关于临床血脂常规测定的建议

关于临床血脂常规测定的建议 修改稿 2002 年 中华医学会检验分会血脂专家委员会 前 言 血脂分析不仅对动脉粥样硬化 血脂分析不仅对动脉粥样硬化 ASAS 冠心病的防治具有重 冠心病的防治具有重 要意义要意义 而且已经应用于其他诸多临床相关专业疾病的研究 如 糖尿病 肾病以及绝经期后妇女内分泌代谢改变糖尿病 肾病以及绝经期后妇女内分泌代谢改变等 中华医学会 检验分会于 1995 年分别就血清总胆固醇 TC 甘油三酯 TG 高密度脂蛋白胆固醇 HDL C 和低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 的测 定提出了推荐方法 卫生部北京老年医学研究所起草的中华人民 共和国卫生行业标准 血清总胆固醇的酶法测定 WS T 120 1999 和 血清载脂蛋白 AI 及载脂蛋白 B 免疫透射比浊测定法 WS T 121 1999 对于临床实验室提高血脂分析水平起到了积 极推动作用 但在实际应用工作中仍有许多问题亟待进一步解决 如对 TG 的两步酶法测定有些不同意见 用沉淀法测定 HDL C 与 LDL C 的单位已越来越少 许多实验室已改用直接匀相测定法 homogenous method 应用免疫透射比浊法测定 apoAI apoB 与 Lp a 中的参数设置与多点定标问题 还应反复 强调分析前变异对血脂测定的影响 等等 中华医学会检验分会 血脂专家委员会就当前临床常规 7 项血脂测定项目 即 TC TG HDL C LDL C 载脂蛋白 AI apoAI 载脂蛋白 B apoB 脂蛋白 a Lp a 的测定方法与临床应用等方面进行 了系统讨论与研究 并参考美国国家胆固醇教育计划 NCEP 的 有关文件 就临床实验室常规血脂测定提出以下建议 以适应当 前我国临床实验室在血脂测定及血脂分析的临床应用等方面工作 的需要 进一步推动血脂测定和研究工作的发展与进步 分析前变异对血脂测定结果的影响 对于血脂测定 应特别要注意分析前变异对实验结果的影响 主要来源于 生物学因素 如个体间 性别 年龄和种族 行为 因素 如饮食 肥胖 吸烟 紧张 饮酒 饮咖啡和锻炼等 临 床因素 如 疾病继发 内分泌或代谢性疾病 肾脏疾病 肝胆 疾病及其他 药物诱导 抗高血压药 免疫抑制剂及雌激素 等 标本收集与处理 如禁食状态 血液浓缩 抗凝剂与防腐 剂 毛细血管与静脉血 标本贮存等 建议采取一些方法减少血脂和脂蛋白测定分析前因素对结果的影 响 如血脂分析前受试者应处于稳定代谢状态 至少 2 周内保持 一般饮食习惯和体重稳定 测定前 24h 内不应进行剧烈体育运动 如血脂检测异常 在作出医学决定以及进一步处理前 应在两月 内进行再次或多次测定 但至少要相隔一周 虽然有人认为 TC 测定可不用禁食 但应注意饱餐后 TC 会有所下降 对于 TG 和其 他脂蛋白检测则需至少禁食 12h 标本 除卧床不起者外 采血时 一般取坐位 抽血前受试者至少应坐位休息 5min 静脉穿刺过 程中止血带使用不应超过 1min 血清或血浆标本均适用于血脂 脂蛋白测定 但现在主张一律用血清 如用 EDTA 作抗凝剂 分 离血浆后应马上放在 2 8 保存 以防组分改变 测定结果需 乘以 1 03 血清标本应及时测定 如 24h 内不能完成测定 可 密封置于 4 保存 1 周 20 可保存数月 70 至少可保存半 年 应避免标本反复冻溶 血脂测定的方法学 一 测定方法 1 血清 TC 测定 化学抽提法 ALBK 法为目前国际上通用的 参考方法 用于常规测定方法的评价与监控及参考血清的定值 国内由卫生部北京老年医学研究所生化室建立的高效液相色谱 HPLC 法也已推荐作为我国 TC 测定的参考方法 建议酶法作为临床实验室测定血清 TC 