SCAP课件

SCAP抗感染治疗之策略,中山大学附属第三医院急诊科 张永标,2,目 录,SCAP的定义与诊断 SCAP的病原学调查 SCAP的抗菌治疗策略 病原体的检测与推测 初始经验性治疗的时机与方案 初始治疗的疗效评估与处理,3,SCAP定义,重症社区获得性肺炎（severe community acquired pneumonia，SCAP）无统一定义，通常指具有严重脓毒症特征而需入住ICU的社区获得性肺炎。易混淆的情况 重症肺炎多重耐药（MDR）菌肺炎 重症肺炎 危重症患者肺炎重症肺炎是发生ALI/ARDS的危险因素，其ARDS的发生率约12,Khawaja et al. BMC Infectious Diseases. 2013; 13(94):1-6.,4,SCAP特点,男性居多男性患者占55%以上老年居多年龄65岁的患者在65%以上有基础疾病居多SCAP患者常合并其他慢性肺、心、肝、肾、脑血管、糖尿病等疾病死亡率高ICU中SCAP患者死亡率30%,5,CAP诊断标准,住院48 h以内及住院前出现以上项中任何一项加第项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床CAP诊断。,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰， 伴或不伴胸痛； 发热； 肺实变体征和（或）闻及湿性啰音； WBC10109/L 或4109/L，伴或不伴细胞核左移； 胸部X线（或CT）检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液。,6,SCAP诊断标准 中华医学会呼吸病学分会2006,意识障碍RR 30次/minPaO2 60mmHg，PaO2/FiO2 300，需机械通气治疗SBP 90mmHg并发脓毒性休克少尿：尿量20ml/h或80ml/4h，或出现ARF需要透析治疗胸片示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%,SCAP,CAP + 上述任何1条或以上,7,SCAP诊断标准 IDSA/ATS 2007,呼吸衰竭需要插管机械通气脓毒性休克需要血管活性药物,意识障碍/定向障碍RR 30次/minPaO2/FiO2 250低血压需要积极的液体复苏低体温（中心温度 36）BUN 7mmol/L WBC 4109/LPLT 100109/L 多叶、段性肺炎,主要标准,次要标准,SCAP,任何1条,任何3条,8,CAP病情评估 PSI评分,优点：病情评估准确，有研究认为稍好于CURB-65 评分缺点：计算烦琐，不便操作,9,CAP病情评估 CURB-65评分,优点：病情评估准确，简单易行；多数研究认为与PSI 在预测精确性上无统计学差异缺点：未考虑其它实验室及影像学检查结果指标，对预测死亡和入住IUC的敏感度较低,10,易被漏诊的 SCAP,老年人SCAP可无咳嗽、咳痰甚至无发热等典型的肺炎表现，仅表现为意识障碍如谵妄、淡漠或昏迷，易被误诊为脑卒中或CNS感染。累及膈胸膜的SCAP可引起上腹痛，并出现淀粉酶升高、肝功损害、黄疸、麻痹性肠梗阻等，易被误诊为急性胆囊炎、急性胰腺炎、消化性溃疡等，对于多系统损害病人应警惕SCAP。,11,易被误诊为SCAP的疾病,肺栓塞肺栓塞可因发热、胸痛、呼吸困难、低氧血症、多发性肺部阴影、WBC等被误诊为SCAP。下肢DVT、卧床、手术病史和心脏超声、CT肺动脉造影、肺通气-灌注扫描等有助于鉴别。风湿性疾病引起的肺病变皮肌炎、SLE、类风湿关节炎、血管炎等，有时全身表现不明显，影像表现同肺炎被误诊为SCAP 。相关抗体检测或组织活检有助于鉴别。,12,易被误诊为SCAP的疾病,肿瘤肺肿瘤、淋巴瘤、白血病肺浸润等都可表现为发热、肺浸润影而被误诊为SCAP。