消化系统疾病最新版本.ppt

第八章消化系统疾病Diseasesofdigestivesystem 第一节慢性胃炎Chronicgastritis 常见病 多发病占胃部疾患的40 左右 特点 发病率随年龄增长而增高分浅表型 萎缩型 肥厚型部分可发生癌变 慢性浅表性胃炎Chronicsuperficialgastritis 病变 肉眼观 胃窦部 充血 水肿 渗出 花斑状 XPS13 镜下观 黏膜上1 3炎症 单个核炎细胞浸润 腺体无改变 国外 深度国内 腺体 分轻 中 重 慢性萎缩性胃炎chronicatrophicgastritis 主要特征 胃黏膜萎缩腺体改变 萎缩 化生 病理改变 黏膜薄 平 细颗粒状 皱襞改变 黏膜下血管可见有 无炎症表现 肉眼观 胃粘膜萎缩 薄皱襞变平 细粘膜苍白或红白相间 腺体改变 萎缩 数量 大小 主要为壁细胞 化生 肠上皮化生 假幽门腺化生 炎细胞浸润 单个核炎细胞 淋巴滤泡形成 镜下观 正常胃黏膜结构 慢性萎缩性胃炎atrophicgastritis 纹状缘杯状细胞Paneth细胞 胃肠上皮化生 分类与病因 与自身内免疫有关胃体多见PCA IFA阳性 PCA parietalcellantibodyIFA intrinsicfactorantibody A型胃炎 胃酸 内因子 VB12吸收障碍RBC细胞膜合成障碍 恶性贫血 感染 幽门螺杆菌 H pylori B型胃炎 Helicobacterpylori 尿素酶 磷酸酯酶 蛋白酶 白三烯 趋化因子 泌酸功能下降较轻肠上皮化生较常见癌变率高 国外10 胃癌标本50 合并慢性萎缩性胃炎 自身抗体 胆汁返流吸烟等 不良刺激 non steroidalanti inflammatorydrugs 过于刺激的食物对胃黏膜有损伤的药物 NSAIDs C型胃炎 幽门螺杆菌感染相关的胃炎Helicobacter associatedgastritis自身免疫性慢性胃炎autoimmunechronicgastritis反应性 返流性 胃炎aeactive reflux gastritis 其它分类法 临床病理联系 消化不良上腹部不适 第二节消化性溃疡pepticulcer 主要见于胃和十二指肠 又名胃 十二指肠溃疡gastroduodenalulcer 常见病 多发病 10 人口 80 以上为40岁以下青壮年 反复发作呈慢性经过有规律的上腹部疼痛十二指肠溃疡 70 胃溃疡 25 复合性溃疡 5 特点 病理改变 胃窦部胃小弯 十二指肠球部后壁单一 直径 2 1 厘米圆或椭圆形 深 边缘整齐 肉眼观 胃溃疡gastriculcer 十二指肠溃疡duodenalulcer 渗出 坏死新鲜肉芽组织瘢痕组织 小动脉炎 神经末梢球状增生 镜下观 消化性溃疡pepticulcer 愈合 肉芽组织填补缺损上皮增生覆盖 结局和并发症 出血 少量出血10 25 为大出血有时1000ml以上 并发症 穿孔 约为住院病人的18 左右急性穿孔 急性腹膜炎慢性穿孔 穿至周围器官 肝 胰 胃溃疡病急性穿孔 胃溃疡病慢性穿孔 幽门狭窄 多见于十二指肠溃疡炎症水肿 瘢痕收缩幽门变形 狭窄 癌变 胃溃疡1 左右 中老年人 十二指肠溃疡一般不癌变 慢性胃溃疡 45y 症状顽固 经一个月 严格内科治疗无效 潜血试验持续阳性 