的常规方法 如胆固醇氧 化酶 过氧化物酶 4 氨基安替比林和酚法 CHOD PAP 法 2 血清 TG 测定 目前尚无公认的 TG 测定的参考方法 甲醇 硅酸 变色酸法被 NCEP 推荐为 TG 测定的参考方法 卫生部北 京老年医学研究所建立的 HPLC 测定总甈油和游离甘油的方法拟 推荐为我国 TG 淋定盄卂考方法 中华医学会检验分会曾推荐脂 蛋白脂肪酶 甘油磷酸氧化酶 迗氧化物酶 4 氨基安替 枟和 酚滕 GPO PAP 的二步酶法俜为血清 TG 常规测定方滕 对 此法能否厛净渹离甘油方霢有人提出质疑 建议酶沕彜为临床实验室测定血清 TG 的常规方法 如甘油磷酸 氥化酶 过氦化物酶 4 氨基安 比林咍酚法 GPO PAP 法 血脂专家委员会的大多数委员同意临床常规实验室可采用一步 GPO PAP 法 有条件的实验室 如三级以上医院 应考虑开展游 离甘油的测定 3 血清 HDL C 测定 超速离心法为 HDL C 测定的参考方法 主要用于校准物靶值的确立和常规方法准确性的鉴定 硫酸葡聚 糖 镁沉淀法 DS 法 结合 ALBK 法被美国胆固醇参考方法实验 室网络 CRMLN 指定的比较方法 Desingnated Comparison Method DCM 法 临床测定 HDL C 的方法目前已发展到第 3 代 第 1 代为化学沉淀法 如 1995 年中华医学会检验分会曾在国内 推荐的磷钨酸镁沉淀法 PTA 法 但此类方法多受高 TG 影响 第 2 代为磁珠 硫酸葡聚糖 镁分离法 国内应用较少 第 3 代为 匀相测定法 homogeneous methods 标本不需预先沉淀处理 可直接用于自动生化分析仪测定 建议匀相测定法作为临床实验室测定血清 HDL C 的常规方法 此类方法主要是用一些表面活性剂 多聚物或抗体等将非 HDL 颗 粒遮蔽或将将非 HDL 颗粒胆固醇预先反应除去 然后再测定 HDL C 可供选择的方法主要有 选择性抑制法 Polyanion Polymer detergent HDL C assay PPD 法 PEG 修饰酶法 PEG modified enzyme HDL C assay PEGME 法 清除法 Clearance method 包括反应促进剂 过氧化物酶清除法 Synthetic polymer detergent HDL C assay SPD 法 和过 氧化氢酶清除法 Catalase HDL C assay CAT 法 免疫分离 法 Immunoseparation method IS 法 包括 PEG 抗体包裹法 International Reagents Corp HDL C assay IRC 法 和抗 体免疫分离法 antibody immunoseparation HDL C assay AB 法 4 血清 LDL C 测定 超速离心法为 LDL C 测定的参考方法 主要用于校准物靶值的确立和常规方法准确性的鉴定 目前临床 常规实验室直接分离测定 LDL C 的方法大致可分为 3 代 第 1 代 为化学沉淀法 如 1995 年中华医学会检验学会曾在国内推荐聚 乙烯硫酸沉淀法 PVS 法 作为 LDL C 测定的常规方法 这类方 法主要缺点是 TG 水平较高 4 52mmol L 时 有时因 LDL 沉淀 不完全而使结果偏低 第 2 代方法有免疫分离法 Immunoseparation Method 和磁珠 肝素分离法两类 国内 应用较少 第 3 代为匀相测定法 标本不需预先沉淀处理 可直 接用于自动生化分析仪测定 建议匀相测定法作为临床实验室测定血清 LDL C 的常规方法 此类方法主要是用一些表面活性剂 多聚物或抗体等将非 LDL 颗 粒遮蔽或将将非 LDL 颗粒胆固醇预先反应除去 然后再测定 LDL C 