病理、骨髓细胞学检查等有助于鉴别。过敏性肺炎急性病人在吸入大量抗原412h后出现胸闷、咳嗽、呼吸困难、发绀，并可有发热、寒战、乏力、头痛等全身症状，双肺可闻及湿罗音或/和哮鸣音，双肺小结节影或斑片状浸润影易误诊为SCAP。吸入激发试验、抗原接触史等有助于鉴别。,13,目 录,SCAP的定义与诊断 SCAP的病原学调查 SCAP的抗菌治疗策略 病原体的检测与推测 初始经验性治疗的时机与方案 初始治疗的疗效评估与处理,14,中国SCAP病原体调查结果,病原体检出率(%),一项纳入北京地区9所综合性三甲医院217例SCAP患者的调查研究， 183例（84.3）留送了细菌培养标本，共获得66株细菌,流感嗜血杆菌和肺炎链球菌为最常见致病菌，检出率分别为24.2%和22.7%本研究未对非典型病原体进行调查,陈旭岩，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,15,国外不同严重程度CAP病原体调查结果,病原体检出率(%),Cillniz C, et al. Thorax. 2011 Apr;66(4):340-6.,一项对纳入的3,524例CAP患者(15%门诊患者,85%住院患者)进行流调研究，其中1,463名CAP患者病原学呈阳性反应,研究显示：肺炎链球菌、非典型病原体和流感嗜血杆菌在不同严重程度CAP患者中均为主要致病菌混合感染的地位不容忽视,16,日本SCAP病原体调查结果,肺炎链球菌、非典型病原体、流感嗜血杆菌、克雷伯菌属在两组人群中均为主要致病菌铜绿假单胞菌在两组人群中比例均不高，仅为2.8%和2.1%混合感染不能忽视,一项来自日本的回顾性分析研究，对1994-2012年纳入的2347名CAP患者进行流调研究，其中在年龄60岁的患者中，重症CAP占12.9%；在年龄60岁的患者中，重症CAP占76.6%,病原体检出率(%),Ishida T, et al. J Infect Chemother. 2014;20(8):471-476.,17,SCAP致病原构成与非SCAP一致,国内外关于SCAP病原体的流调结果显示，SCAP病原学构成与非SCAP一致，仍是常见社区来源的致病微生物，如肺炎链球菌、非典型病原体、流感嗜血杆菌等。,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,18,目 录,SCAP的定义与诊断 SCAP的病原学调查 SCAP的抗菌治疗策略 病原体的检测与推测 初始经验性治疗的时机与方案 初始治疗的疗效评估与处理,19,抗菌治疗前标本的留取,重视病原学检测，为初始经验性治疗失败调整抗菌药物提供参考；所有标本尽可能在应用抗菌药物前获得； 所有SCAP患者均应进行血培养，痰涂片染色、血清学检查、痰/胸水/支气管吸出物培养等视具体情况而定； 痰培养阳性时需排除污染菌和定植菌。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。,20,细菌定植or感染的鉴别,痰定量培养经支纤镜或人工气道吸引标本105cfu/ ml（半定量+）BALF标本104cfu/ml（半定量+）防污染毛刷或防污染BALF标本103cfu/ml（半定量+）气道吸痰( EA) 革兰染色 获得致病菌诊断的敏感性91%，特异性64%，如果EA革兰染色（-），则定植菌的可能性大,致病菌可能性较大,21,细菌定植or感染的鉴别,保护性毛刷( PSB) 涂片革兰染色 敏感性为70%，特异性为96%，如果PSB革兰染色（+），则致病菌的可能性较大。免疫病理现象 标本直接涂片镜检，有白细胞吞噬细菌或与之并存 现象可以判断细菌为致病菌。,22,细菌定植or感染的鉴别,快速诊断技术CRP和/或PCT: 细菌培养阳性，CRP和/或PCT同时升高，临床可考虑该菌为致病菌；如CRP和(或)PCT正常，则该菌可能为定植或污染所致。