病因与发病机理 病因 胃液对自身消化管壁的消化 Noacid Noulcer 发病机理 十二指肠溃疡 胃酸分泌过多迷走神经兴奋性 皮质激素分泌 胃溃疡 胃黏膜屏障受损 胃黏膜屏障 黏液 碳酸氢盐屏障黏膜上皮屏障 紧密连接 高更新率 幽门螺杆菌感染 H pylori NSAIDs应激反应 stress 吸烟等 造成黏膜屏障受损的原因 包括食管癌 胃癌 大肠癌 第三节消化管道恶性肿瘤 胃癌食管癌大肠癌 胃癌 食管癌 肝癌 60 45 恶性肿瘤中死亡率排位 食管 中段50 下段30 上段20 胃 胃小弯近幽门部 75 大肠 直肠50 乙状结肠20 回盲部16 小肠 极少见 好发部位 消化管道的解剖狭窄部 肉眼观 蕈伞型 食管癌 胃癌息肉型 食管癌 胃癌隆起型 大肠癌 向管腔内生长 溃疡型 食管 胃 大肠 出血坏死 弥漫浸润型 胃癌 大肠癌缩窄型 食管癌 大肠癌髓质型 食管癌 沿管壁浸润生长 胶样型 胃癌 大肠癌 产生大量粘液 缩窄型 蕈伞型 溃疡型 隆起型 弥漫浸润型 胶样癌 溃疡型 溃疡型胃癌胃溃疡 外形火山口状圆 椭圆大小 2cm一般 2cm深浅较浅较深边缘隆起不隆起底部凹凸不平平坦 清洁黏膜皱襞中断向溃疡集中 溃疡型胃癌 胃溃疡 腺癌 占90 以上管状腺癌乳头状腺癌粘液腺癌 印戒细胞癌 鳞癌 占5 左右 食管癌 镜下观 胃管状腺癌 印戒细胞癌 扩散蔓延 淋巴道为主 可为跳跃式 血道 肝脏 肺种植性转移 如krukenberg瘤 局部扩散 胃癌种植于卵巢形成krukenberg瘤 早期肿瘤 肿瘤仅限于粘膜层或粘膜下层未浸润至肌层 无淋巴结转移 早期胃癌例外 早期胃癌 肿瘤仅限于粘膜层或粘膜下层 不论肿瘤面积大小 是否有胃周围淋巴结转移 患者 男 32岁 教师 周期性节律性上腹部疼痛5年 突然剧烈疼痛伴呕吐1h入院 5年前开始每年天气转冷季节发生上腹部隐痛 天气转暖后缓解 疼痛多发生在上午11时左右 下午4 5时 进食后缓解 常有夜间疼痛 有时有反酸 胃烧灼热感 入院当日中餐后突然上腹部剧烈疼痛 伴恶心呕吐 吐出胃内容物 急诊入院 半年前曾做纤维胃镜检查 十二指肠球部溃疡 椭圆形 中心覆盖白苔 周围潮红 有炎症性水肿 入院检查 体温37 20C 脉率100次 分 呼吸22次 分 血压124 80mmHg 急性病容 板样腹 上腹部压痛明显 有反跳痛 叩诊肝浊音界消失 实验室检查 血常规 白细胞计数14 0X109 L 白细胞分类计数 嗜中性粒细胞0 85 腹部X线透视膈下有游离气体 经外科急诊手术治愈出院 思考题 请做出诊断并说明诊断依据 叙述该病的病理变化 临床表现及合并症 第三节病毒性肝炎viralhepatitis 正常肝组织 由肝炎病毒引起的炎症以肝细胞变性坏死为主要特征与肝硬化 肝癌关系密切 主要特征 病因与发病机理 病原体 肝炎病毒 甲 乙 丙 丁 戊 庚我国主要为 甲 乙 发病机理 HLA细胞免疫应答 甲肝病毒机体抗病毒免疫反应 乙肝病毒 病毒抗原成分遗留在肝细胞膜上致敏T细胞的杀伤作用诱发二型变态反应 抗原 抗体 补体 自身免疫反应诱发ADCC反应 乙肝病毒复制 免疫状态病毒感染临床表现 正常少急性普通肝炎正常多急性重型肝炎不足有慢性肝炎缺陷有病毒携带 胞浆疏松化气球样变性 ballooningdegeneration 脂肪变性 fattydegeneration 