可供选择的方法主要有 表面活性剂清除法 surfactant LDL C assay SUR 法 过氧化氢酶清除法 Catalase LDL C assay CAT 法 杯芳烃法 Calixarene LDL C assay CAL 法 可溶性反应法 Solubilization LDL C assay SOL 法 和保护性试剂法 Protecting reagent LDL C assay PRO 法 血脂专家委员会的一部分委员建议在尽量 减少 TC TG 和 HDL C 测定变异的影响基础上 仍可用 Friedewald 公式计算法估测 LDL C 但在血清中存在乳糜微粒 CM 血清 TG 脂蛋白时 型高脂血症 HLP 时不宜采用公 式法 4 52mmol L 400mg dl 血清中存在异常 5 血清 apoAI 和 apoB 测定 目前尚无公认的血清 apoAI 和 apoB 测定的参考方法 临床实验室早期多采用火箭电泳测定血 清中 apoAI apoB 的含量 以后相继出现包括放射免疫测定法 RIA 酶联免疫吸附试验 ELISA 以及免疫浊度法 包括 免疫散射比浊法 INA 和免疫透射比浊法 ITA 等等测定方 法 其中以 ITA 法最为常用 建议用免疫浊度法作为临床实验室测定血清 apoAI apoB 的 常规方法 6 血清 Lp a 测定 目前尚无公认的血清 Lp a 测定的参考 方法 临床实验室测定血清 Lp a 常用的方法主要有用多克隆 抗体或单克隆抗体的 ELISA 和免疫浊度法 其中以 ITA 法最为常 用 建议免疫浊度法作为临床实验室测定血清 Lp a 的常规方法 试 剂所用抗体应为多克隆抗体或混合数株识别 apo a 上不同抗原 位点的单克隆抗体 二 测定所需仪器设备 分光光度计 自动 全自动或半自动 生化分析仪均可用 加样器 稀释器或经校正过的微量与常量吸管等 建议用自动 全自动或半自动 生化分析仪进行临床血脂常 规测定 三 参数设置 应按照仪器和所用试剂盒的要求合理设置测定及校准参数 一般不宜随意更改参数 四 质量控制 采用符合要求的质控血清进行室内质控 质控血清应至少包 括有参考范围内水平和病理异常水平的两个值 有条件的实验室 可购买商品化的血脂质控专用的质控血清 需要注意的是 选择 质控血清时 应考虑血脂测定的项目和所用测定方法以及质控血 清的适用范围 更换室内质控物时应提前做好准备 确保前后衔 接 还应重视室间质评工作 试剂的选择原则与血脂测定的技术指标 一 不精密度与不准确度 各实验室进行血脂测定并非要求统一测定方法 而是要求对同一 批标本的血脂测定值取得基本一致 要求测定值在可允许的 不 精密度 用变异系数 CV 表示 及不准确度 用偏差表示 范 围内 对于 TC TG HDL C 和 LDL C 四项 建议不精密度应尽量分 别不大于 3 5 6 和 4 不准确度应尽量分别不大于 3 5 5 和 4 总误差应尽量分别不大于 8 9 15 13 和 12 总误差 偏差 1 96CV 与参考血清的 靶值比较 对于 apoAI apoB 和 Lp a 三项 建议不精密度应尽量分别 不大于 3 3 和 4 不准确度应尽量分别不大于 5 5 和 10 二 灵敏度 酶法测定血清 TC 显色剂用酚时 TC 5 2mmol L 时的吸光度 A500nm 约 0 30 0 35 故 A500nm 0 005 时的 TC 浓度约 0 08mmol L 酶法测定 TG 灵敏度为 2mmol L TG 时 A500nm 0 2 匀相测定法测定 HDL C LDL C 时 最小检测水平至少为 0 01mmol L 免疫浊度法测定血清 apoAI apoB 检测下限至少为 0 5g L Lp a 至少为 5mg L 三 可检测上限 酶法测定血清 TC 