可溶性髓样细胞触发受体1( sTREM-1) : 体内急性感染性炎症反应标记物，鉴别定植与感染的价值仍存在争论。,23,影像改变对病原菌的提示意义,24,嗜肺军团菌感染危险因素,近期旅游史肝或肾功能衰竭（尤其是终末期肾脏疾病）糖尿病恶性肿瘤（尤其是血液系统肿瘤）高龄吸烟免疫功能下降（尤其是AIDS）,25,西班牙13家三甲医院2004.10-2006.16000,000病人,社区获得性产ESBLs菌感染危险因素,Clin Infect Dis. 2010;50(1):40-8.,年龄65岁 女性 肝硬化 阻塞性尿路疾病 使用导尿管 近期使用抗生素 入住护理机构,26,社区获得性厌氧菌感染危险因素,酗酒、昏迷或脑卒中后误吸居住在养老院,27,社区获得性铜绿假单胞菌感染危险因素,结构性肺病 如支扩、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎等长期气管切开肺炎发病前使用抗生素或激素营养不良粒细胞缺乏,28,社区获得性MRSA感染危险因素,CA-MRSA高寄殖人群2岁婴幼儿身体密切接触体育运动项目运动员静脉药瘾者男同性恋者服兵役者居住在教养院/民居/避难所中人群家畜或宠物饲养者养猪农户,CA-MRSA寄殖史或接触史已知有CA-MRSA寄殖近期去过CA-MRSA流行区（如北美）近期与CA-MRSA感染或寄殖者有接触所在社区流行MRSA患者或家属反复发生的疖或皮肤脓肿病史（6个月内发生2次）,29,MDR菌感染的情况,2,3,4,90d内曾因急性病住院时间2d者,长期居住在护理院或护理保健机构者,在医院或血液透析门诊透析治疗者,30d内曾接受过静脉输液治疗、化疗或伤口处理者,Faverio P, et al. Eur J Intern Med .2014; 312-9,卫生保健相关性肺炎（HCAP）,30,院内感染的MDR菌 ESKAPE,Enterococcus faecium 屎肠球菌Staphylococcus aureus 金黄色葡萄球菌Klebsiella pneumoniae 肺炎克雷伯菌Acinetobacter baumannii 鲍曼不动杆菌Pseudomonas aeruginosa 铜绿假单胞菌Enterobacterspecies 肠杆菌属,31,目 录,SCAP的定义与诊断 SCAP的病原学调查 SCAP的抗菌治疗策略 病原体的检测与推测 初始经验性治疗的时机与方案 初始治疗的疗效评估与处理,32,Dellinger RP et al.Crit Care Med.2013 ;41(2):580-637.,获得适当的病原体检测标本后，尽快应用首剂抗菌药物 抗菌药物治疗每延迟1 h ，生存率下降7.6%(3.6-9.9%),首剂抗菌药物治疗时间,33,Dellinger RP et al.Crit Care Med.2013 ;41(2):580-637.,1. Administration of effective intravenous antimicrobials within the first hour of recognition of septic shock (grade 1B) and severe sepsis without septic shock (grade 1C) as the goal of therapy.1.在诊断脓毒性休克（1B级）或严重脓毒症（1C级）1小时内，及时静脉应用有效抗生素是重要的治疗目标,国际严重脓毒症和脓毒性休克指南2012,34,国家抗微生物治疗指南,所有CAP患者应该在诊断后48小时内接受抗菌药物治疗。 