基本病理变化 溶解性坏死 lyticnecrosis 点状坏死 spottynecrosis 碎片状坏死 piecemealnecrosis 桥接坏死 bridgingnecrosis 亚大块坏死 submassivenecrosis 大块坏死 massivenecrosis 气球样变性Ballooningdeg 溶解性坏死Lyticnecrosis 碎片状坏死piecemealnec 桥接坏死bridgingnec 肝细胞凋亡 hepatocyteapoptosis 嗜酸性变性 acidophilicdeg 嗜酸性坏死 acidophilicnec 嗜酸性小体 acidophilicbody 肝细胞凋亡hepatocyteapoptosis 炎症 inflammation 坏死淋巴细胞浸润 凋亡不引起炎症反应 再生 regeneration 肝细胞 胆管细胞再生 纤维化 fibrosis 影响肝脏血流和肝细胞灌注 临床病理分型 携带者状态 carrierstate 无症状感染 asymptomaticinfection 无明显症状或仅为亚临床表现的慢性肝炎 仅表现为轻度的转氨酶升高 弥漫性气球样变性点状坏死 spottynecrosis 凋亡 急性肝炎 acutehepatitis 特点 网状纤维支架无塌陷 Kupffer细胞增生 肥大 胆汁淤积 炎细胞浸润 气球样变性ballooningdeg 肝细胞点状坏死spottynecrosis 急性肝炎网状纤维染色 肝肿大 肝区不适 压痛 转氨酶升高 黄疸有或无 临床病理联系 预后 90 以上预后良好 完全愈复 10 左右发展成为慢性肝炎1 左右发展成为爆发性肝炎 暴发性肝炎 fulminanthepatitis 发病率1 左右常见由乙肝病毒引起肝细胞坏死面积大肝功能受损严重 死亡率极高 发病率2 4 起病急 进展迅速 急性肝坏死 acuteFH 大面积肝细胞坏死 大块坏死 肝细胞再生不明显肝窦扩张充血 出血网状纤维支架未塌陷急性肝萎缩 特点 急性肝坏死肝细胞大面积坏死 急性肝萎缩 临床病理联系 肝细胞性黄疸出血倾向肝性脑病肝肾综合征 预后 死亡率高 50 90 渡过急性期 亚急性肝坏死 亚急性肝坏死 subacuteFH 较大面积坏死有肝细胞再生网状纤维塌陷 胶原增生间质胆管增生 淤胆亚急性肝萎缩 特点 亚急性肝坏死网状纤维染色 预后 亚急性 治疗及时有停止进展的可能较轻者可能恢复大部分发展为肝硬变 慢性肝炎 chronichepatitis 病程6个月至1年以上多为急性转为慢性也可为慢性起病 汇管区炎细胞浸润界板的破坏较轻小叶结构无破坏 轻度慢性肝炎 mildCH 特点 中度慢性肝炎 moderateCH 汇管区大量炎细胞浸润肝细胞坏死面积较大碎片状坏死 piecemealnec 桥接坏死 bridgingnec 特点 界板破坏较严重肝小叶结构大部分仍保留 碎片状坏死piecemealnec 桥接坏死bridgingnec 重度慢性肝炎 severeCH 肝细胞坏死广泛肝细胞不规则再生较多的纤维组织增生肝小叶被分割 特点 再生结节形成 正常肝小叶 肝细胞坏死 纤维组织分割 抗肝炎病毒免疫功能不足或缺陷乙肝病毒不能被感染的肝细胞清除内浆网中大量HBsAg聚集形成毛玻璃样肝细胞 慢性肝炎 病毒携带者 