血清与酶试剂用量之比为 1 100 时 测定 上限为 13mmol L 过高地提高血清用量的比例 会使测定上限 降低 酶法测定 TG 线性至少可达 11 3mmol L 1000mg dl 匀相测定法测定 HDL C LDL C 时线性至少分别可达 2 59mmol L 和 7 77mmol L 免疫浊度法测定血清 apoAI apoB 线性至少不低于 2 0g L Lp a 至少可达 800mg L 四 特异性 酶法测定血清 TC 时 血清中多种非胆固醇甾醇会不同程度 地与本试剂显色 正常人血清中非胆固醇甾醇约占 TC 的 1 故 在常规测定中这种影响可以不计 酶法测定 TG 时 LPL 除能水解 TG 外 还能水解甘油一酯和 甘油二酯 血清中后两者约占 TG 的 3 亦被计算在 TG 中 实际上测定的是总甘油酯 匀相测定法测定 HDL C LDL C 免疫浊度法测定血清 apoAI apoB 和 Lp a 时回收率为 90 110 基本不受其它脂蛋 白的干扰 五 干扰因素 酶法测定血清 TC 时 血红蛋白高于 2g L 会引起正干扰 胆 红素 0 1g L 时有明显负干扰 血中抗坏血酸与甲基多巴浓度高 于治疗水平时也使结果偏低 酶法测定 TG 干扰因素与胆固醇测定类同 胆红素 100 mol L 或抗坏血酸 170 mol L 时出现负干扰 血红蛋 白的干扰是复杂的 它本身的红色会引起正干扰 溶血后 红细 胞中的磷酸酶可水解磷酸甘油产生负干扰 当 Hb 1g L 时反映 为负干扰 1g L 时反映出正干扰 但 Hb 2g L 时干扰不显著 明显溶血标本不宜作为 TG 测定 TG 5 65mmol L 500mg dl 胆红素 513 mol L 30mg dl Hb 5g L 时 对匀相测定法测定 HDL C LDL C 免疫浊度法测 定血清 apoAI apoB 和 Lp a 测定结果基本无干扰 六 试剂稳定性 干粉试剂未开瓶 2 8 存放至少稳定 1 年 复溶后的胆固 醇和 TG 酶试剂在 2 8 至少稳定 2 天 在此期内出现肉眼可辨 的粉红色建议不要使用 试剂空白吸光度 A500nm 0 05 液体试剂未开封的试剂盒在 2 8 至少稳定 6 个月 开封 后至少可保存 1 个月 七 反应速度 酶法测定血清胆固醇反应到达终点时间 37 不应超过 5min 酶法测定 TG 37 不应超过 8min 免疫浊度法测定血清 apoAI apoB 和 Lp a 可根据自动分析仪反 应进程曲线确定读取终点时间 一般以 8 10 min 为宜 八 校准 应选用试剂配套的校准物 校准物的定值应可溯源到已有的 参考系统 应避免不同试剂体系间校准物的混用所带来的测定结 果的系统偏差 用免疫浊度法进行 apoA1 apoB 和 Lp a 测定校准时应选用 符合国际标准 WHO IFCC 的校准血清 并应备有不同水平多种 浓度 至少 5 个水平 采用多点定标 用数学方程进行曲线拟 合制作剂量 响应曲线 不能用定值质控血清作校准物使用 血脂异常水平的划分及血脂分析的临床意义 因为各国 各地区血脂水平不同 如果以统计学方法制定参 考值范围 则各地有各自的高血脂标准 近 20 年以来国内外主 张以显著增高冠心病危险的水平作为血脂水平异常划分标准 同 时也根据危险水平进行干预及制定治疗目标 建议目前可暂采用 1997 年制定的我国的 高脂血症防治建议 的标准 美国 NCEP 的新标准可作为参考 见表 1 治疗目标见表 2 注 ATP 文件中写作 最 适水平 与 接近最适 高于最适 表 2 我国高脂血症患者的开始治疗标准值和治疗目标值 mmol L mg dL 血脂专家委员会的许多委员建议对我国血脂水平划分标准进 行部分修改 如将 HDL C 减低改为300 mg L 的比例约为对照组的