健康史评估

健 康 评 估,第三章 健康史评估,九江市卫生学校 代思琦,学 习 目 标,具有尊重和关心病人的意识，保护病人的隐私,掌握健康史评估的方法、技巧及内容,熟悉健康史评估的注意事项,能正确运用健康史采集方法和技巧，按健康史内容收集病人的健康资料,目 录,第一节 健康史评估方法与注意事项,第二节 健康史评估的内容,重 点 和 难 点,健康史评估内容,难点,健康史评估方法、技巧、内容,第一节 健康史评估方法与注意事项,一、方法与技巧二、注意事项,第三章 健康史评估 第一节 健康史评估方法与注意事项,一、方法与技巧,健康史的主要来源是病人本人健康史评估的方法以交谈为主,第三章 健康史评估 第一节 健康史评估方法与注意事项,二、注意事项,1.有效的沟通2.尊重病人3.以病人本人叙述为主4.避免诱导性或暗示性提问5.对病情危重者，应简明扼要询问，待病情稳定后再详细询问6.语言要通俗易懂、避免医学术语7.及时核实,第三章 健康史评估 第一节 健康史评估方法与注意事项,第二节 健康史评估的内容,一、一般资料二、主诉三、现病史四、既往健康史五、用药史六、生长发育史七、婚姻生育史八、家族史,第三章 健康史评估 第二节 健康史评估内容,一、一般资料,包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、家庭住址、联系电话、工作单位、入院日期、入院医疗诊断、入院方式、病史叙述人、评估日期、可靠程度、医疗费用支付方式等 填写年龄时应填写实足年龄，不应以“儿童”、“成人”等代替,第三章 健康史评估 第二节 健康史评估内容,二、主诉,定义：是病人感受到最主要或最明显的症状、体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因,第三章 健康史评估 第二节 健康史评估内容,书写要求：1.简明扼要，一般不超过20个字2.要注明症状和（或）体征发生到就诊的时间。若几个症状发生的时间不同，应按发生的先后顺序记录3.主诉不能用诊断术语,三、现病史,概念：是病史中的主要部分，描述疾病的发生、发展、演变和诊疗的全过程内容: 1.起病情况、相关因素及患病时间 2.主要症状特点 3.病情的发展与演变 4.伴随症状 5.诊治及护理经过 6.病程中的一般情况,第三章 健康史评估 第二节 健康史评估内容,四、既往健康史,包括：1.既往健康状况、曾患疾病及诊治经过 2.外伤史、手术史 3.预防接种史、过敏史,第三章 健康史评估 第二节 健康史评估内容,五、用药史,包括病人过去及现在使用药物的名称、用法、剂量、效果及不良反应等 特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏药物名称、过敏时间、过敏反应等情况,第三章 健康史评估 第二节 健康史评估内容,六、生长发育史,包括个人史和月经史 1.个人史包括： （1）社会经历：包括出生地、居住地、居住或生活地区的主要传染病和地方病、经济生活和业余爱好等（2）职业及工作条件：包括工种、工作环境、有无工业毒物的接触（3）习惯与嗜好：包括卫生、饮食习惯、烟酒嗜好及有无毒品吸食等 2.月经史包括月经初潮年龄、月经周期、行经天数、月经量和颜色，有无痛经与白带，末次月经日期，绝经年龄等,第三章 健康史评估 第二节 健康史评估内容,七、婚姻生育史,婚姻史包括已婚或未婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况等生育史包括妊娠与生育次数，有无早产、手术产或死产，有无人工流产或自然流产及次数，计划生育情况等,第三章 健康史评估 第二节 健康史评估内容,八、家族史,包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况及患病情况，特别要询问是否患有与病人同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。对已死亡的直系亲属，还要询问死亡的原因和年龄,第三章 健康史评估 第二节 健康史评估内容,总 结,一、评估的方法与技巧（一）方法与技巧(扩展阅