血糖7.0mmol/L，口服葡萄糖耐量试验2小时血糖值11.1mmol/L，或任意时间血糖11.1mmol/L，可诊断糖尿病。家族糖尿病史有助于糖尿病的诊断。应与糖尿、脱水酸中毒、昏迷等鉴别。,三、治疗,治疗目的：消除症状； 稳定血糖； 维持儿童正常生长和性发育； 防止中晚期并发症出现。,三、治疗,1.饮食治疗,5.药物治疗,2.运动治疗,3.监测血糖,4.健康教育,四、预后,糖尿病是终身疾病，没有治愈率，其治疗也是终身的，只能通过对血糖控制来缓解，血糖水平长期高于治疗的理想范围者易发生各种慢性并发症。,五、护理,缓解焦虑,树立信心,积极生活,五、护理,1、监测血糖 监测血糖的频率取决于病情、用药及血糖控制情况。Q1h、Q2h、餐前及餐后2h、睡前、夜间血糖等等。达到治疗目标后可每天监测血糖24次; 血糖控制达标后每周监测血糖24次。餐后2小时标准是从第一口饭算起。,五、护理,采血方法：是选择指尖两侧皮肤较薄处采血，因为手指两侧血管丰富，而神经末梢分布较少,在这个部位采血不仅不痛而且出血充分。勿用力挤压：扎针的部位，挤出皮肤的组织液，对血液标本造成稀释，使得血糖的测试结果偏低。采血前可将手臂下垂1015秒，使指尖充血，待扎针后，轻轻推压手指两侧血管至指前端1/3处，让血慢慢溢出即可。手的保洁：是减少监测误差的关键。待采血的手指必须洗干净。检测前要用酒精擦拭手指，待挥发干后再采血，第一滴血要弃掉，还要避免采血量不足或是过多。试纸的保洁：最关键的，绝大部分的检测误差都是由试纸条的变质变性引起的。试纸条会受到温度、湿度、光线、化学物质等因素的影响而发生变化，因此要注意试纸条的贮藏，避免潮湿，放在干燥阴凉的地方，手指等不要触摸试纸条的测试区，购买试纸条时要选用单独包装的、有效期长的。血糖仪的保洁：环境中灰尘、杂物等污染都会影响测试结果，因此血糖仪要注意清洁保养。对测试区的清洁一定要注意，擦拭时不要使用酒精或其它有机溶剂，以免损伤其光学部分。,五、护理,2.胰岛素替代治疗（1）常用胰岛素剂型：正规胰岛素（RI）为速效性；珠蛋白胰岛素（NPH）为中效型：鱼精蛋白新胰岛素为中长效性（PZI）；有胰岛素笔、胰岛素泵、人工胰腺。（2）胰岛素用法：常用方法每日两次皮下注射，全日总量的2/3在早餐前30分钟注射，1/3在晚餐前30分钟注射；每次注射将短效和中长效胰岛素混合（按3:1或4:1的比例），按照先吸短效后吸中长效的顺序混匀后注射。（3）胰岛素注射部位：上臂或大腿外侧，腹部（避开脐周5cm），按顺序轮换注射。注射点之间隔2厘米，避免一个月内同一部位两次注射。（4）胰岛素计量的调整：再保饮食和运动量相对稳定的情况下，一般23天调整一次，每次增或减2单位，每日只调一个时段。 儿童1型糖尿病终身需用胰岛素治疗。,五、护理,3.饮食指导米饭不能吃饱，水果不能吃多，甜品基本不能碰。三宜食品：五谷杂粮、 豆类及豆制品、 苦瓜洋葱香菇、柚子、南瓜三不宜食品：各种糖、蜜饯、水果罐头，汽水、果汁、冰淇淋、甜饼干等 含高胆固醇的食物及动物脂肪 饮酒,五、护理,3.饮食指导（1）热卡供给：合理的饮食是治疗基础，摄入的热量要适合患儿的年龄、体重、日常的活动、平时的饭量，还要考虑到患儿的生长发育。每天总热卡等于1000千卡+（年龄-1）（70-100）千卡。（2）饮食成分组成：蛋白质占总热卡15%20%左右，以动物蛋白为主；脂肪以植物油为主占30%左右，以不饱和脂肪酸为主；碳水化合物以大米、谷类为主占总热量的55%；最好是粗纤维含量较多的食品，如糙米、面、蔬菜等，因含粗纤维较多的饮食能增加胃肠道蠕动，促进排空，减少消化吸收，（3）三餐分配：一般以少量多餐适宜，餐间可加2次点心，避免低血糖发作。多吃纤维素性食物，使糖的吸收缓慢而均匀。三餐比例为早餐1/5，中餐2/5，晚餐2/5。,五、护理,4、低血糖的处理,患儿低血糖一般发生在空腹或皮下注射胰岛素34h，有时也可在注射1530min出现，表现为突发饥饿感、苍白、心慌、倦怠、软弱、多汗、头晕，可出现昏迷、休克甚至死亡。,立即平卧保持安静，轻者进食糖水或果汁，严重者静脉推注高糖2040ml，密切观察体征及神志变化、观察大小便，监测血糖，平时应准备梳打饼干等食品。,五、护理,5、酮症酸中毒的处理,a、开通2组静脉通道，一组纠正脱水、酸中毒，快速补液，另一组小剂量胰岛素降血糖。,b、保持呼吸道通畅，吸氧,c、禁食，直到酸