毛玻璃样肝细胞 HBsAg免疫组化 预后 轻度者大部分可痊愈或维持稳定状态中度以上者约20 发展为肝硬化 第四节肝硬化livercirrhosis 肝细胞结节状增生弥漫性肝纤维化肝内血管改建肝脏变形 质地变硬 弥漫 反复 持久的肝细胞损伤 各种可能造成肝细胞损伤的原因肝炎 慢性酒精中毒 胆汁淤积毒物 药物 寄生虫感染等 病因 发生机理 肝细胞损伤后结节状再生纤维组织增生网状纤维支架塌陷肌纤维母细胞激活合成胶原Ito细胞表型转变合成胶原 网状纤维支架完好 网状纤维支架塌陷 Pseudolobule 肝细胞再生失去网状支架 形成不规则结节状 广泛增生的胶原纤维分割 包绕 破坏正常肝小叶结构 病理改变 肉眼观 肝脏体积改变质地变硬表面 切面呈结节状 肝硬化肉眼观 镜下观 假小叶形成肝细胞板排列紊乱中央静脉偏位或缺如汇管区集中现象假胆管增生 再生结节形成 正常肝小叶 肝细胞坏死 纤维组织分割 再生结节形成 正常肝小叶 肝细胞坏死 纤维组织分割 肝硬化镜下观 分类 细结节性肝硬化 再生结节 3mm micronodularcirrhosis 粗结节性肝硬化 再生结节 3mm macronodularcirrhosis 混合结节性肝硬化 mixed nodularcirrhosis 不全分隔性肝硬化 incompleteseptalcirrhosis 细结节性肝硬化 粗结节性肝硬化 不全分隔性肝硬化 并发症及临床病理联系 门静脉高压症 portalhypertension 脾肿大splenomegaly胃肠道淤血congestion腹水ascites侧支循环建立bypasscirculation 症候群 肝内血管改建 肝内血管网减少或阻塞血管交通支开放 门V 肝A 原因 肝硬化时肝内血管的改变 破坏扭曲压迫 肝硬化时血管交通支开放 Normal Cirrhosis 表现 胃肠道淤血脾脏肿大 功能亢进腹水 压力 渗透压 淋巴液 激素 侧支循环开放 男性 58Y 肝炎病史21年HBsAg 肝硬化腹水 内脏静脉血流经肝外的门V 腔V吻合支回流到上 下腔V 门V 胃冠状V 食管下段 胃底V丛 奇V 上腔V 肠系膜下V 直肠V丛 髂V 下腔V 脐旁V 脐周V丛 腹壁浅V 上下腔V 门静脉高压时的侧枝循环 门静脉高压时的侧枝循环 痔疮出血 后果 食管胃底静脉出血 海蛇头caputMedusae 曲张的食管静脉esophagealvarices 脐周静脉曲张 海蛇头 caputmedusae 肝功能不全 hepaticfailure 肝组织破坏过多上述门静脉侧枝循环开放血窦内皮毛细血管化 原因 出血hemorrhage黄疸jaundice激素等灭活不全 表现 蜘蛛痣 男性乳腺发育 肝掌 肝肾综合征 肾功能衰竭 代谢产物中毒 NH3 损害神经功能 加重脑水肿 肝性脑病 中枢神经系统和神经肌肉系统 氨基丁酸 食管胃底静脉破裂出血肝昏迷 肝性脑病coma 主要死因 第五节肝癌Primarycarcinomaofliver 死亡率 十大恶性肿瘤第2位40 45岁多见男性多发 4 8 1 有明显的地区分布性 东南沿海 起源肝细胞 肝细胞癌肝内胆管上皮 胆管上皮癌 小肝癌 smalltype 巨块型 massivetype 多结节型 multiplenoduletype 弥漫型 diffuseinfi