一旦诊断为SCAP，应当在1小时内选用广谱而强有力的抗菌药物进行治疗,35,初始经验性治疗方案 覆盖非典型病原体,36,具体药物与方案选择,抗菌药物,青霉素类/酶抑制剂：阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦 头孢菌素类：头孢噻肟、头孢曲松 碳青霉烯类：厄他培南 大环内酯类：阿奇霉素 呼吸喹诺酮类：莫西沙星、左旋氧氟沙星,方案选择（内酰胺类+呼吸氟喹诺酮类、内酰胺类+大环内酯类）,疑有产ESBLs肠杆菌科细菌感染者：选择包含具有抗ESBLs细菌活性 内酰胺类药物（厄他培南、青霉素类/酶抑制剂）的方案 疑有混合厌氧菌感染者：选择包含具有抗厌氧菌活性药物（厄他培南、 青霉素类/酶抑制剂、莫西沙星）的方案,内酰胺类,37,肺炎链球菌耐药状况 亚洲ANSORP耐药监测结果,耐药率(%),Kim SH,et al. Antimicrob Agents Chemother.2012;56(3):1418-26.,(年),亚洲国家肺炎链球菌对大环内酯类耐药率呈增高趋势,38,肺炎链球菌耐药状况 中国Mohnarin2011-2012年监测结果,敏感率(%),对2011年7月至2012年6月来自 家医院的 株临床分离革兰阳性菌进行了MIC测定，监测我国主要城市三级甲等医院住院患者的细菌耐药状况,李耘，吕媛等.中国临床药理学杂志.2014;30(3):251-259.,肺炎链球菌对大环内酯类几近不敏感，对莫西沙星敏感率高达98.1%,39,中国2003-2008年：83%,日本2002-2006年：13.2%,美国2007-2010年：8.2%,德国2003-2008年：3.0%,法国2005-2007年：9.8%,荷兰1997-2008年：无耐药,意大利2010年：25.6%,以色列2011年：87.1%,肺炎支原体耐药状况 全球大环内酯类耐药性流调结果,Principi N,et al.J Antimicrob Chemother.2013;68(3):506-511.,40,肺炎支原体耐药状况 20082012年北京地区大环内酯类耐药率,肺炎支原体对大环内酯类耐药率逐年增高，近几年均在95%以上,41,肺炎支原体耐药状况 国内大环内酯类耐药性检测结果,肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为71.7%和60.4%，未发现喹诺酮及四环素类药物耐药株,根据CLSI2011版肺炎支原体药敏实验操作指南推荐，判定各类抗生素敏感与耐药的MIC值分别为：红霉素0.5g/ml为敏感，1g/ml耐药；阿奇霉素0.5g/ml为敏感，1g/ml耐药；四环素2g/ml为敏感；莫西沙星0.5g/ml为敏感；左氧氟沙星1g/ml为敏感。,耐药率(%),尹玉东,曹彬,王辉,等.中华结核和呼吸杂志.2013;36(12):954-958.,N=53株,42,肺链、肺支耐药表型特点,国内肺炎链球菌和肺炎支原体均对大环内酯类呈高耐药性而对呼吸喹诺酮类呈高敏感性特点内酰胺类+呼吸氟喹诺酮类方案 vs 内酰胺类+大环内酯类方案，孰优？,43,初始经验性治疗方案 覆盖铜绿假单胞菌,44,具体药物与方案选择,抗菌药物抗假单胞菌活性-内酰胺类：头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南喹诺酮类：环丙沙星、左旋氧氟沙星氨基糖苷类：阿米卡星、妥布霉素方案选择联合上述任意两类甚至三类抗菌药物上述三类抗菌药物中只有喹诺酮类同时具有抗非典型病原体活性，因此未联用喹诺酮类时需加阿奇霉素,45,初始经验性治疗方案 覆盖CA-MRSA,万古霉素和利奈唑胺在国内外目前仍被认为是治疗MRSA肺炎的一线药物，至于首选万古霉素还是利奈唑胺则无一致结论。从临床和微生物学角度利奈唑胺似乎优于万古霉素，但最近有荟萃分析结果显示利奈唑胺、万古霉素和替考拉宁治疗MRSA肺炎，包括临床治愈率、细菌清除率、总病死率等